盆腔淋巴结清扫对评估膀胱癌预后的价值

王书华 陈旭升 张振庭 王文玲 姚欣

盆腔淋巴结清扫对评估膀胱癌预后的价值

王书华 陈旭升 张振庭 王文玲 姚欣

目的：评价规范化盆腔淋巴结清扫对膀胱癌患者预后的影响作用，分析影响淋巴结转移的相关因素及淋巴结肿大与淋巴结转移两者的关系。方法：回顾性分析2008年1月至2013年7月天津医科大学肿瘤医院120例膀胱癌患者临床资料，分为盆腔淋巴结规范化清扫组58例，未规范化清扫组62例。分析淋巴结转移与病理分期、分级及术中触及肿大淋巴结的关系，探讨盆腔淋巴结清扫对预后的影响。结果：120例膀胱癌患者术后1、3、5年总生存率分别为84.0%、69.9%、57.9%。规范化盆腔淋巴结清扫组与未规范化清扫组的3年生存率分别为78.4%与46.2%（χ2=5.487，P=0.019）。淋巴结阳性与阴性患者术后3年生存率分别为50.0%与86.4%，（χ2=9.303，P=0.002）。术中触及肿大淋巴结与淋巴结转移具有相关性（P＜0.001），病理分期、病理类型（尿路上皮癌及非尿路上皮癌）及年龄是患者预后的影响因素（P＜0.05）。结论：术中触及肿大淋巴结与淋巴结转移相关，可预测淋巴结转移的发生，盆腔淋巴结清扫影响膀胱癌患者预后，阳性淋巴结是膀胱癌患者预后的独立危险因素，规范盆腔淋巴结清扫术可延长患者术后生存时间。

膀胱肿瘤 全膀胱切除术 淋巴结清扫术 淋巴结阳性

膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，其患病人数每年均呈上升趋势［1］。尽管膀胱癌在外科、内科及综合治疗上已有很大进步，但其特定死亡率的降低是相对有限的。根治性全膀胱切除联合双侧盆腔淋巴结清扫术是对高危非肌层浸润性和肌层浸润性膀胱癌患者进行精确病理分期和局部充分控制的最有效方法［2-3］，但近50%膀胱癌患者仍在术后5年内发生转移并死亡［4］。淋巴结的清扫数目、是否转移、

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2008年1月至2013年10月120例于天津医科大学肿瘤医院就诊并行全膀胱切除术及盆腔淋巴结清扫的膀胱癌患者资料。根据是否行规范盆腔淋巴结清扫分为规范化清扫组58例，未规范化清扫组62例。120例患者中男性101例，女性19例，平均年龄65岁。初发54例，复发66例中经尿道膀胱肿瘤电切术或膀胱部分切除术后。120例患者中尿路上皮癌107例（19例伴有鳞状细胞癌分化、6例伴有腺癌分化），腺癌3例，鳞状细胞癌5例，膀胱小细胞癌3例，肉瘤样癌1例，新辅助化疗后未见肿瘤细胞1例。术后病理分期采用国际抗癌联盟（union interna⁃tionale contre le cancer，UICC）TNM分期法（第7版），病理分级采用WHO膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统（2004年）。高级别膀胱癌70例、低级别膀胱癌42例、未分级8例。术前常规行膀胱镜、胸片、盆腔B超、MR及逆行肾盂膀胱造影。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 取下腹正中手术切口，于腹膜外暴露膀胱前壁，游离双侧Retzius间隙，下至盆内筋膜，两侧游离出闭孔神经。打开腹膜，术中探查盆腔淋巴结情况并清扫。盆腔淋巴结的规范清扫是分别清扫双侧髂血管区、髂总血管区、闭孔区及腹股沟深部淋巴结；未规范清扫是仅行单个或部分盆腔区域的淋巴结清扫，如闭孔区域的淋巴结清扫或闭孔区与髂血管区联合清扫。根据患者的手术条件和自身要求，尿流改道术选择双侧输尿管皮肤造瘘或回肠代膀

胱术，术中输液量平均值为（2 245±1 000）mL。

1.2.2 随访 术后电话随访或门诊复查随访记录，

随访截止日期为2014年3月1日。

1.3 统计学分析

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。显著性差异采用χ2检验，生存分析采用Kaplan-Meier法。预后影响因素的单因素分析采用Log rank法，多因素分析采用Cox风险回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理资料、病理分期及分级

120例患者共清扫淋巴结723枚，平均数为13枚。阳性淋巴结共32枚，阳性淋巴结平均为4（1～8）枚，其分布为髂外血管区59.3%（19/32）、闭孔区34.4%（11/32）、髂总血管区6.3%（2/32）。病理分期中pTis为14例（11.7%）、pT1为5例（4.2%）、pT2为53例（44.2%）、pT3为20例（16.7%）、pT4为28例（23.3%），病理分级中高级别为70例（58.3%）、低级别为42例（35.0%）、未分级为8例（6.7%）。病理分期与分级两者之间呈正相关（r=0.457，P＜0.001），术后病理分期越高，病理分级也越高。

2.2 盆腔淋巴结规范化清扫组与未规范化清扫组患者临床病理特征分析

120例患者平均年龄为65.5岁，中位数为63.5岁。盆腔淋巴结规范化清扫组与未规范化清扫组在性别、年龄、病理类型及是否行术前辅助化疗差异无统计学差异（P＞0.05），即患者的年龄及性别对是否行盆腔淋巴结规范化清扫无显著性差异。两组的术中出血量（P=0.497）及术中输血量（P=0.139）亦无显著性差异。两组入院时间段内（2008年至2010年与2011年至2013年）行全膀胱切除术患者例数、病理分期和分级差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 120例膀胱癌患者的盆腔淋巴结规范化与未规范化清扫组的临床病理资料Table 1 Clinicopathological characteristics of 120 bladder patients with standard and nonstandard lymphadenectomies

表1 120例膀胱癌患者的盆腔淋巴结规范化与未规范化清扫组的临床病理资料（续表1）Table 1 Clinicopathological characteristics of 120 bladder patients with standard and nonstandard lymphadenectomies（continued）

2.3 淋巴结转移的临床病理影响因素

120例膀胱癌患者术中行淋巴结清扫，术后病理发现淋巴结阳性10例，病理分期影响淋巴结转移的发生，病理分期与淋巴结转移呈正相关（r=0.394，P=0.002），而病理分级与淋巴结转移无明显相关性（P=0.319）。120例其中28例术中触及肿大淋巴结、9例淋巴结阳性，92例未触及肿大淋巴结、1例淋巴结阳性，行χ2检验具有显著性差异（P＜0.001）。术中探查触及肿大淋巴结可作为淋巴结转移的预测因素，淋巴结肿大对行盆腔淋巴结规范化清扫具有重要的指导意义，同时可预测淋巴结是否发生转移。

2.3 生存期及预后

120例膀胱癌患者术后1、3、5年总生存率分别为84.0%、69.9%、57.9%。单因素分析显示，性别、是否初次发病、术前有无辅助治疗及病理分级因素对膀胱癌患者预后无影响（P＞0.05），病理分期、病理类型（尿路上皮癌及非尿路上皮癌）及年龄因素对患者预后有明显影响（P＜0.05）。盆腔淋巴结规范化清扫组与未规范化清扫组患者的3年生存率分别为78.4%与46.2%，两组的中位生存时间分别为72与30个月，盆腔淋巴结规范化清扫组预后比未规范化清扫组佳，行Log-rank检验差异具有统计学意义（χ2=5.487，P=0.019，图1）。术后病理淋巴结阳性与阴性患者的3年生存率分别为50.0%与86.4%，Log-rank检验差异具有统计学意义（χ2=9.303，P=0.002），即淋巴结阴性患者的预后较阳性者佳（图2）。行Cox多因素生存分析发现，淋巴结转移是影响膀胱癌患者预后的独立危险因素（表3）。

图1 盆腔淋巴结规范化清扫对膀胱癌预后的影响Figure 1 Effect of standard pelvic lymphadenectomy on prognosis of bladder cancer

图2 淋巴结阳性对膀胱癌预后的影响Figure 2 Effect of positive lymph node on prognosis of bladder cancer

表2 120例膀胱癌患者Cox多因素分析Table 2 Cox multivariate analysis of 120 bladder cancer cases

3 讨论

膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，5年总生存率为54.5%～68.0%，全膀胱切除联合盆腔淋巴结清扫为肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者生存率的有效方法［8］。淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为判断预后提供重要信息，指导术后辅助治疗［9-10］。本研究结果表明，术后病理淋巴结阳性与阴性患者的3年生存率分别为50.0%与86.4%，差异具有统计学意义（P＜0.05），淋巴结阴性患者的预后较阳性者佳。目前对于淋巴结的清扫数目仍存在一定的争议，Weisbach等［11］认为淋巴结清扫的数目以8枚为临界值（最少清扫数目），低于8枚会降低术后的生存率，Tilki等［3］认为16枚为临界值，Rink等［12］认为淋巴结清扫数目在20枚以上对于防止患者肿瘤复发最有效。另有研究则认为淋巴结密度以20%作为分界可以判断淋巴结转移的程度，是影响预后的关键因素［10，13］。因此制定有临床证据的盆腔淋巴结规范化清扫术，对于提高患者术后生存率显得尤为重要。

膀胱癌淋巴结转移从膀胱周围开始，尽管目前膀胱癌无一致认可的前哨淋巴结，但闭孔区及髂外血管区转移较为多见，并且仅闭孔区淋巴结转移的患者似乎预后效果最佳［14］。本研究发现阳性淋巴结共32枚，分布情况为髂外血管区59.3%（19/32）、闭孔区34.4%（11/32）、髂总血管区6.3%（2/32），以髂外血管区及闭孔区较为多见，与Seiler等［15］分析4 080例患者的淋巴结转移中髂外血管区39%、闭孔区35%、髂内血管区26%基本一致。目前广泛认可的清扫范围为：1）髂总血管分叉处以下的所有淋巴结组织，包括髂内、髂外、闭孔、闭孔深部；2）髂总血管分叉及以上至腹主动脉分叉以下范围的所有淋巴结组织；3）自腹主动脉分叉及以上至肠系膜下动脉所有淋巴结组织［2-4，9，16］。本研究中盆腔淋巴结规范化清扫术的清扫范围为髂总血管区、双侧髂外血管区、双侧髂内血管区、闭孔区、闭孔深部的淋巴结；未规范化清扫的62例患者仅行个别区域的淋巴结清扫（如闭孔区淋巴结）。两组患者术后中位生存时间分别为72与30个月，差异具有统计学意义。盆腔淋巴结规范化清扫组的预后好于未规范化清扫组，规范化淋巴结清扫不仅包括清扫常见转移部位而且范围更广，可以早期及全面发现转移。

除病理分期及分级与淋巴结转移相关外，术中触及肿大淋巴结也可预测淋巴转移的发生。本研究结果显示，膀胱癌的病理分期与阳性淋巴结呈正相关，即病理分期越晚阳性淋巴结比例越高，T2期为20%（2/10）、T3期为30%（3/10）、T4期为50%（5/10），同时术中触及肿大淋巴结与阳性淋巴结之间具有相关性（P＜0.001）。对于术前影像学提示有肿大淋巴结或者术中触及肿大淋巴结患者须行盆腔淋巴结规范化清扫，从而提高患者生存质量，延长术后生存时间。因此，临床分期越高的肌层浸润性膀胱癌，盆腔淋巴结规范化清扫越有价值。病理分期、病理类型（尿路上皮癌及非尿路上皮癌）及年龄影响膀胱癌患者预后，早期发现并治疗对于提高膀胱癌患者生存率至关重要。

本研究证实全膀胱切除术中淋巴结规范化清扫的必要性，同时发现影响淋巴结转移的因素，对膀胱癌患者术前评估、制定手术方案及术后制定治疗计划有重要指导意义。鉴于本研究属于回顾性研究，存在一定的偏倚性，为了更好地观察盆腔淋巴结规范化清扫对膀胱癌患者预后的影响，将有必要继续行更长时间随访及增加样本量等。

总之，病理分期与分级越高的患者的淋巴结越有可能发生转移，两者呈正相关，术中触及的肿大淋巴结为淋巴结转移的重要预测因素，淋巴结阳性是判断膀胱癌患者术后预后的独立危险因素。盆腔淋巴结规范化清扫可提高患者术后生存时间，对精准的病理分期及分级有决定性作用，作为膀胱癌治疗的标准方案，淋巴结清扫的范围及数目值得研究与探讨。

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（2015-04-30收稿）

（2015-08-28修回）

王书华 专业方向为泌尿肿瘤外科基础和临床研究。

E-mail：shuhua2319@163.com

“国家基金研究进展综述”栏目介绍

《中国肿瘤临床》为突出办刊宗旨与特色，快速报道我国当前肿瘤学领域的最新进展与科研发展动向，于2014年开辟“国家基金研究进展综述”栏目，旨在介绍国家级基金资助项目的研究目的、创新性、意义、现状与展望。文章撰写可选取基金标书中的立项依据、研究内容、研究目标、项目特色与创新之处等重要内容。来稿一经录用实行在线优先发表，2个月内见刊。欢迎广大肿瘤学医师与基础研究人员投稿，借助此栏目展示其学术观点与研究进展。

——本刊编辑部

Prognostic significance of pelvic lymphadenectomy in patients with bladder cancer

Shuhua WANG,Xusheng CHEN,Zhenting ZHANG,Wenling WANG,Xin YAO
Correspondence to:Xin YAO;E-mail:yaoxin1969@hotmail.com
Department of Genitourinary Oncology,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin 300060,China.

Objective:To evaluate the prognostic significance of standard pelvic lymphadenectomy on the disease-free survival (DFS)rate of bladder cancer patients undergoing radical cystectomy(RC)and to discuss the influencing factors of lymph node positivity and the relationship between positive lymph nodes and lymphadenectasis.Methods:This prospective analysis includes 120 cases of bladder cancer treated with pelvic lymphadenectomy and RC in Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital between 2008 and 2013.The cases were divided into two groups,namely,the standard pelvic lymphadenectomy group(Group A)and the nonstandard pelvic lymphadenectomy group(Group B).The relationships among positive lymph nodes,lymphadenectasis,tumor stage,and pathological grade were retrospectively analyzed.Results:The 1-,3-,and 5-year overall survival rates of 120 patients were 84%,69.9%,and 57.9%,respectively.Group A was significantly correlated with a better 3-year overall survival rate than Group B,i.e.,78.4%vs.46.2% (P＜0.05).Lymphadenectasis influenced the DFS rate of bladder cancer patients after RC with pelvic lymphadenectomy,i.e.,50.0%vs. 86.4%(χ2=9.303,P＜0.05).Meanwhile,lymphadenectasis was positively correlated with lymph node positivity(P＜0.001).Tumor stage, histological subtype(urothelial carcinoma and non-urothelial carcinoma),and age were the prognostic factors for bladder cancer(P＜0.05). Conclusion:Intraoperative lymphadenectasis is the influencing factor of lymph node positivity.This study determined that standard pelvic lymphadenectomy and lymphadenectasis may influence the DFS rate after RC and are the independent risk factors for the prognosis of bladder cancer.Creating evidence-based guidelines of standardized lymphadenectomy for further improvement of the surgical quality and survival of bladder cancer patients is essential.

urinary bladder neoplasm,cystectomy,lymph node excision,lymph node positivity密度（阳性淋巴结数目与清扫的淋巴结数目之比）及清扫范围对于膀胱癌预后都具有重要指导意义［5-7］。本研究对影响淋巴结转移及膀胱癌患者预后的因素进行探讨与分析。

10.3969/j.issn.1000-8179.2015.17.476

天津医科大学肿瘤医院泌尿生殖肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室（天津市300060）

姚欣 yaoxin1969@hotmail.com