面神经功能评定方法

舒湘宁，马跃文

面神经功能评定方法

舒湘宁，马跃文

面神经功能评定在特发性面神经麻痹诊疗过程中有至关重要的作用，是评估预后的主要工具。基于易掌握、易推广、成本低等因素，主观评估系统是目前使用最广泛的方法。客观评估系统在指标量化、可重复性、评价者间一致性等方面具有明显的优势，即使受限于技术、成本等因素，也会成为未来应用的主流，具有广阔的开发前景。本文回顾不同时期和类型的面神经功能评估系统在面神经功能评定中的临床应用，对现有各种面神经功能评价方法进行总结，为科学、合理地在特发性面神经麻痹疾病中制定、筛选和应用面神经功能评价系统提供参考与借鉴。

面神经功能；面神经麻痹；评价；综述

[本文著录格式] 舒湘宁，马跃文.面神经功能评定方法[J].中国康复理论与实践,2015,21(8):924-928.

CITED AS:Shu XN,Ma YW.Approaches of facial nerve function evaluation(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015, 21(8):924-928.

目前，临床上对面神经麻痹的病情程度、治疗效果和预后的评判尚无统一方法及标准。世界上其他国家和地区正在使用的主流方法就有数十种，且由于本疾病的特殊性，目前大部分评价手段多来自于医生主观评测，其中不乏小范围使用的评估系统。本文对临床中出现过及目前主要应用的面神经功能评价系统做简单汇总。

1 主观评估系统

1.1 早期评估系统

1955 年，Botman和Jongkees医生用一种五分制方法对患者病情进行评估。该分级方式是19世纪70年代以前最完善的一种评定方法。在B&JSystem的基础上，May提出了一种考虑病因的评估系统，且该系统可作为治疗前后的对比。

Laumans and Jongkees系统是较早使用百分制来评价面神经功能的方法，其指出患侧面部紧张度和瘫痪程度是评价最重要的两个临床预后体征(除外电测试)。通过考察面部10个参数进行评分。

1976 年，Peitersen提出一种粗略的概括性评估方法，系首个以物理测量手段来评估患者面瘫恢复程度的评估系统。Janssen系统是一个只观察运动状态下的额头、眼、口3个区域的评估系统，也同样是一个分权重的评估系统，但其也考察了患者静息状态下的情况。

早期的评估系统一般都比较简单，在目前的临床中已经较少使用，但其建立的评估思路和技术方法，为后来的评估方法的提出提供了一定的理论实践基础。

1.2 柳元分级系统

柳元分级系统(Yanagihara System)[1]是一个在日本使用较广泛的评估系统，该系统通过观察患者独立的10个计分项目并分别评分(0～4分)，最后总计得分即柳元分级系统评估得分。

根据最新的研究，该系统在发病1周后使用可以预测患者完全恢复的概率，提高面神经麻痹严重程度的预后诊断，以及时进行治疗和防止进一步的神经功能病变[2]。

该评估系统在使用过程中，计分项目 “部分瘫痪”的尺度较大，影响评估结果的精确度，特别是在连续观察患者恢复情况的过程中使用时带来一些不便。该系统评估内容较多，评估时间长，适宜初期评估及预后判断，内容不包括并发症，对恢复期的评估不够完整。

1.3 HB系统

美国耳鼻喉头颈外科学会(AAO-HNS)面神经障碍分会认可的HBFGS(House and Brackmann Facial Grading System,HB系统)是面神经功能评分系统发展中至关重要的一个节点，鼓励临床医生在发表报道时把结果转化为该系统。但不可否认，这个分级系统也有他自身的一些局限性。

1996年，Ross等对该工具的敏感性提出质疑：即使HB评分等级保持不变，也能发现面瘫患者随时间推移的临床改善[3]。

制定HBFGS的House本人到访上海期间指出，全世界提出各个面神经评价标准的专家曾讨论，临床上面神经功能评价标准易粗不易细，任何一个过细的标准在不同的评价中都会出现不同的结果，而他认为HBFGS符合这个原则[4]。其中最难操作的Ⅲ级与Ⅳ级的区别在于联动的轻重和是否能抬眉。

HB系统在面部功能评估系统中占有非常重要的地位，后世许多新提出的评估系统都以HB系统做相关性参考，包括现在的很多基于测量、计算机图形等手段的客观评估系统。

美国面神经疾病委员会之后又提出了一个HB系统的更新版本，被称为Facial Nerve Grading System 2.0(FNGS 2.0)。FNGS 2.0的观察者间一致性及内部一致性更高，用确切的百分比代替描述，减少了观察者间的不同意见，而且对Ⅲ级与Ⅳ级的区分更加准确[5]。

考虑到HB系统使用的一些局限性，最近A licandri-Ciufelli等提出一种简化的分级方法——RGS(The'Rough'Facial Nerve Grading System)[6]。RGS等级的定义是：Ⅰ级，正常；Ⅱ级，轻微瘫痪；Ⅲ级，明显瘫痪但能闭眼；Ⅳ级，明显瘫痪伴不能闭眼；Ⅴ级，几乎完全瘫痪，只有轻微动作；Ⅵ级，完全瘫痪。研究证实，该评估方法的评估者间信度更高，两个尺度的相关性高，评估所需时间相似。尽管该研究标题使用 “退步”一词，但作者认为这是HB系统的一次进步。

HB评估系统包括静止、运动及恢复期的并发症，适宜早期及恢复期的评估，但对预后判断不够细，精确度较低。RGS内容过于简单，但使用方便，可作为粗略评估时使用。HB系统见表1。

表1 HB系统

1.4 Sunnybrook系统

Sunnybrook系统是一个纳入了权重、继发性缺陷等因素的主观性评分量表，评估步骤与之前的分级系统相比略显复杂。

该系统评估结果分数随着疗程进展而有所变化，精确度更高，可以更好地进行治疗前后对比。

尽管该系统纳入了联动组成得分，但没有提及其他的继发性缺陷。另外，该系统仍属于主观性评估系统，也有HB系统同样的评价者间一致性问题。

Sunnybrook系统是近年来兴起的一种评估系统，相比之前的评估方法，该系统的精确度更高，更适用于观察患者的连续恢复，且较易掌握。Neely等的研究首次对该系统进行了完整的验证，结论指出，该系统的可靠性高，评价者间一致性相较于HB系统更高[7]。

Sunnybrook系统目前正在被越来越多的临床工作者使用，近年来其与HB等系统的相关性研究也越来越多[8-9]。在主观评估系统中，可以被看作是主观评估系统中的一种较新较好的系统。见表2～表3。

表2 Sunnybrook系统(一)

表3 Sunnybrook系统(二)

2 客观评估系统

2.1 Burres-Fisch系统

为了消除不同观察者的偏差和主观性，Burres和Fisch提出了一种基于测量的客观评价方法[10]，将面神经功能量化为明确的线性测量参数，测量5个标准的面部表情，记录静息状态和适当的表情状态下的距离。B-F系统的最大优点是线性测量指数代表了连续的评估等级，可以区分面神经功能的细微差别，但使用较不便。

2.2 诺丁汉系统

鉴于Burres-Fisch系统使用的不便性，Murty等提出诺丁汉系统(The Nottingham System)[11]。相较于前者，诺丁汉系统更易掌握，使用起来更便捷，且加入对继发性缺陷的评价，可以快速准确地评估面部功能。后来的台式数字成像系统也证明诺丁汉系统与HB系统表现出高度的相关性[12]。该系统评估方法后来也应用于电脑扫描评估。见图1。

2.3 图像和计算机技术评估方法(Photography and Computer technology)

El-Naggar等提出一种非常简单的图形评估方法，对真人大小的患者照片进行黑白透明处理，将前后拍摄的照片进行重叠，以评估患者恢复情况。

Moire topography云纹地形技术将脸部形状转化为高精度等高线三维可视化图像，计算弯曲云纹条纹数量，得出总的波纹指数，用以评估面神经功能状态。这种技术需要特殊训练和昂贵的成像设备，且单次评估耗时较长。

Neely等曾经通过视频记录面部动作以及捕捉静态图像，静息和运动状态下相比，用不同颜色表示面部区域的变化。计算每个连续帧中白色区域的像素总和。以帧顺序和像素和做曲线，上行和下行及曲线下面积等参数，与HB系统显示出高度的相关性。同样，联带运动也有可能被定量检测和分级。

Sawai等使用OKAO Vision软件对单侧面瘫进行严重程度的评估[13]。结果显示，面部匀称比例与HB系统、Yanagihara分级系统结果呈很好的相关性。

图像和计算机技术在面神经功能评估中的应用不太广泛，一般耗时较长，但其结果往往较精确，可作为研究使用。

图1 诺丁汉系统

2.4 针灸相关评估技术

吴振英等的研究中，使用红外热像仪观察面瘫患者针刺治疗过程中安静状态下面部穴区的温度情况，计算健患侧穴位温度不对称系数，分析温度不对称系数与面部残疾指数的相关性[14]。刘旭龙等在此基础上，利用形式概念分析挖掘温差与面瘫严重度的关系[15]。

在针灸治疗面瘫过程中，Huang等使用电响应分级作为评估参数的方法来评估患者的面部神经损伤程度，电响应分级比HB评估等级有更好的预后相关性，能方便地评估面神经损伤程度[16]。

由于针灸治疗方法属于国内特有，而该评估方法尚需进一步验证，所以局限了其进一步发展。

2.5 三维面部运动测量系统

Katsumi等提出的三维面部运动测量系统，可以测量前后方向运动，而且与柳元分级系统、HB系统均呈现出良好的相关性[17]。这种客观的方法结合传统评估系统可以产生一致的结果，且与其他客观评估方法不同，该系统更高效，没有特殊设备和复杂的仪器，但目前不够完善，需手工登记，有可能造成数据错误，而且仅限于测量静态图像解剖标志之间的距离，无法评估面部运动。研究者正在开发通过自动追踪面部标记的系统，从而缩短分析时间，提高准确性。

3 其他评估方式

许多基于现代化手段的检查被用于临床的评估、诊断及预后，如肌电图[12]。尽管这些现代化技术被用于贝尔式麻痹的辅助诊断，但似乎还没有基于这些方式的面神经功能评估系统的建立，而且检查结果的定量分析与面瘫病情程度之间的相关性研究也比较缺乏。

Kum等的研究中，患者组的中性粒细胞淋巴细胞比(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)显著高于正常对照组，HB评估结果与NLR之间存在显著的相关性[18]。虽然该研究提示其相关性，但是作者没有提出一种基于NLR值的可用于临床评估的方法，或许与NLR值的特异性较弱有关。

传统的面部评估方法一般仅关注毁容性面部特征，或面神经相关病理生理情况，很少关注除疾病领域外的其他方面，如社交、心理健康等。VanSwearingen等开发一种评估工具——面部残疾指数(the FacialDisability Index,FDI)。FDI是一份患者的自我报告，可以为临床医生提供与患者相关的自我感受[19]。由于FDI是一种自我感受评估，受限于患者的学识水平和心理承受能力不同，最终结果或许不如其他由临床医生进行评估的系统所得结果更具有临床意义，但其从患者层面的评估方式提供了一种更个性化、人文化的体验。并且FDI在许多国家都已经开始用于临床，正在被更广泛使用[20-22]。

对于衡量面部功能障碍患者的生活质量，Kahn等开发一种叫做面部临床评价量表(the Facial Clinimetric Evaluation Scale,FaCE)的患者分级工具，用于评估面部损伤和残疾[23]。该工具关注生理、解剖导致的运动异常，以及平时活动中由功能性问题带来的身体不适，如饮食和沟通，社会和情感问题。FaCE可靠、有效、易于管理，关注患者的生活质量，能更好地定义治疗过程中患者的需求[24]。

4 结论

面神经功能评估系统应该具备以下几个特征：管理简单、可重复性高、评价者间一致性好、可简单量化并生成报告；更理想的状态是易掌握、适于推广，且成本不高。主观评估系统是目前公认的适用性更强的面部评分系统，如HB系统、Sunnybrook系统等，都得到广泛的使用。这类评估系统面临的问题是评估者间一致性和敏感性等方面只呈现出中等程度的可靠性。但不可否认的是，这类评估系统却是目前最成熟的。随着技术的发展，越来越多的基于现代化技术手段的客观评估系统被提出，这类评估系统普遍认为在可重复性和评估者间一致性上的表现要优于主观评估系统，而敏感性方面各系统间存在较大差异。另一个不利于推广的因素是，客观评估系统往往需要借助现代化的检测手段，成本明显高于主观评估系统，而且对于评估者的培训相较于主观评估系统也更困难，使用上的便利性不及主观评估系统。

主观评估系统仍然是现在主要使用的评估方法。大部分客观评估系统，虽然已证实其结果与主观评估系统的相关性，但较少提出基于自身技术的系统评估方式。不过随着技术的进步和研究的深入，完善的评估方法的提出或许只是时间上的问题。

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Approachesof FacialNerve Function Evaluation(review)

SHU Xiang-ning,MAYue-wen
Department of Rehabilitation Medicine,the First Hospital of China Medical University,Shenyang,Liaoning 110001,China

Facialnerve grading system(FNG)plays a crucial role in the diagnosisand treatmentof idiopathic facial paralysis,and also servesasa primary tool for prognosis.Subjective grading systemsare currently themostw idely usedmethodsdue to their easy accessibility, popularization and low costs.Objective grading systems,which have obvious advantages in terms of index quantization,repeatability and consistency between evaluators,w ill become themainstream in future application and possess developmentprospectdespite their limitation of technology and cost.This article reviewd the clinical application of different types of FNGs in facial nerve grading among differentperiods,and made a summarization of currently-existing facial nerve gradingmethods.Itmay provide a scientific and reasonable reference to the constitution,filterand application of facialnervegrading systems in treating idiopathic facialparalysis.

facialnerve function;facialparalysis;evaluation;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.011

R745.1

A

1006-9771(2015)08-0924-05

2015-03-06

2015-07-10)

中国医科大学附属第一医院康复科，辽宁沈阳市110001。作者简介：舒湘宁(1984-)，女，汉族，湖南溆浦市人，硕士研究生，医师，主要研究方向：面神经炎治疗、神经康复。通讯作者：马跃文(1964-)，女，满族，北京市人，医学博士，主任医师，主要研究方向：心脑血管疾病运动康复机制的研究。E-mail:yuewen_ma@126.com。