颈椎骨折脱位并发前脊髓综合征32例分析

张军军，张艳，刘志旺，卢占斌，王立功，周钱宏，陈先，黄玉国

颈椎骨折脱位并发前脊髓综合征32例分析

张军军1a，张艳1b，刘志旺1c，卢占斌1a，王立功1a，周钱宏1a，陈先1a，黄玉国1a

目的 探讨颈椎骨折脱位并发前脊髓综合征(ASCS)的发病机制、病理特点及诊疗策略。方法 总结2012年1月～2014 年9月本院收治的32例颈椎骨折脱位并发ASCS患者的资料，对受伤机制、病理特点进行综合分析。所有患者均采用手术治疗。根据不同损伤特点采用单纯前路手术或前后路联合手术。结果 所有患者均成功实施手术。发病机制：过屈型损伤22例(68.75%)，垂直打击5例(15.62%)，过伸型损伤1例(3.12%)，混合因素致伤4例(12.5%)。病理特点：单纯前脱位4例(12.5%)，骨折并发前脱位28例(87.5%)。诊断：入院初步诊断时仅8例成功诊断为ASCS，其余24例皆笼统为脊髓损伤。结论 ASCS并非少见，颈椎屈曲型损伤为其主要受伤机制。前脱位和骨折并发前脱位较常见，严格查体辅助CT、MRI有助于明确诊断。根据损伤机制，前路或前后联合入路手术是适当的治疗方法。

颈椎；前脊髓综合征；过屈损伤

[本文著录格式] 张军军，张艳，刘志旺，等.颈椎骨折脱位并发前脊髓综合征32例分析[J].中国康复理论与实践,2015,21(8): 978-981.

CITED AS:Zhang JJ,Zhang Y,Liu ZW,etal.Cervical fracture dislocation combined with anterior spinal cord syndrome:32 cases report[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(8):978-981.

前脊髓综合征(anterior spinal cord syndrome, ASCS)常由脊髓前动脉受压引起，压迫可以来自前方骨折块或较大的颈椎间盘后突出，患者可表现为损伤平面以下运动功能完全性丧失，而感觉功能不完全性丧失。通常为痛、温觉丧失而本体感觉(包括振动觉、位置觉、深压觉)保存良好。以往对此类损伤报道不多[1-3]。我们的研究表明此类损伤在临床上并非罕见。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月～2014年9月，本院收治的颈椎骨折脱位并发ASCS 32例，其中男性27例，女性5例；年龄35～63岁，平均47.5岁；坠落伤8例，交通伤12例，砸伤7例，运动伤2例，其他3例；并发不同程度颅脑损伤7例，四肢骨折14例，胸部损伤11例。所有患者均有明确外伤史，受伤机制较明确。

1.2 临床表现

32例患者均表现为损伤平面以下几近完全性的运动功能丧失，而感觉表现为不完全性丧失。28例患者损伤平面以下痛、温觉完全丧失，4例明显障碍。所有患者入院查体，本体感觉(包括振动觉、位置觉、深压觉)保存良好(有2例入院2～3 d后出现本体感觉障碍)；美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)分级B级[4]，存在不同程度大小便功能障碍。

1.3 影像学表现

所有患者均拍摄颈椎正、侧位X线片，CT， MRI。

1.3.1 X线表现

单纯前脱位9例(后经CT和/或手术证实有5例并发有椎板、关节突、棘突骨折)，骨折并发前脱位23例。损伤节段：C4-515例，C5-612例，C6-74例，C7～T11例。

1.3.2 CT表现

单纯前脱位4例，骨折并发前脱位28例(单纯椎体骨折12例，单纯附件骨折5例，椎体并附件骨折11 例)(图1～图2)。椎管前方骨折占位有14例，后纵韧带骨化和/或颈椎间盘后突出共6例(图3)。

1.3.3 MRI表现

29例患者T1W I上受压处脊髓呈片状边缘模糊的等或低信号。所有32例患者均有脊髓肿胀增粗表现。4例患者T2W I上在损伤间隙有明显的骨与椎间盘性物质或骨化的后纵韧带向后压迫脊髓。28例患者表现前脱位之下位椎体后上缘顶压脊髓前部或椎体骨折块致压。29例患者损伤平面脊髓前中部呈现高信号区(图4～图5)。

图1 颈椎三维重建CT：椎体前脱位

图2 颈椎CT：小关节脱位、椎板骨折

图3 颈椎CT：后纵韧带骨化

图4 颈椎MRI：脊髓前部受压，前中部片状高信号

图5 颈椎MRI：C2～C7广泛椎间盘后突出

1.4 治疗

入院常规脱水、皮质激素和神经营养药物治疗。给予气垫床的使用及定时翻身0.5～3 h，膀胱冲洗每天1次，双下肢循环泵20m in，每天2次。使用H2受体阻滞剂，以预防应激性溃疡的发生。依据X光片表现，有脱位者实施标准颅骨牵引复位，体位选择根据受伤机制先屈曲位牵引再水平牵引。牵引复位者复位后实施手术治疗，并发椎体骨折者选用颈椎前路手术伤椎次全切除，取自体髂骨植骨蝶形钢板内固定术。对于无椎体骨折者则采用颈椎前路手术，损伤椎间盘摘除，取自体髂骨植骨蝶形钢板内固定术。对于并发关节突关节骨折、椎板骨折或小关节嵌顿无法经牵引复位者，联合颈椎后路切开复位，椎板减压侧块钢板内固定术。对于椎体骨折无脱位者实施Glisson牵引，颈前路伤椎次全切除，取自体髂骨植骨蝶形钢板内固定术。

2 结果

2.1 受伤机制

过屈型损伤22例(68.75%)，垂直打击5例(15.62%)，混合因素致伤4例(12.5%)，过伸型损伤1 例(3.12%)。

2.2 影像学特点

单纯前脱位4例(12.5%)；骨折并发前脱位28例(87.5%)，其中单纯椎体骨折7例(21.87%)，单纯附件骨折9例(28.12%)，椎体并附件骨折12例(37.5%)。在颈后路手术中发现，颈后方结构均有不同程度的破坏，如椎板骨折，关节突骨折或交锁，棘上、棘间和黄韧带撕裂。

2.3 诊断

初步诊断时仅8例成功诊断为ASCS，其余24例皆笼统定义为脊髓损伤。后经病例讨论予以修正。

2.4 ASIA感觉运动评分

32例患者针刺觉总分224分，平均7分；轻触觉总分3187分，平均99.59分；运动功能总分188分，平均5.88分。

3 讨论

ASCS也称为Beck综合征，由Preobranschenski于1908年首次报道，是由于脊髓前动脉血流受阻导致其供应的脊髓腹侧2/3区域缺血而引起的临床症候群。患者可表现为损伤平面以下完全性的运动功能丧失，而感觉表现为不完全性丧失。通常为痛、温觉丧失而轻触觉和本体感觉(包括振动觉、位置觉、运动觉和深压觉)保存良好[5]。关于ASCS的诊断目前尚缺乏十分明确的标准，以往的研究大多着眼于上述临床表现、神经病学特征。且大多报道基于原发病者为多，如老年人动脉硬化、青少年脊髓血管畸型，椎管狭窄如颈椎病、椎间盘脱出等[6-7]。此外还有因硬膜外麻醉引起者[8]及不明原因ASCS的相关报道等[9]，而报道外伤引起者文献较少[2,15,18]。而事实是，由于颈椎外伤导致脊髓前动脉受压或者由于颈髓前部组织直接损伤出现ASCS者并不少见，压迫可以来自前方骨折块、移位的椎体或较大的颈椎间盘后突出。

笔者参考以往的文献并结合临床资料提出综合判定意见以供参考。①受伤机制：大多为过屈型颈椎损伤类型，垂直打击、混合致伤可能存在瞬时过屈因素，而过伸损伤罕见。②神经病学特征：上述损伤平面以下完全性的运动功能丧失，而感觉表现为不完全性丧失。通常为痛、温觉丧失而轻触觉和本体感觉(包括振动觉、位置觉、运动觉和深压觉)保存良好。③影像学病理表现：脊髓前方致压因素包括骨折块、移位的椎体、较大的颈椎间盘后突出和/或巨大的后纵韧带骨化。MRI有脊髓增粗水肿，前中部分脊髓存在异常损伤信号。CT检查与MRI检查结果基本一致，能在横断面上更清晰地显示颈椎损伤平面脊髓前侧的受损及压迫情况。

脊前动脉起自两侧椎动脉的颅内部分，合成一支下行于前正中裂，上出枕骨大孔，下达终丝，供应脊髓的全长，脊髓前动脉供应脊髓腹侧面2/3区域。脊髓前动脉的血供远比后动脉脆弱[10]。以往有较多关于脊髓前动脉综合征(anterior spinal artery syndrome, ASAS)的报道[6-7,11]，而关于ASCS报道较少。两者是否为同一概念目前尚无报道。根据病理学分析，笔者考虑二者应存在交集。因为脊髓前方压迫既可导致ASAS，也可能直接损伤脊髓前方结构(如脊髓灰质前角)，上下行传导束如皮质脊髓束、脊髓丘脑束、网状脊髓束、前庭脊髓束等而导致ASCS。Yazbeck曾报道，1例颈椎尤文肉瘤患者行经皮椎体成形术，因骨水泥漏出压迫脊髓前方导致ASCS[12]。而在该报道中，作者同时应用ASAS与ASCS两种不同说法。到底是脊髓前方压迫导致脊髓前动脉损伤从而引起该并发症，还是由前部脊髓组织受压损伤引起，更深入的了解有待进一步研究。

诸多文献证据显示来自脊髓前方压迫可以导致ASCS，笔者通过研究总结发现过屈型损伤导致颈椎骨折并发前脱位是主要的发病机制，这可能是由于前脱位致脊髓受压于下方椎体后上缘，或椎体骨折后骨折块向后移位致椎管内占位压迫损伤脊髓前方所致。由此我们有理由相信，颈椎外伤尤其是屈曲型颈椎损伤，可以导致ASCS的发生。如果存在后纵韧带骨化及颈椎间盘突出等退变性因素，这种损伤往往更容易出现。通过MRI发现一些患者尚存在多节段颈椎间盘后突出，后纵韧带骨化现象。这间接说明ASAS和ASCS的某种相关性。在颈后路手术中发现，患者多存在椎板骨折，棘上、棘间韧带和黄韧带撕裂椎管后方敞开，这在客观上相当于后方减压。由此脊髓后方结构遭受的破坏远小于前方结构。

ASCS的预后在所有脊髓综合征中最差，在损伤最初24 h内如在8 h内有进行性好转的证据，则预后可能良好；如24 h后肛周针刺觉或温度觉没有任何恢复迹象，则表明预后不良。仅有10%～15%的患者有功能恢复。此外该损伤还会对性功能产生严重不良影响[13]。

关于诊断，由于对此类损伤认识不足，或查体不够全面，往往对针刺痛觉更加重视，而常常忽略本体感觉如运动觉、位置觉、振动觉等的检查。而影像学上，我们常更加关注骨折脱位，而忽视损伤病理特点对脊髓造成损害的特异性。对于此类损伤如果诊断为脊髓损伤也不为错误，但是我们可以有更确切的定义。关于此类损伤治疗的研究很少[14-17]，通常需要采用手术治疗。笔者认为由于过屈损伤导致脊髓前方受压损伤，手术入路的选择应以前路减压融合固定为主。对于某些前中后柱均为严重损伤，单纯前路固定欠稳定的患者，可采用前后联合入路，以便更妥善地减压固定。笔者在实践中取得了良好效果，并将在今后的报道中详细阐明。对于此类损伤在全面体格检查的同时，应认真分析X线、CT、MRI特殊表现，提高认识，明确诊断，将对指导治疗方案的选择及判断预后有重要意义。

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Cervical Fracture Dislocation Combined with Anterior SpinalCord Syndrome:32CasesReport

ZHANG Jun-jun1a,ZHANG Yan1b,LIU Zhi-wang1c,LU Zhan-bin1a,WANG Li-gong1a,ZHOU Qian-hong1a,CHEN Xian1a,HUANG Yu-guo1a
1.a.the Third Departmentof Spine Surgery,b.the Hospital Office,c.the Medical Department,the Second Hospitalof Tangshan,Tangshan,Hebei063000,China

Objective To study themechanism,pathology,diagnosisandmanage strategy of cervical fracture dislocation combined with anterior spinal cord syndrome(ASCS).Methods 32 cases of cervical fracture dislocation combined with ASCS from January 2012 to September2014were summarized.Themechanismsof injury and pathological characteristicswere analyzed.Allof them received surgical treatment.Anterior approach or anterior approach combined with posterior approach was chosen according to the characteristics of injury.Results A ll surgical treatmentswere successfully performed.Therewere 22 cases(68.75%)with hyperflexion,5 cases(15.62%)with vertical hit,1 case(3.12%)with hyperextension and 4 cases(12.5%)withmultiple reasons.Therewere 4 cases(12.5%)with simple anterior dislocation,28 cases(87.5%)with fracture combined with anterior dislocation.Only 8 caseswere successfully diagnosed as ASCS,and the others (24 cases)were generally defined as spinal cord injury.Conclusion ASCS is not so rare.Hyperflexion injury is themost commonmechanism.Anterior dislocation and fracture combined with anterior dislocation are the general typesof pathology.Conscientious physicalexamination with CT and MRIcan facilitate the diagnosis.Anterior approach or combined with posterior approach could be selected according to injurymechanism.

cervicalvertebra;anterior spinal cord syndrome;hyperflexion injury

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.022

R651.2

A

1006-9771(2015)08-0978-04

2015-05-20

2015-06-08)

2014年度唐山市科技计划自筹经费计划项目(No.14130239a)。

1.河北省唐山市第二医院，a.脊柱三科，b.院办室，c.医务科，河北唐山市063000。作者简介：张军军(1974-)，男，汉族，河北沧县人，硕士，副主任医师，主要研究方向：脊柱外科。