产前胎盘植入的MRI诊断

石 慧SHI Hui

全显跃1 QUAN Xianyue

孙希杰3 SUN Xijie

产前胎盘植入的MRI诊断

石 慧1,2SHI Hui

全显跃1QUAN Xianyue

孙希杰3SUN Xijie

作者单位
1. 南方医科大学附属珠江医院影像诊断中心广东广州 510282
2. 南方医科大学附属何贤纪念医院CT室广东广州 511400
3. 解放军总医院放射诊断科 北京 100039

目的 胎盘植入为产科少见而危重的妊娠并发症，影像诊断较困难，本文旨在探讨产前胎盘植入的MRI表现及误诊原因。资料与方法 回顾性分析经手术及病理证实的18例产前胎盘植入的MRI表现及分型。结果 产前MRI疑诊15例（83.33%），表现为子宫壁明显变薄，结合带不连续，局部胎盘与子宫壁分界不清；胎盘内信号不均，可见T2 HASTE序列为极低信号、TruFISP序列为高信号的增粗扭曲血管影及低信号条索影；胎盘后方可见T1WI高信号、T2WI低信号血肿影。漏诊3例（16.67%）中，2例为粘连型，1例为植入型，产前MRI未能明确诊断。结论MRI是诊断胎盘植入的辅助工具，MRI对胎盘肌层植入及穿透的诊断准确率较高，而对粘连型植入诊断准确率较低。

胎盘，侵入性；产前诊断；磁共振成像；误诊

胎盘植入是导致产后出血及死亡的主要原因之一。近年来随着人工流产术及剖宫产术逐渐增多，胎盘植入的发生率逐年增加[1]；其在有1次孕产史合并前置胎盘的孕妇中为24%，而在有3次以上孕产史合并前置胎盘的孕妇中高达67%[2]。胎盘植入所致孕产妇死亡通常发生在孕35周以上，为权衡胎儿肺组织成熟时间，胎盘植入患者的手术时间需仔细选择，因此胎盘植入的产前诊断尤为重要。超声诊断胎盘植入对于肥胖产妇、有较多肠气、胎盘位于子宫后壁及底部者有一定的局限性。MRI具有视野较大、软组织对比度好、可以多平面成像等优点，对于显示胎盘植入的深度及范围有较大优势，可以作为超声检查的重要补充。本研究回顾性分析18例产前植入性胎盘的MRI征象，为临床提供更有价值的信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入南方医科大学附属珠江医院经手术及病理诊断为胎盘植入的18例住院孕妇，年龄23～38岁，平均（26.8±3.0）岁；最小孕龄26周，最大孕龄36周+3；均有剖宫产史或不良孕产史（包括自然流产、人工流产或药物流产）。所有患者均已进行超声检查，并签署MRI检查知情同意书。纳入标准：①胎盘前置；②胎盘位于后壁；③胎盘位于前壁，而超声对剖宮产瘢痕显示不清；④孕妇有阴道流血；⑤超声显示胎盘后无回声区局部缺失。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Magnetom Avanto 1.5 T超导MRI扫描仪，4通道及8通道体部相控表面线圈，所有孕妇均未使用造影剂，图像在一次屏气间期获取。扫描范围从横膈至耻骨联合，孕妇取仰卧位或侧卧位，足先进。为避免胎动影响，扫描序列均采用快速成像序列：轴位及矢状位的半傅里叶单次激发快速自旋回波（half-Fourier acquisition single shot turbo spin echo，HASTE）序列，TR 1900 ms，TE 111 ms，FOV 400 mm，矩阵256×195，层厚6 mm，扫描时间为20 s。冠状位及轴位快速平衡自稳态进动（true fast imaging in steady-state precession，TruFISP）序列，TR 3.5 ms，TE 1.5 ms，FOV 400 mm，矩阵256×195，层厚6 mm，扫描时间为40 s。然后再从盆腔下部至胎盘下缘进行小视野薄层扫描，包括矢状位、冠状位及轴位HASTE，FOV 220 mm，层厚4 mm，矩阵256×195，扫描时间为30 s；矢状位、冠状位及轴位TruFISP，FOV 220 mm，层厚4 mm，矩阵256×195，扫描时间为1 min 50 s；矢状位、冠状位及轴位快速小角度激发（FLASH 2D）梯度回波T1WI序列，TR 110 ms，TE 4.7 ms，FOV 220 mm，层厚4 mm，矩阵256×205，扫描时间50 s。

1.3 图像分析 由2名影像科副主任医师采用双盲法分别单独阅片，通过观察胎盘形态、位置、信号强度、植入部位及子宫壁、相邻器官受累情况，并与手术及病理结果相对照，评价MRI对胎盘植入的诊断价值。

1.4 手术病理诊断标准 粘连型胎盘：阴道分娩或剖宫产术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部粘连于子宫壁，分离困难，胎盘母体面粗糙、胎盘不完整，胎盘病理检查均有部分底蜕膜缺失。植入型胎盘：子宫切除或局部切除的病理，发现绒毛侵入子宫肌层。穿透型胎盘：子宫切除或局部切除的病理，发现绒毛侵入浆膜层或周围器官。

2 结果

2.1 MRI检查结果 18例中，3例MRI提示未见确切胎盘植入征象，术后及病理诊断2例为粘连型，1例为植入型；15例产前MRI诊断为胎盘植入，其中14例为植入型，1例为穿透型，术后及病理结果证实诊断正确。本组MRI评价胎盘植入的符合率为83.33%（15/18），漏诊率为16.67%（3/18）。

2.2 MRI表现及与手术病理结果对照 以矢状位T2WI观察为佳，T1WI主要观察胎盘后、宫颈内血肿。T2WI上18例胎盘均呈高信号，肌层呈带状低信号。

2例粘连型胎盘植入的MRI表现：胎盘厚度较一致、信号较均匀，T2WI示胎盘内见散在细小的流空信号及低信号条索，胎盘附着面肌层轻微变薄1例，两者分界不清1例。手术病理结果示剖宫产术中发现胎盘与子宫壁分离困难，胎盘母体面粗糙。

15例植入型胎盘的MRI表现：10例胎盘不规则增厚，最厚径为3.3～5.0 cm；11例子宫壁低信号带局部变薄，其中8例植入部胎盘呈结节状、锯齿状凸向肌层，两者交界面模糊不清，低信号的肌壁内出现高信号灶并与胎盘相连；11例胎盘信号不均匀，多呈T1WI等信号、T2WI高低混杂信号，晚期胎盘可见斑块状长T2信号灶；7例胎盘内可见T2WI HASTE序列为极低信号、TruFISP序列为高信号的增粗扭曲血管影；13例可见T2WI HASTE及TruFISP序列均呈低信号的条索影；3例宫颈口周围胎盘植入者可见不规则T1WI高信号，T2WI低信号出血或血肿影。手术病理结果示胎盘与子宫壁全部或部分紧密粘连，徒手剥离胎盘困难，胎盘底蜕膜缺失，胎盘组织内混杂数小块平滑肌组织，部分肌束间见胎盘绒毛黏附。

1例穿透型胎盘植入的MRI表现：T2WI示胎盘内见大量粗大的低信号条带，穿透部位胎盘基底面与子宫壁融合、分界不清。术中见子宫下段表面有纡曲较粗大的紫蓝色血管，行子宫全切术后可见子宫下段粗糙，右前壁见胎盘样组织附着，穿透肌层。见图1～3。

图1 女，30岁，孕2产1，孕39周，剖宫产史，彩色多普勒超声提示中央型前置胎盘；剖宫产术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分粘连于子宫壁，胎盘病理检查有部分底蜕膜缺失。T2WI矢状位示子宫前壁下段胎盘附着处子宫肌层轻微变薄（箭，A）；T2WI轴位示胎盘内纤细低信号带（箭，B）

3 讨论

胎盘植入是由于Nitaluch界面或是蜕膜的海绵层缺失或缺陷所致，依据胎盘绒毛是黏附、部分侵入或是穿透肌壁可分为粘连型、植入型及穿透型[3-4]。人工流产、剖宫产等宫腔手术是造成植入性胎盘的主要原因[1,5-6]，本组病例均存在既往宫腔手术史，均合并前置胎盘，2例合并胎盘植入既往瘢痕处，因此对于既往剖宫产合并前置胎盘的患者，有必要筛查胎盘植入的存在。孕早期是胎儿各个系统发育的关键时期，强磁场可能对发育中的胎儿产生生物效应，因此孕妇在孕早期应尽量避免进行MRI检查或高场强MRI检查。

图2 女，27岁，孕2产1，剖宫产史，36周+5，彩色多普勒超声提示胎盘植入；产后病理：胎盘绒毛植入子宫下段最深处距浆膜0.2 cm，浆膜层光滑。T2WI脂肪抑制序列示子宫前壁下段胎盘局部增厚，呈结节状突向肌层，局部肌层明显变薄（箭，A），T1WI矢状位示胎盘边缘见带状高信号出血灶（箭，B）；镜下可见绒毛浸润到肌层（HE，×200，C）

图3 女，29 岁，35周+2，孕3产2，剖宫产史，无痛性大量阴道流血3 h；产后病理：子宫下段胎盘植入肌层并右前壁穿透。T2WI HASTE序列矢状位及轴位示胎盘与子宫下壁分界不清，呈结节状凸向子宫肌层，右前壁肌层连续性中断，膀胱壁尚连续完整（箭，A、B）；胎盘厚薄不均，内见粗大的低信号条索（箭，C）；镜下可见子宫平滑肌肥大，其内可见子宫内膜腺体及间质，间质蜕膜样变，肌层血管扩张，浆膜面可见出血（HE，×200，D）

3.1 胎盘植入的直接征象与间接征象 Blaicher等[7]及Baughman等[8]最早采用MRI评价胎盘植入，其总结的直接征象包括子宫结合带信号中断、肌层变薄或不规则、胎盘下方血管影穿过肌层、膀胱壁受侵等。这些直接征象对于孕早期与孕中期尤为重要，此时子宫肌层结构清晰可辨。但本研究发现这些直接征象在孕晚期诊断的准确性明显降低，此时子宫肌层变薄，尤其在剖宮产瘢痕处，并且正常的胎盘在晚期由于绒毛皱褶增多，基底面不规则，也可以出现蜕膜层的不连续。此时间接征象是胎盘植入是否存在的重要指标。Lax等[9]总结了孕晚期胎盘植入的3个间接征象：胎盘信号不均、T2WI上低信号条索（阳性率高达80%以上）、前置胎盘，该研究认为胎盘内T2WI低信号条索可能与反复出血后继发的纤维素沉积有关。Derman等[2]提出胎盘植入最敏感的指标应是胎盘内异常血管与T2WI上暗带并存。这些异常血管表现为T2WI HASTE序列扭曲增粗的流空信号，位于胎盘深部且直径≥6 mm，而在T2WI TruFISP序列呈高信号，这些异常血管的出现可能与前置胎盘的过度增生反应有关。本组18例胎盘植入中有14例在T2WI序列可见到增宽的低信号条索，是胎盘植入间接征象中显示率最高的，且在植入及穿透型中其体积更为粗大，数目增多，说明该征象对诊断胎盘植入有重要的提示意义。有7例可见异常血管，但直径均未超过5 mm，可能与个体发育差异及本研究纳入病例数较少有关。

3.2 不同MRI扫描序列在胎盘植入应用的比较 本组18例行下腹部常规序列扫描，T2WI采用快速HASTE及TruFISP序列。HASTE及TruFISP序列上胎盘组织呈稍高信号，子宫肌层呈低信号，两者对比良好，对解剖细节显示较清晰。TruFISP属于GRE序列中的一类，与HASTE序列结合可观察胎盘内扩张的血窦，并与胎盘内纤维化导致的T2WI低信号带鉴别。T2WI抑脂轴位、T2WI抑脂矢状位能清晰显示扩张的血窦、局灶性纤维化低信号，对胎盘植入的各种间接征象显示最多，这与颜有霞等[11]的研究结果一致，而观察胎盘边缘、区分胎盘与子宫肌层的关系则以不压脂的T2WI矢状位序列观察为佳。T1WI上肌层与胎盘均为等信号，难以分辨，主要观察胎盘后、宫颈内血肿。

3.3 MRI对胎盘植入深度的鉴别及误诊分析 根据文献[12-13]报道，妊娠晚期MRI检查尚难以区分粘连型胎盘和植入型胎盘。本组漏诊的3例中有2例为粘连型，分析其原因可能为产前子宫壁菲薄，MRI尚不能区别胎盘的绒毛膜和底蜕膜，故难以分辨胎盘是否浸润到内肌层表面。有1例漏诊者为植入型，该例患者胎盘信号较均匀，未见纡曲流空的异常血管和条带状T2WI低信号区，提示此两种间接征象亦存在个体差异。穿透型胎盘诊断的MRI表现具有一定的特征性，当发现胎盘穿透子宫壁、位于子宫轮廓线外、子宫表面见结节状异常信号、膀胱壁浆膜层低信号中断、膀胱壁上胎盘结节等征象时易于明确诊断。

总之，MRI对植入性胎盘的诊断有比较肯定的价值，对胎盘植入及穿透诊断的准确率较高，尤其适用于胎盘位于后壁的高危患者。MRI对于B超诊断困难的病例，以及术前确定宫腔外侵犯范围，可以作为重要的补充检查手段，但对诊断胎盘粘连仍较困难。

[1] Sinha P, Mishra M. Caesarean scar pregnancy: a precursor of placenta percreta/accreta. J Obstet Gynaecol (Lahore), 2012, 32(7): 621-623.

[2] Derman AY, Nikac V, Haberman S, et al. MRI of placenta accreta: a new imaging perspective. Am J Roentgenol, 2011, 197(6): 1514-1521.

[3] Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al.Williams Obstetries, 21sthed. New York: MeGraw-Hill, 2001: 641-643.

[4] 曹泽毅. 中华妇产科学. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 479-481.

[5] Bennett MJ, Sen RC. `Conservative' management of placenta praevia percreta: report of two cases and discussion of current management options. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2003, 43(3): 249-251.

[6] Kayem G, Davy C, Goffinet F, et al. Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta. Obstet Gynecol, 2004, 104(3): 531-536.

[7] Blaicher W, Brugger PC, Mittermayer C, et al. Magnetic resonance imaging of the normal placenta. Eur J Radiol, 2006, 57(2): 256-260.

[8] Baughman WC, Corteville JE, Shah RR. Placenta accreta: spectrum of US and MR imaging findings. Radiographics, 2008, 28(7): 1905-1916.

[9] Lax A, Prince MR, Mennitt KW, et al. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion. Magn Reson Imaging, 2007, 25(1): 87-93.

[10] Miguel Palacios-Jaraquemada J, Hernan Bruno C, Martin E. MRI in the diagnosis and surgical management of abnormal placentation. Acta Obstet Gynecol Scand, 2013, 92(4): 392-397.

[11] 颜有霞, 蔡淑芳, 黄葵芳, 等. 早期胎盘植入的MRI表现.中国医学影像学杂志, 2012, 20(6): 421-423.

[12] Morita S, Ueno E, Fujimura M, et al. Feasibility of diffusionweighted MRI for defining placental invasion. J Magn Reson Imaging, 2009, 30(3): 666-671.

[13] Teo TH, Law YM, Tay KH, et al. Use of magnetic resonance imaging in evaluation of placental invasion. Clin Radiol, 2009, 64(5): 511-516.

（本文编辑 冯 婕）

Antenatal MRI Findings of Placental Accreta

Purpose Placenta accreta is a rare but severe pregnancy complications, and imaging diagnosis is always difficult. This paper aims to analyze the MRI manifestations of placenta accreta, and explore its misdiagnosis reasons. Materials and Methods A retrospective study was carried out on the findings and classification of MRI plain scan and diffusion weighted imaging (DWI) scan of 18 patients with placenta accreta confirmed surgically and pathologically. Results The prenatal MRI scan reported 15 patients of placenta accreta correctly (83.33%), and missed 3 (16.67%) among which 2 were with placenta accreta and the other 1 with placenta increta. The MRI of placenta accreta presented rather thin muscular layer, discontinuous junctional zone, and some unclear boundary of placenta and uterine wall; the signal of the placenta was heterogeneous, and we could see enlarged vessels of extremely low signal on T2 HASTE and high signal on TruFISP sequences, and low signal of thick intraplacental band; moreover, hematoma with high intensity on T1WI and low intensity on T2WI could be seen. DWI demonstrated uneven intensity and dark thicker intraplacenta bands in 2 cases. Conclusion As an important clinical auxiliary tool in diagnosing placenta increta, MRI has high accuracy in the diagnosis of placenta increta and placenta percreta; however, it has rather low accuracy in placenta accreta.

Placenta accreta; Prenatal diagnosis; Magnetic resonance imaging; Diagnostic errors

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.06.018

全显跃

Radiodiagnosis Center, Zhujiang Hospotal, Southern Medical University, Guangzhou 510282, China

Address Correspondence to: QUAN Xianyue

E-mail: quanxianyue@163.com

R714.25；R445.2

2015-01-07

修回日期：2015-05-25

中国医学影像学杂志

2015年 第23卷 第6期：474-477

Chinese Journal of Medical Imaging

2015 Volume 23(6): 474-477