认知训练结合吞咽实时电刺激对脑卒中后吞咽障碍的疗效

杨丹，魏海棠，彭涛，陈燕，熊贤诗，夏道进

认知训练结合吞咽实时电刺激对脑卒中后吞咽障碍的疗效

杨丹，魏海棠，彭涛，陈燕，熊贤诗，夏道进

目的 观察认知训练结合吞咽实时电刺激治疗对脑卒中后并发认知障碍和吞咽功能障碍患者吞咽功能恢复的影响。方法 将40例脑卒中后并发吞咽障碍及认知障碍的患者按随机数字表法分为观察组(n=20)和对照组(n=20)。观察组给予吞咽训练(常规吞咽基础训练和吞咽摄食训练实时电刺激)和认知训练，对照组给予吞咽训练(常规吞咽基础训练)和神经肌肉电刺激。于治疗前和治疗1个月后采用简易精神状态检查(MMSE)和电视透视吞咽功能检查(VFSS)进行认知功能和吞咽功能的评定。结果 治疗后，观察组和对照组的MMSE和VFSS咽通过时间均改善(P＜0.05)，且观察组优于对照组(P＜0.05)。结论 认知训练结合吞咽实时电刺激治疗可促进脑卒中后并发认知障碍和吞咽功能障碍患者吞咽功能的恢复。

脑卒中；吞咽障碍；认知训练；神经肌肉电刺激；实时电刺激

[本文著录格式] 杨丹，魏海棠，彭涛，等.认知训练结合吞咽实时电刺激对脑卒中后吞咽障碍的疗效[J].中国康复理论与实践,2015,21(8):939-942.

CITEDAS:Yang D,WeiHT,Peng T,etal.Effectof cognitive training combined with swallow ing training real-timeelectrical stimulation on patientswith dysphagiaafter stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(8):939-942.

吞咽障碍是脑卒中常见的并发症之一。据统计，脑卒中急性期吞咽障碍的发生率为51%～73%[1]。患者可因吞咽障碍出现误吸、误咽和窒息，发生吸入性气管炎、肺炎，严重者可危及生命。另外，不同程度进食困难可引起营养失调，影响患者的康复。吞咽过程中需要完整的认知及行为功能的参与，对于并发认知功能缺损的吞咽障碍患者，吞咽功能训练后，其吞咽功能恢复缓慢。

近年来，电刺激在吞咽障碍的康复方面也得到广泛应用，而且疗效优于传统康复治疗手段[2-3]。国外实时电刺激是指在进食中同步进行电刺激。国外有学者报道，咽期吞咽障碍的患者甲状舌骨肌表面应用同步电刺激，可以提高喉上抬的幅度，对吞咽困难的患者有一定的治疗效果[4]。本研究对脑卒中后并发认知障碍和吞咽障碍的患者进行认知训练结合吞咽摄食训练实时电刺激治疗，观察其对吞咽功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年10月～2014年10月在武汉市汉口医院康复科住院治疗的脑卒中后并发吞咽障碍及认知障碍患者40例，按随机数字表法分为观察组(n=20)和对照组(n=20)。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：①符合全国第4届脑血管会议制定的脑卒中诊断标准[5]，并经头颅CT或MRI诊断证实；②病情稳定；③经临床评估和吞咽造影检查确定有吞咽障碍；④小学以上文化程度，年龄45～80岁；⑤病程＜6个月，简易精神状态检查(M ini-Mental State Exam ination,MMSE)评分＜20分；⑥所有患者均签署治疗知情同意书。

排除标准：①意识不清，不能理解和配合指令；②严重肺部感染；③并发严重心、肺、肝、肾等脏器疾病；④存在视觉或听觉障碍。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组

给予吞咽训练(常规吞咽基础训练和吞咽摄食训练实时电刺激)和认知训练。

1.2.1.1 基础训练

①口颜面功能训练，进行舌、软腭、舌骨等吞咽器官的运动训练，改善舌的运动幅度及力量，提高舌骨肌群肌力，增加舌骨上抬前移的运动幅度，改善软腭运动幅度，增加吞咽时咽腔内压力，每次15m in，每天1次；②感觉刺激，应用冰刺激、气脉冲刺激技术刺激舌根、咽后壁、软腭等部位，改善咽部感觉及咽反射，每次10m in，每天1次。

1.2.1.2 摄食训练

①体位训练：依据患者病情而异，选择既有代偿作用又安全的体位，对于不能取坐位的患者，一般取躯干30°的仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起，喂食者位于患者健侧。②食物性状：根据患者吞咽障碍的程度及康复阶段来调整，同时兼顾营养的需要；食物性状为柔软且密度均一，有适当的黏性，不易松散，通过咽及食管时容易变形，不易在黏膜上残留；③经口进食量：自3～5m l开始，逐步增加至15～20m l[6]。摄食训练每次30m in，每天2次，连续训练30 d。

1.2.1.3 实时电刺激

观察组采用Vocastim-Master吞咽言语治疗仪(德国)对患者进行治疗。将治疗仪正极放在第7颈椎处，负极放在颌下和环状软骨之间，用系带固定电极片，松紧适度；选择 “诊断”，将电流强度调至最大，利用脚闸缓慢增加强度(先用方波进行刺激)，每点击一下增加0.1mA，待颈部肌群出现收缩，利用脚闸确认后得到数值A；电流自动转化成三角波；继续利用脚闸缓慢增加强度，颈部肌群出现收缩后，利用脚闸确认后得到数值B；通过公式а=B/A，推断患者吞咽肌群损伤程度。治疗时选择 “T/R低频刺激”，刺激时间(T)500ms。若患者尚无法经口进食，每次自动触发电刺激后间歇时间(R)3 s；电流强度因人而异，以患者适应并能见到吞咽动作为度；治疗中，间断用棉签沾少许水湿润口腔。若患者可经口进食，则不设定间歇时间，由患者充分咀嚼后，自己按手键触发刺激。每次治疗20m in，每天1次[7]。

1.2.1.4 认知训练

①强化患者的时间和地点定向力；②针对注意力差的患者采用兴趣法、示范法等进行训练；③针对单侧空间忽略的患者采用删除作业、画图、佩戴眼罩等训练方法；④针对失用症患者给予本体觉、触觉等刺激；⑤针对结构性失用给予积木、拼图等训练；⑥日常生活活动记忆，辅助建立规律性的日常活动；⑦综合分析能力训练，包括数字训练、物品分类训练、预算训练。认知训练每次30m in，每天2次，连续训练30 d[8]。

1.2.2 对照组

给予吞咽训练(包括常规吞咽基础训练)和神经肌肉电刺激疗法。其中基础训练及摄食训练同观察组。

神经肌肉电刺激治疗：对照组采用VitalStim电刺激治疗仪(美国)，双向方波，波宽700µs，波幅0～15 mA。患者取中立位，刺激部位取舌骨上肌群，要求患者连续反馈，根据患者的感觉可调节不同的频率，刺激同时嘱患者进行吞咽动作。电刺激治疗每次30 min，每天1次，连续治疗30 d。

1.3 评定方法

两组患者均于治疗前和治疗1个月后进行认知功能和吞咽功能评定。

1.3.1 认知功能评定

采用MMSE[9]，该量表由3项共20个问题组成，可对定向力、注意力、计算能力、长短时记忆和判断能力进行评定，分值0～30分，得分越高认知功能越高。

1.3.2 吞咽功能评定

采用多功能数字胃肠机(德国西门子)进行电视透视吞咽功能检查(Video Fluoroscopy Swallow ing Study, VFSS)，将造影剂(76%的泛影葡胺溶液)分别与凝固粉、米粉混合成稀流质、浓流质和糊状3种性状的食物各15～20m l，在X线透视下，取坐位和60°半坐位分别观察患者吞咽的动态过程，观察造影剂经过口腔至食管过程中咽部顺应性及协调性，会厌谷和梨状隐窝有无滞留、反流，环咽肌开放情况，是否发生误吸等，患者一旦出现误吸即终止造影。以15帧/s的速度记录吞咽过程，计算造影剂咽部通过时间，即造影剂食团自舌根与下颌骨相交点启动吞咽后，其头部到达食管入口即环咽肌上缘的时间[10]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验；计量资料以±s)表示，采用t检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前，两组MMSE评分、VFSS咽通过时间无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组MMSE评分、VFSS咽通过时间均改善(P＜0.05)，且观察组均优于对照组(P＜0.05)。见表2、表3。

表2 两组治疗前后MMSE评分

表3 两组治疗前后VFSS咽通过时间(s)

3 讨论

吞咽分为认知期、准备期、口腔期和咽期。认知期是指人们认识摄取食物的硬度、一口量、温度、味道，进而决定进食速度和食量，同时预测口腔处理方法，并编制摄食的程序。认知期包括视觉和嗅觉刺激，这种外周刺激与高位脑中枢(食欲、食品等)的刺激相结合，可激活脑干吞咽中枢[11]。吞咽过程需要完整的认知及行为功能参与，认知障碍患者发生摄食-吞咽障碍主要表现在两个环节：首先是食物入口之前，注意力不集中，对食物反应淡漠，没有进食愿望，而这一阶段是进行食物咀嚼和吞咽的前提；其次是控制和完成食团制备困难，动作迟缓、无力。有研究提示，认知功能的改善可使患者更好地运用吞咽模式，进而间接促进患者吞咽功能的康复[12]。另有研究表明，神经肌肉电刺激治疗对吞咽障碍的治疗效果与电刺激的频率、强度、治疗时间和刺激过程中患者是否主动参与吞咽活动有密切关系[13]。

有学者发现，在吞咽过程中，下颌舌骨和甲状舌骨的肌肉电刺激可以使喉上抬幅度提高50%，使吞咽动作的完成速度提高80%[14]。咽部电刺激可以使喉舌骨肌向前和向上移动，接近于正常的吞咽生理活动[15]；而且可以引发肌肉再学习，使大脑创建一种重新学习控制肌肉完成吞咽动作的过程[16-17]，可以作为吞咽困难患者的辅助吞咽工具。如果在吞咽时进行电刺激，可以较少吸入和渗透；而在休息时进行电刺激，更容易引起舌骨下压，从而妨碍吞咽时舌骨的上抬[18-19]。有研究表明，在进行神经肌肉电刺激的同时，进行有目的的吞咽活动，比单纯电刺激有更好的疗效[20]。Leelamanit等的研究也提示，在吞咽时给予同步肌肉电刺激引起的喉下降可改善吞咽障碍患者吞咽功能[21]。

因此，本研究通过观察脑卒中后并发认知障碍和吞咽功能障碍患者，针对其进食时注意力不集中、对食物反应淡漠等特点进行认知训练，同时在吞咽摄食训练时进行实时电刺激治疗，结果表明观察组治疗后吞咽功能改善(P＜0.05)，且优于对照组(P＜0.05)。

VFSS可明确诊断吞咽障碍尤其是咽期及食管期吞咽障碍，咽通过时间可综合反映咽部顺应性、协调性及肌肉活动能力[22]。本研究采用半流质食物造影方法计算咽通过时间从而分析患者咽部功能。

本研究发现，对照组经过常规吞咽功能训练及神经肌肉电刺激后，其吞咽功能与认知功能均改善(P＜0.05)，说明神经肌肉电刺激联合常规吞咽训练可有效地改善患者的吞咽功能，提高其生活质量，这与国内相关研究一致[23]。观察组患者治疗后的认知功能和吞咽功能优于对照组(P＜0.05)，提示认知训练结合吞咽摄食训练实时电刺激治疗有效，可促进脑卒中后并发认知障碍和吞咽功能障碍患者吞咽功能的恢复，提高其生活质量。

[1]Han TR,Paik NJ,Park JW.Quantifying swallow ing function after stroke:a functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies[J].Arch Phys Med Rehabil,2001,82(5): 677-682.

[2]Heijnen BJ,Speyer R,Baijens LW,etal.Neuromuscularelectrical stimulation versus traditional therapy in patients with Parkinson's disease and oropharyngeal dysphagia:effectson quality of life[J].Dysphagia,2012,27(3):336-345.

[3]Christiaanse ME,Mabe B,Russell G,et al.Neuromuscular electrical stimulation is no more effective than usual care for the treatmentof primary dysphagia in children[J].Pediatr Pulmonol,2011,46(6):559-565.

[4]Leelamanit V,Limsakul C,Geater A.Synchronized electrical stimulation in treating pharyngeal dysphagia[J].Laryngoscope,2002,112(12):2204-2210.

[5]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病的诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[6]窦祖林,兰月,万桂芳,等.神经性吞咽障碍的康复治疗及其进展[J].中华物理医学与康复杂志,2006,28(11):788-791.

[7]王璇,曾泳媚,田鸿,等.神经肌肉促进技术配合吞咽进食训练实时电刺激对脑卒中后早期吞咽障碍的疗效[J].中国康复理论与实践,2013,19(7):651-654.

[8]张芳,程晓荣.认知训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2013,35(12):961-962.

[9]周士枋,范振华.实用康复医学[M].南京:东南大学出版社, 1998:677-679.

[10]窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京:人民卫生出版社, 2009:43-63.

[11]黄娣.认知功能训练对改善脑卒中后吞咽障碍患者功能的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(24):69-70.

[12]郎红娟,朱银星.脑卒中吞咽障碍合并认知功能缺损的康复训练[J].心血管康复医学杂志,2007,16(1):5-7.

[13]Doeltgen SH,Dalrymple-A lford J,Ridding MC,etal.Differential effects of neuromuscular electrical stimulation parameters on submental motorevoked potentials[J].Neurorehabil NeuralRepair,2010,24(6):519-527.

[14]Burnett TA,Mann EA,Cornell SA,etal.Laryngeal elevation achieved by neuromuscular stimulation at rest[J].JAppl Physiol(1985),2003,94(1):128-134.

[15]Kim SJ,Han TR.Effectof surface electricalstimulation of suprahyoid muscles on hyolaryngealmovement[J].Neuromodulation,2009,12(2):134-140.

[16]Leelamanit V,Limsakul C,Geater A.Synchronized electrical stimulation in treating pharyngeal dysphagia[J].Laryngoscope,2002,112(12):2204-2210.

[17]Freed ML,Freed L,Chatburn RL,etal.Electrical stimulation for swallow ing disorders caused by stroke[J].Respir Care, 2001,46(5):466-474.

[18]Ludlow CL,Humbert I,Saxon K.Effects of surface electrical stimulation both at rest and during swallow ing in chronic pharyngealdysphagia[J].Dysphagia,2007,22(1):1-10.

[19]Humbert LA,Poletto CJ,Keith G.The effect of surface electrical stimulation on hyolaryngealmovement in normal individuals at rest and during swallow ing[J].JAppl Physiol,2006, 101(6):1657-1663.

[20]Suiter DM,Leder SB,Ruark JL.Effects of neuromuscular electricalstimulation on submentalmuscle activity[J].Dysphagia,2006,21(1):56-60.

[21]Leelamanit V,Limsakul C,Geater A.Synchronized electrical stimulation in treating pharyngeal dysphagia[J].Laryngoscope,2002,112(12):2204-2210.

[22]Tohara H,Saitoh E,Mays KA,etal.Three tests for predicting aspiratlon without videofluorography[J].Dysphagia,2003,18 (2):126-134.

[23]郑婵娟,夏文广,张阳普,等.神经肌肉电刺激联合吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2013,35(3):201-204.

Effect of Cognitive Training Combined with Swallow ing Training Real-time Electrical Stimulation on Patients with Dysphagia after Stroke

YANG Dan,WEIHai-tang,PENG Tao,CHEN Yan,XIONG Xian-shi,XIADao-jin
Departmentof Rehabilitation,Wuhan Hankou Hospital,Wuhan,Hubei430000,China

Objective To observe the effectof cognitive training combined with swallow ing training real-time electrical stimulation on dysphagia and cognitive impairmentafter stroke.Methods 40 patientswith dysphagia and cognitive impairmentafter strokewere random ly divided into observation group(n=20)and controlgroup(n=20).The observation group accepted swallow ing training(including routine vocal training and swallow ing training real-time electrical stimulation)and cognitive training.The controlgroup accepted routine vocal training and neuromuscular electrical stimulation.The cognitive function and swallow ing function were accessed with M ini-Mental State Exam ination(MMSE)and Video Fluoroscopy Swallow ing Study(VFSS)respectively before and 1month after stroke.Results After treatment,the MMSE scoresand the time for a bolus to pass the pharynx improved in both groups(P＜0.05),and the observation group was superior to the control group(P＜0.05).Conclusion Cognitive training combined with swallow ing training real-time electrical stimulation can promote the recovery of swallow ing function of patientswith dysphagiaand cognitive impairmentafter stroke.

stroke;dysphagia;cognitive training;neuromuscularelectricalstimulation;real-time electricalstimulation

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.014

R743.3

A

1006-9771(2015)08-0939-04

2015-04-27

2015-06-12)

武汉市汉口医院康复科，湖北武汉市430000。作者简介：杨丹(1983-)，女，汉族，湖北武汉市人，硕士，医师，主要研究方向：神经康复。通讯作者：彭涛，男，主任医师，主要研究方向：神经康复及骨关节疾病康复方面的研究。E-mail:florrie5299@163.com。