甲状腺弥漫性病变合并甲状腺癌的超声诊断价值

张 艳，罗渝昆，唐 杰，李 民，王知力，温 泉

中国人民解放军总医院超声科，北京100853

甲状腺弥漫性病变合并甲状腺癌的超声诊断价值

张 艳，罗渝昆，唐 杰，李 民，王知力，温 泉

中国人民解放军总医院超声科，北京100853

目的 探讨超声检查对甲状腺弥漫性病变合并结节的诊断价值。方法 对148例甲状腺弥漫性病变合并可疑恶性结节的患者进行超声引导下穿刺活检，并将超声诊断与病理结果进行对照。结果 148例患者中，44例为桥本氏病，104例为Grave’s病。超声共检出151个可疑病灶，病理结果显示48个病灶为良性，103个病灶为恶性。另外，13个癌灶术前超声诊断为良性，在因其他可疑恶性或经穿刺活检证实为恶性的结节行手术切除后病理发现。术前超声对甲状腺弥漫性病变合并癌的检出率为68．21%，误诊率为31．79%。患者的性别(P=0．36)、结节数目(P=0．08)及血流分型(P= 0．080)在良恶性组间差异无统计学意义。结节的内部回声(P=0．040)、边界(P=0．000)、形态(P=0．001)及钙化形态(P=0．000)在良恶性组间差异有统计学意义。含有强回声钙化的病灶中，恶性比例为80．74%。结论 灰阶超声特征可为甲状腺弥漫性病变合并结节的鉴别诊断提供帮助，对于峡部及多发结节尤须提高警惕。

甲状腺癌;超声;结节

Acta Acad Med Sin，2015，37(3):290-293

甲状腺癌占人体全部恶性肿瘤的1%左右，是头颈部最常见的恶性肿瘤。流行病学调查结果显示，甲状腺癌是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤［1］，且发病年龄迅速年轻化，对人类的生存健康造成危害，因此对甲状腺癌的早期诊断及合理治疗极为重要。高分辨率超声检查是甲状腺结节的主要检查方法，其效果优于计算机断层扫描(computed tomography，CT)、核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及正电子发射断层扫描(positron emission tomography，PET)等。然而，对于同时合并有甲状腺弥漫性病变的患者，结节的显示及判断常受到周围腺体的影响，给诊断带来一定难度，本研究探讨超声检查对甲状腺弥漫性病变合并结节的诊断价值，以期为今后的临床诊断提供依据。

对象和方法

对象 2012年11月至2014年3月在中国人民解放军总医院就诊、经超声及临床检查发现甲状腺弥漫性病变合并可疑结节、并行穿刺活检的患者148例，其中，男20例，女128例，平均年龄(69．6±10．1)岁(43～85岁);病灶大小0．4 cm×0．4 cm×0．3 cm～10．9 cm×1．4 cm×1．4 cm。本研究经中国人民解放军总医院伦理委员会批准，所有穿刺活检的患者均签署知情同意书。

方法 采用Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪(Philips Medical Systems，Ltd，Eindhoven，The Netherlands)，探头频率7～12MHz。检查时患者取平卧位，将肩部稍抬高，尽量充分暴露其颈前区，对患者甲状腺双侧腺体及峡部进行常规扫查，观察甲状腺大小、形态、实质回声、结节的数目、具体位置、形态大小、轮廓边界，内部回声、血流分布(参照 Rago等［2］的三分型法:Ⅰ型:无血流型;Ⅱ型:结节周边见较丰富血流、内部无或少许血流;Ⅲ型:结节内见丰富血流、周边少或无血流)及钙化灶(微小钙化＜1 mm)等情况。对甲状腺实质弥漫性病变基础上发现的可疑结节，进行超声引导下穿刺活检，穿刺针为18G(巴德全自动活检装置)。穿刺标本定位标记后送病理检查。每个病例均经两位有经验的超声医师共同分析得出结论。

统计学处理 采用SPSS 13．0统计软件，计量资料的组间比较采用t检验，计数资料的评价采用χ2检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。

结果

良恶性组一般情况的比较 148例患者中，男20例，其中良性9例，恶性11例;女128例，其中良性44例，恶性84例;性别在良、恶组间差异无统计学意义(P=0．360)。经病理确诊为桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)者44例，经超声、临床实验室检查及症状综合诊断为Grave’s病(Grave’s disease，GD)者104例。合并单发结节者59例，合并2个结节者20例，合并3个及以上结节者67例，2例表现为甲状腺弥漫性肿块病变。146例合并甲状腺结节的患者中，恶性100例，其中合并单发结节者40例，合并2个结节者15例，合并3个及以上结节45例;良性46例，其中合并单发结节者19例，合并2个结节者5例，合并3个及以上结节22例;合并结节数目在良恶性组间差异无统计学意义(P=0．08)。

病理检查结果 148患者经超声检出可疑病灶151个，病理检查结果显示103个为恶性病灶，48个为良性病灶。另外，13个术前超声诊断为良性的病灶，在因其他可疑恶性或已经穿刺活检证实为恶性的结节行手术扩大切除甲状腺时，病理发现并诊断为恶性。恶性病灶共 116个，包括乳头状癌 114个(98．28%，114/116)，滤泡状癌1个，腺样囊性癌1个。良性病灶共48个，包括 HT 24个(50．0%，24/48)，结节性甲状腺炎11个(22．92%，11/48)，滤泡型腺瘤2个，慢性炎症3个，肉芽肿1个，腺瘤3个，纤维增生伴硬化2个，亚急性甲状腺炎2个。

超声检查结果 超声检出的151个可疑病灶中，病理确诊甲状腺癌103个，检出率为68．21%，误诊率为31．79%(48/151)。良、恶性结节组在内部回声(P=0．040)、边界(P=0．000)、形态(P= 0．001)及钙化形态(P=0．000)方面差异有统计学意义，在血流分布方面差异无统计学意义(P= 0．080)(表1)。

164个病灶中，135个含有强回声钙化，其中109个为恶性(80．74%，109/135)，在恶性病灶中发生比例最高的为斑点混合状钙化(50．46%，55/109)，其次是微小点状钙化(38．53%，42/109)及斑状钙化(10．09%，11/109);环状钙化见于3个病灶，其中2个为良性。

讨论

甲状腺实质弥漫性病变是甲状腺功能紊乱的超声表现，而自身免疫性疾病是最常见原因，主要包括HT(又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎)、GD及产后甲状腺炎等，发病率逐年升高，以女性为多，本属于慢性病，多数进行观察或内科药物治疗，然而，自身免疫性的疾病进展过程中会不同程度地并发结节，部分结节为恶性［3-6］，因甲状腺癌与自身免疫性疾病的治疗原则截然不同，故引起临床的关注。超声作为甲状腺结节的首选检查方法，对于正常背景下甲状腺结节性质的判断有较高的价值，检出率达70%以上［7］，而对于合并甲状腺实质弥漫性病变的结节，诊断却因受周围腺体等多种因素的影响而相对困难。本研究选取甲状腺实质弥漫性病变合并结节的人群进行专项研究，仔细辨别腺体内的结节与腺体的情况，并与病理对照，结果表明超声对弥漫性病变合并癌结节的检出率为68．21%，误诊率为31．79%。13个癌灶是因其他可疑恶性病灶行手术切除后病理检查发现，其中9个结节位于峡部，除1个峡部结节因其形态规则，内部回声均匀，而双侧叶结节伴有钙化漏诊，余8个结节病理结果均为微小癌(病灶最大径≤10 mm)，超声未能检出。4个结节位于双侧叶腺体内，其中，1个因同侧结节伴有微小点状钙化，因此对不伴有钙化的结节未予重视，余3个结节为HT的局灶性表现，病理切片显示淋巴细胞增生明显。对甲状腺弥漫性病变合并结节的超声特点进行分析，得出恶性结节的特点为:内部低回声或不均质回声，边界不清，形态不规则，可伴有钙化，多为微小点状钙化。本研究还显示，结节的血流分布及结节数目对于鉴别良、恶性没有意义。分析诊断不足的可能原因如下:(1)自身免疫性甲状腺疾病者多表现为甲状腺肿大，实质回声不均匀，在疾病不同阶段声像图表现不同，特别是HT者，由于长期慢性炎症，且伴有不同程度的纤维化，可呈现网格样及结节状改变，在此基础上伴发的结节，会受诊断惯性思维的影响，误认为是良性;本研究提示对于多发结节的患者，要仔细观察每一个结节的特征，对有可疑特征的结节要提高警惕。(2)对于腺体内弥漫性肿块性病变，由于正常腺体减少，缺乏明显的对照，容易误认为自身免疫性疾病所致的实质弥漫性改变，本研究中有2例此类患者，双侧腺体体积增大，回声减低，占位效应不明显，但是彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)示其内血流信号丰富，且分布杂乱无章。因此，对于此类病变，内部回声及血流的异常改变是其主要鉴别要点。(3)微小癌灶，边界清楚，内部呈均匀低回声的情况下，超声诊断能力下降。对于峡部结节，因恶性发病率较低，扫查时容易忽略，本研究中经手术病理发现的癌灶多数位于峡部，提示以后的检查中需对此部位进行关注。

表1 良恶性组超声特点的比较Table 1 Comparison of ultrasonic features between benign and malignant group

甲状腺结节伴钙化可见于良恶性结节，以恶性多见，然而因形成机制不同，钙化也有多种形态，对于癌灶为何常伴有微小钙化，原因尚未完全明确。研究表明，沙粒样钙化常与多种器官的乳头状肿瘤相关［8-10］，而乳头状癌是甲状腺癌的常见病理类型，微钙化诊断乳头状癌的敏感性和特异性分别为44．2%和90．8%，本组资料中，75．93%的微小点状钙化出现于乳头状癌，1个滤泡样癌结节中也见点状微小钙化。其原因可能与肿瘤生长进程中局灶性坏死后钙盐沉积形成有关，也有学者认为肿瘤细胞分泌黏蛋白和黏多糖等物质导致钙化［11］。良性结节中结节性甲状腺肿和腺瘤也常可产生呈放射状排列的草酸钙，与恶性肿瘤中的微小钙化难以鉴别［12］。此外，部分良性结节伴有出血、坏死，血肿吸收后结节囊性变，就会形成结节壁钙化或纤维分隔带钙化，超声图像显示为粗钙化(斑状)或周边钙化，此种钙化形态可为良、恶性鉴别提供一项指标。本组环形钙化共3例，其中2例见于良性，结合以往报道认为环形钙化对于鉴别良恶性价值不大［13］。

本组研究中结节内的血流分布情况对于良恶性鉴别诊断无意义，与以往报道不一致［14］，对于甲状腺结节的血供与周围实质血供的关系，后续研究将通过对结节大小分组并结合其发病及成瘤机制深入探讨。

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Clinical Value of Ultrasonography in Diagnosing Diffuse Thyroid Diseases Accompanied with Suspicious Nodules

ZHANG Yan，LUO Yu-kun，TANG Jie，LI Min，WANG Zhi-li，WEN Quan

Department of Ultrasound，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

Objective To investigate the diagnostic value of ultrasonography for diffuse thyroid disease accompanied with suspicious nodules．Methods A total of 148 patients with diffuse thyroid diseases accompanied with suspicious nodules underwent both ultrasonography and ultrasound-guided biopsy，and the results were analyzed and compared．Results Among these 148 patients，44 had Hashimoto’s thyroiditis and 104 had Graves’disease．Totally 151 suspicious lesions were detected by ultrasonography，among which 48 lesions were pathologically confirmed to be benign and 103 malignant．Thirteen malignant lesions were diagnosed as benign by pre-operative ultrasonography，which were confirmed to be malignant after the surgical resection due to other suspected or confirmed malignant lesions．The detection rate of diffuse thyroid disease accompanied with thyroid cancer by per-operative ultrasound was 68．21%，and the misdiagnosis rate was 31．79%．The gender of patients(P=0．36)，number of nodules(P=0．08)，and blood flow types in lesions(P=0．080)had no significant difference between the benign and malignant groups，whereas internal echo(P=0．040)，margin(P=0．000)，shape(P=0．001)，and calcification features(P=0．000)showed significant differences．Up to 80．74%of the lesions with hyperechoic calcification were malignant．Conclusions Gray-scale sonographic features are helpful for the differential diagnosis of nodules in patients with diffuse thyroid diseases．Nodules in the isthmus and those accompanied with multiple nodules should be noticed．

thyroid cancer;ultrasound;nodule

LUO Yu-kun Tel:010-66939533，E-mail:lyk301@163．com

R445．1

A

1000-503X(2015)03-0290-04

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．03．008

2014-08-13)

罗渝昆 电话:010-66939533，电子邮件:lyk301@163．com

国家自然科学基金(81471681)和北京市自然科学基金(15G30083)Supported by the National Natural Sciences Foundation of China(81471681) and the Natural Science Foundation of Beijing(15G30083)