脊髓损伤后粘连性肠梗阻35例报道

龙志华，高飞，徐青

脊髓损伤后粘连性肠梗阻35例报道

龙志华，高飞，徐青

目的 分析脊髓损伤患者腹部手术后粘连性肠梗阻的临床特点，总结临床诊治经验。方法 对2008年8月～2013年8月在本院普外科接受诊治的35例脊髓损伤后粘连性肠梗阻患者的临床资料进行回顾性分析。结果 35例患者脊髓损伤后均因各种原因有过腹部手术史，结肠代膀胱术后22例，胆囊切除术后13例。其中胸10～腰1段脊髓损伤25例，颈段脊髓损伤10例。26例(74.3%)非手术治疗后痊愈，9例(25.7%)行手术治疗。结论 脊髓损伤患者腹部手术后发生肠梗阻后，临床症状和体征不典型，早期诊断较困难，需结合影像学检查，对于非手术治疗效果不明显时，应及时行剖腹探查。

脊髓损伤；粘连性肠梗阻；神经源性肠道功能障碍

[本文著录格式] 龙志华，高飞，徐青.脊髓损伤后粘连性肠梗阻35例报道[J].中国康复理论与实践,2015,21(8):982-985.

CITEDAS:Long ZH,Gao F,Xu Q.Diagnosisand surgical treatmentof adhesive intestinalobstruction after spinal cord injury:35 cases report[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(8):982-985.

粘连性肠梗阻是肠梗阻最常见的一种类型，占肠梗阻的40%～60%，其中80%有腹部手术史[1]。脊髓损伤后期有不少患者因各种原因需进行腹部手术治疗，术后同样面临粘连性肠梗阻的问题。由于患者存在感觉障碍及肠道功能异常，一旦发生肠梗阻，其临床表现、治疗对策与转归有一定的特殊性。本研究对脊髓损伤后粘连性肠梗阻的临床资料进行总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年8月～2013年8月在本院普外科接受诊治的脊髓损伤后粘连性肠梗阻患者35例。其中男性33例，女性2例；年龄16～55岁；胸10～腰1段脊髓损伤25例；颈段损伤10例；乙状结肠代膀胱术后22例，胆囊切除术后13例。

1.2 临床表现

①腹胀：腹胀是所有患者的主要表现，因脊髓损伤感觉障碍，患者很少有腹痛的表现，部分损伤部位较低的患者会有腹痛表现，但腹痛表现较轻或模糊不清。②恶心、呕吐：该组患者恶心、呕吐症状均较轻，主要表现为进食后出现呕吐，呕吐物通常为胃内容物，无血性以及咖啡样呕吐物。③肛门停止排便：因患者肛门区无感觉，对肛门排气无感知，因此患者主要主诉肛门停止排便。④主要体征：腹部膨隆，不对称，肠型明显，早期肠鸣音亢进、气过水音，病程较长的出现肠鸣弱或消失，多数患者压痛及反跳痛不明显，由于脊髓损伤后腹壁肌萎缩、张力下降，腹部呈蛙状腹，肠型及腹部不对称改变更明显。⑤全身反应：主要为感染中毒症状，如畏寒发热、心率快、血压下降、尿少、烦躁不安等，较重者出现休克。由于脊髓损伤患者损伤平面以下皮肤出汗及散热障碍，患者往往发热出现较快而且严重，与患者主诉不一致。

1.3 临床检查

①血常规：白细胞及中性粒细胞明显升高，白细胞计数(white blood count,WBC)平均值为1.5×1010/L，中心粒细胞所占比例平均为85.2%。②立位腹平片(图1)：阶梯样气液平，扩大肠袢；③腹部CT(图2)：梗阻以上小肠扩张，肠内积液积气，腹腔感染严重的可出现腹腔积液。

图1 立位腹平片

图2 腹部CT

1.4 治疗方法

35例中有26例行非手术治疗后恢复肠道功能及正常进食。非手术治疗措施主要为胃肠减压、禁食、抗感染、抑酸药物、补液等，抗感染药物通常选择头孢三代类药，加抗厌氧菌药物(甲硝唑或奥硝唑)。9例患者经积极非手术治疗，病情未缓解，及时行剖腹探查、肠粘连松解手术治疗。

2 结果

无死亡病例。26例(74.3%)经非手术治疗痊愈，9例行手术治疗(25.7%)。

2.1 术中探查情况

小肠梗阻部位有粘连索带卡压，粘连成角，梗阻以上小肠扩张，小肠浆膜出现散在紫斑，有1例患者小肠卡压部位缺血严重。见图3。

图3 术中情况

2.2 手术方法

先松解粘连带以解除对肠血供的影响。有部分患者由于粘连严重、肠扩张严重，导致探查困难，则先行小肠切开内减压以利显露与探查，然后松解粘连带。有1例患者切除了缺血严重的一段小肠并行肠端端吻合，最后全面探查小肠。冲洗腹腔，放置引流管，关腹前腹腔均匀涂抹医用几丁糖预防粘连。

术后处理：胃肠减压，抗感染，生长抑素，抑酸，补液维持水电解质平衡，营养差的患者视情况给予白蛋白以减轻水肿；术后第1天开始予以扩肛治疗，每天3次，动态了解肠鸣音变化；无肠切除的患者通常术后3 d拔除胃管，逐步恢复饮食；有肠切除术的患者通常需术后5 d左右拔胃管，逐步恢复饮食。

3 讨论

腹膜粘连是指腹腔内器官与组织间、组织与组织间以及器官之间形成的不正常的纤维索带[2-4]。粘连可分为生天性和获得性，绝大多数为继发腹膜损伤而致，其中多数由于腹腔及盆腔内手术引起，其次由于腹膜炎症或腹部损伤所致[5-6]。绝大多数术后粘连患者不会出现明显的临床症状，只有少数患者发生肠梗阻，甚至死亡。

脊髓损伤患者出现腹部术后粘连性肠梗阻后，因腹部感觉障碍，导致临床症状不典型，特别是高位截瘫患者(胸6以上)，由于腹壁感觉及内脏神经痛觉丧失，该类患者出现急腹症时，通常不会有腹痛、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛的表现[7]，肠梗阻的腹痛、腹胀、肛门停止排气症状不明显。本组有1例患者(颈髓损伤)出现腹膜炎后，仍无明显腹膜炎体征，给临床诊断带来一定的难度。但只要观察仔细，及时行腹平片及腹CT检查，就能明确诊断。本组患者的主要临床表现是腹胀，不明原因的恶心、呕吐。腹平片及CT检查可见典型肠梗阻征象。本组患者无一例误诊，诊断及时。

本组35例患者中，22例均为膀胱扩大术后(乙状结肠代膀胱术)患者，且有9例患者均需手术解决梗阻。患者腹平片、CT表现及术中探查情况相似，主要为结肠吻合口处小肠粘连严重，粘连成角或有粘连索带卡压。肠粘连的发生与结肠吻口周围外科操作有关。由于乙状结肠代膀胱术需先分离并切除部分乙状结肠，并吻合结肠，左下腹吻合口局部手术操作时间长，显露牵拉时间长，局部腹膜损伤或暴露时间过长，局部渗出多，加之手工吻合缝线异物残留，局部炎症重，可能是导致局部粘连索带形成严重的原因。如果改为吻合器吻合，既可减少缝线异物反应，又可缩短手术时间。吻合器吻合后伤口较平整，是否有可能减少粘连的发生，值得探讨。另外一个需考虑的因素：脊髓损伤患者会出现神经源性肠道功能障碍，以左半结肠最严重[8-9]，往往表现为左半结肠的肠动力下降，肠蠕动功能降低，随着脊髓损伤后时间的延长，部分患者甚至出现结肠扩张，乙状结肠的手术后肠动力下降可能也是导致该组中乙状结肠代膀胱术后患者在乙状结肠手术部位出现肠梗阻的重要原因之一。

一般认为，腹部手术、腹腔感染后肠粘连引起肠梗阻，由于术后可再次造成粘连，应尽量以保守治疗为主。本组资料中，26例经胃肠减压、禁食、抗感染、抑酸药物、补液等保守治疗措施后，肠功能恢复。而有9例患者(25.7%)经保守治疗，病情不缓解，需手术治疗，手术比例较文献报道[10-11]的高。分析原因如下：脊髓损伤患者本身存在神经源性肠道功能障碍[8,12-14]，手术有可能进一步加重肠道功能障碍，脊髓损伤患者下肢运动功能障碍，术后无法早期下床活动，不利于术后肠功能恢复，增加肠粘连发生的机会；膀胱扩大手术创伤较大，易导致肠粘连。腹部手术后粘连的程度差异很大，主要取决于手术方式、手术中组织创伤程度、手术中组织暴露时间以及术后是否出现并发症等[15]。

粘连性肠梗阻首选均为保守治疗，但应做好急诊手术的准备，在保守治疗的同时，应严密观察病情变化。在正常人群中粘连性肠梗阻出现以下情况应考虑手术：凡在24～48 h内腹痛无缓解，出现腹膜炎体征，或疑有肠绞窄者要及时进行手术探查[16]。本组患者均为脊髓损伤患者，腹痛症状及腹膜炎体征不典型，观察病情主要看腹胀情况、肠鸣音情况以动态观察腹平片中扩张肠袢及液平的变化。经保守治疗12～24 h后，患者腹胀无好转或加重，复查腹平片示肠袢无缩小或进一步扩大时，行急诊手术探查。本组9例手术患者手术均较及时，虽然有患者出现小肠浆膜散在点状变紫缺血改变(术中照片可见)，但未出现肠坏死穿孔，无需行肠切除。9例手术患者术中均使用了防粘连药医用几丁糖，虽然无效果评价指标，但该9例手术患者术后随访未再出现粘连性肠梗阻。

急性肠梗阻是一个不断变化的动态的病理生理过程，在一定条件下可以从单纯性变为绞窄性。脊髓损伤患者出现术后粘连性肠梗阻，腹痛及腹膜炎体征不典型，若不考虑其感觉障碍的特殊情况，很有可能会误诊，延误病情，应该引起注意和重视。总结该组患者诊断和治疗经验，我们认为：脊髓损伤患者腹部或盆腔手术后出现不明原因的腹胀、呕吐，血常规示白细胞及中性粒细胞比升高，首先应考虑肠梗阻，及时进行腹部X线平片或腹部CT检查以明确。一旦确定为肠梗阻后，在保守治疗的同时，重点注意对腹胀程度、肠鸣音及腹平片变化的动态观察，若12～24 h治疗后无变化或加重，应积极手术治疗。

[参考文献]

[1]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1492.

[2]VrijlandWW,Jeekel J,van Geldorp HJ,etal.Abdom inal adhesions:intestinal obstruction,pain,and infertility[J].Surg Endosc,2003,17(7):1017-1022.

[3]Sulaiman H,Dawson L,LaurentGJ,etal.Role of plasminogen activators in peritoneal adhesion formation[J].Biochem Soc Trans,2002,30(2):126-131.

[4]Vrijland WW,Tseng LN,Eijkman HJ,et al.Fewer intraperitonealadhesionswith use of hyaluronic acid-carboxymethylcellulosemembrane:a random ized clinical trial[J].Ann Surg,2002, 235(2):193-199.

[5]Dijkstra FR,Nieuwenhuijzen M,Reijnen MM,et al.Recent clinical developments in pathophysiology,epidem iology,diagnosis and treatment of intra-abdom inal adhesions[J].Scand J GastroenterolSuppl,2000,(232):52-59.

[6]Menzies D,Ellis H.Intestinal obstruction from adhesions–how big is the problem?[J].Ann R Coll Surg Engl,1990,72 (1):60-63.

[7]Matsuo A,Tokuyama Y,Hosono Y,et al.Ileal perforation in a patientwith high spinal cord injury:report of a case[J].Surg Today,2004,34(1):65-67.

[8]徐青,高飞,王磊,等.脊髓损伤后肠道功能障碍：美国临床实践指南解读[J].中国康复理论与实践,2010,16(1):83-86.

[9]Korsten MA,Singal AK,Monga A,etal.Anorectal stimulation causes increased colonicmotor activity in subjectswith spinal cord injury[J].SpinalCord Med,2007,30(1):31-35.

[10]陈童,宋希林,刘斌.98例术后粘连性肠梗阻临床诊治分析[J].中国医药科学,2014,4(18):201-203.

[11]谢永胜.粘连性肠梗阻例手术治疗体会[J].中国实用外科杂志,2010,30(增刊1):51-52.

[12]龙志华,高飞,张锋良,等.大鼠脊髓损伤后P物质与神经源性肠道功能障碍的关系[J].中国康复理论与实践,2014,20(8): 718-722.

[13]吴娟,李建军,王兰,等.脊髓损伤与肠道功能障碍[J].中国康复医学杂志,2002,17(6):370-372.

[14]Ebert E.Gastrointestinal involvement in spinal cord injury:a clinical perspective[J].Gastrointestin Liver Dis,2012,21(1): 75-82.

[15]Monk BJ,Berman ML,Montz FJ.Adhesions after extensive gynecologic surgery:clinicalsignificance,etiology,and prevention[J].Am JObstetGynecol,1994,170(5Pt1):1396-1403.

[16]邱兆磊,王振杰,纪忠,等.45例老年急性肠梗阻外科诊治分析[J].中华全科医学,2014,12(11):1754-1756.

第十届北京国际康复论坛会议通知

由中国康复研究中心与北京北辰实业股份有限公司国家会议中心联合主办的第十届北京国际康复论坛将于2015年9月11～13日在北京国家会议中心举行。本届论坛的主题是“创新、融合、共享、发展”。本届康复论坛将继续围绕神经康复、脊髓损伤康复、神经泌尿康复、截肢与骨关节康复、脑积水治疗与康复、肿瘤康复、疼痛康复、儿童康复、老年康复、内科慢性疾病康复、中医与中西医结合康复、社区康复、残疾预防与社会康复、心理康复、音乐康复、体育康复、康复护理、康复治疗技术、康复基础研究、康复工程、康复咨询、康复政策、康复医疗质量控制及临床药物管理、灾难预防与康复国际合作等专业领域的最新研究和动态进行广泛地交流。

报到时间：2015年9月11日 报到地点：国家会议中心（鸟巢北侧） 论坛官网：www.rehabbj.com

组委会联系方式：北京市丰台区角门北路10号中国康复研究中心 邮编：100068

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Diagnosisand Surgical TreatmentofAdhesive IntestinalObstruction after SpinalCord Injury:35CasesReport

LONG Zhi-hua,GAO Fei,XU Qing
1.CapitalMedical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.Departmentof General Surgery,Beijing Bo'aiHospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

Objective To analyze the clinical characteristicsof spinal cord injury patientswith postoperative adhesive intestinalobstruction,and summarize the clinical experience of diagnosis and treatment.Methods 35 spinal cord injury patientswith postoperative adhesive intestinal obstruction in our department from August 2008 to August2013 were reviewed.Results All of them had a history of abdominal surgery for various reasons,22 cases received sigmoid colon pouch procedure and 13 cases received cholecystectomy.25 cases suffered T10-L1spinal cord injury,10 cases suffered cervical spinal cord injury;26 cases(74.3%)received non-operative treatmentand recovered,9 cases(25.7%)were transferred to surgery.Conclusion There isno typical clinicalsymptom and sign in spinal cord injury patientswith adhesive intestinalobstruction afterabdom inalsurgery,so early diagnosis is difficult,and the imaging exam ination isnecessary.When non-operation treatmentisnoteffective to these patients,surgical treatmentshould be timely carried out.

spinalcord injury;adhesive intestinalobstruction;neurogenic boweldysfunction

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.023

R651.2

A

1006-9771(2015)08-0982-04

2015-06-08

2015-07-30)

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068。作者简介：龙志华(1976-)，男，汉族，湖南安仁县人，硕士研究生，主治医师，主要研究主向：胃肠外科。通讯作者：徐青，主任医师，教授，硕士研究生导师。E-mail:tsingcrrc@sina.cn。