颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合结合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术治疗成人烟雾病

项 威 陈治标 陈谦学

武汉大学人民医院 武汉 430060

颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合结合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术治疗成人烟雾病

项 威 陈治标△陈谦学

武汉大学人民医院 武汉 430060

目的 探讨颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合结合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术治疗成人烟雾病的效果。方法 11例成人烟雾病患者，为双侧病变，缺血型2例，出血型9例，均采用颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合结合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术进行手术治疗。11例患者均为双侧手术，3例行同侧颞浅动脉两个分支吻合。术后均采用CTA、DSA等检查，吻合口血管通畅情况，术后行CT灌注评估脑血流改善情况。结果 11例患者采用此方式进行手术，25个吻合血管，其中24个吻合口通畅，1例因并发症未复查，术后复查CT灌注，显示吻合口血流量及血容量明显优于术前。缺血患者术后症状改善明显，无TIA发作；随访9例，无再次出血。并发症：1例患者在第1次手术后3个月恢复良好，行对侧手术，术后3h患者突发意识状态下降，发现颅内出血，考虑过度灌注综合征预后差。结论 颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合结合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术治疗成人烟雾病，效果显著，但手术难度较大，风险较高。

血管吻合；颞肌贴敷；并发症

烟雾病（moyamoya disease）是一种原因不明以双侧颈内动脉（ICA）末端及大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）起始端狭窄及闭塞并伴异常血管增生为特点的慢性颅内血管疾病。传统治疗效果差，预后不良［1］。手术治疗为主要方式，但手术方式仍存在很大争议，脑-硬脑膜-肌肉血管融合术（encephalo-duroarterio-synangiosis，EDAS），在一段时间内，被外科医师所采用。本文采用颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合结合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术（superficial temporal artery-middle cerebral artery anastomosis combining with en-cephalo-duroarterio-synangiosis，STA-MCA+EDMS）［2］治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取武汉大学人民医院2007-10—2014-03有完整资料且病变均为双侧的烟雾病患者11例，均采用STA-MCA+EDMS方式进行手术，男5例，女6例，年龄24～69岁，平均（43.90±13.83）岁，病程3～6个月。依据2012年烟雾病诊断治疗指南［3］，入选病例符合烟雾病诊断标准，并排除类烟雾病、单侧烟雾病及以下疾病：动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑肿瘤、脑膜炎、神经纤维瘤病、唐氏综合征、头颅外伤、放射线头部照射等。采取Suzuki和Takaku的烟雾病分期标准［4］，临床分型采取Matsushima（1990）的分型标准［5］。本组病例中病变均为双侧，第2期1例，第3期3例，第4期4例，第5期2例，第6期1例，平均（3.91±1.14）期，缺血为首发症状者2例，Ⅲ型1例，Ⅴ型1例，平均（3.5±0.71）型，出血为首发症状者9例，其中蛛网膜下腔出血2例，单纯脑室出血4例，基底节出血合并脑室出血3例，1例有TIA发作病史。见图1～2。

图1 患者术前DSA检查，诊断为烟雾病

图2 经过联合血管重建术后，显示患者吻合口通畅

1.2 手术方法 依据患者术前所行DSA检查，进行术前评估，如患者为双侧缺血，选择缺血较重的一侧，如两侧缺血严重程度相似，则选择优势半球进行手术；如患者为出血型，选择出血侧进行手术，如无法确定出血侧，依据CT灌注脑缺血情况进行选择。11例患者均在第1次手术后3个月行对侧手术。3例患者行一侧颞浅动脉两个分支吻合。具体手术步骤如下：手术采用改良翼点入路，头偏向对侧45°～60°，sugita头钉固定，为增加颞肌贴敷面积，切口尽量向后拐，包入颞浅动脉后支，切口上部超过颞上线1～1.5cm。皮肤切开后翻向颞侧，注意保护颞浅动脉，颞肌切开后翻向颞侧，钻孔后铣刀铣开游离骨瓣，骨瓣大小8～10cm，骨窗周边打孔悬吊硬脑膜。再从颞浅动脉顶支分支远端结扎后分离，剥离动脉并予以保护，直至游离至颞浅动脉主干处，同样方法将颞浅动脉额支分离予以保护。将颞肌打孔使颞浅动脉引入颅内，见颞浅动脉波动良好，星型剪开硬脑膜，将颞底硬脑膜和颞肌缝合，显微镜下分离大脑中动脉皮质分支，镜下修剪颞浅动脉的远端并用亚甲蓝染色，临时动脉夹阻断脑皮层血管远近端，造瘘后肝素水冲洗，吻合血管后检查无渗漏，血管充血搏动良好，血管通畅。颞肌和硬脑膜蓬状缝合，以贴敷脑表面，留置硬膜外引流管另戳孔引出，咬出颞底部分颅骨，以便血管和颞肌通过，还纳骨瓣并用连接片固定，逐层缝合皮肤各层。

1.3 结果评定 术前l周及术后3个月均行CT灌注检查，评估手术前后脑血流灌注改善情况，术后1周及术后3个月复查CTA或DSA，验证吻合血管通畅性及评估手术后侧支循环的建立。术后及随访过程中均进行神经系统检查，与术前对比，检测患者的智力、语言表达、运动和感觉情况，电话进行随访。

2 结果

11例行双侧手术的患者，共25个吻合血管，除1例患者在第2次行对侧手术后发生颅内血肿，CTA（DSA）未进行复查，其余24个吻合血管，在术后1周及3个月行CTA（DSA），显示吻合血管全部通畅，间接手术形成的颞深-皮层动脉和脑膜中动脉-皮层动脉吻合良好（见图3～4）。术后1周及3个月行CT灌注，显示术后血流量、血容量及血流峰值时间明显改善，局部脑血流灌注率较术前明显增高。2例缺血型患者，在术后1周内，智力、语言表达、运动和感觉情况，较术前有明显改善。9例出血型患者，随访至今，未再次出血，无TIA发作。并发症1例，患者第1次手术后3个月恢复良好，行对侧手术后3h，患者突发意识状态下降，随之昏迷，病情变化较快，行CT检查，发现颅内出血，考虑过度灌注综合征。

图3 术后1周行DSA示，直接吻合血管通畅

图4 术后3个月行CTA示，间接手术形成血管吻合良好

3 讨论

烟雾病具有进展性，Kobayashi等［6］对出血型烟雾病保守治疗的患者进行随访研究，再次出血难以预防，且出血部位和出血类型有改变，预后良好率由45.5％下降到21.4％。病死率由6.8％上升到28.6％。研究报道，导致烟雾病病死主要原因是出血和大面积脑梗死。所以外科手术是治疗成人烟雾病最为有效的方式。

目前手术方法主要有以下几种：单纯直接血管重建术、单纯间接血管重建术联合血管重建术。目前仍无统一有效的手术方法，各种方法尚缺乏循证医学证据［7］。（1）单纯间接血管重建术，优点在于手术操作简单，时间短，对并发症严重，又无搭桥供体血管或受体血管的患者，间接血管重建术被认为是一种简单、安全、有效的方式；缺点在于术后患者症状缓解及侧支循环建立均需要较长时间［8］。经随访，术后3个月复查DSA，患者侧支循环的建立差别很大。颞浅动脉作为供体血管，在间接手术中效果很差，而在直接手术中，颞浅动脉是最好的供体血管。（2）单纯直接血管重建最常用的术式为：颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合，可明显降低患者再出血率，目前单纯直接血管重建术已被联合血管重建术取代［9］。（3）联合血管重建术，最早由徐斌等［9］提出，即STAMCA+EDMS。本文所有患者均采用该术式。

联合血管重建术的优点：不但可以迅速改善局部脑血流灌注，而且最大限度利用了颈外动脉系统血供，术后患者临床症状、侧支循环建立及脑血流灌注均有明显改善。我院近几年开展的联合血管重建术，手术效果较好，提高了烟雾病患者的治愈率，降低了病死率及致残率。出现并发症1例，术后3h发生颅内出血，已排除吻合口出血，为过度灌注综合征，由于该术式受体血管远端状况无法评估，所以风险性高于单纯间接血管重建术。联合血管重建术经长期随访虽然效果理想，但仍存在一些并发症，过度灌注是导致急性期短暂神经功能障碍及颅内出血的原因。有研究报道，对于烟雾病患者及非烟雾病患者实施STA-MCA+EDMS后，烟雾病组症状性过度灌注的发生率明显高于非烟雾病组，说明症状性过度灌注是烟雾病患者血管再通术后的一个并发症［10］。

术前需充分评估颅内外血管情况，有无适合的供体血管及受体血管，术中密切控制血压，避免因大脑中动脉分支被阻断时血压过低，出现神经功能丧失，术后继续将血压维持在基础血压水平，避免出现过度灌注出血或低灌注致脑梗死可能。STA-MCA+EDMS难度较高，要求术者较高的分离、吻合血管能力及手术熟练程度，风险性较高。

由于本研究样本量较少，对于该术式是否为治疗成人烟雾病的最优术式，仍需进一步收集病例，较长时间随访。

［1］凌锋.缺血性脑血管病介入治疗学［M］.南京：江苏科学技术出版社，2003：183-190.

［2］Fukui M.Current state of study on moyamoya disease in Japan［J］.Surg Neurol，l997，47（20）：138-143.

［3］任斌，段炼.2012年烟雾病（Willis环自发性闭塞）诊断治疗指南（日本）的解读［J］.中国脑血管病杂志，2014，11（1）：6-9.

［4］Suzuki J，Takau A.Cerebrovascular“moyamoya”disease：disease showing abnormal netlike vessels in base of brain［J］.Arch Neural，1969，20（3）：288-299.

［5］Matsushima Y，Aoyagi M，Niimi Y，et al.Symptoms and their pattern of progression in childhood moyamoya disease［J］.Brain Dev，1990，12（6）：784-789.

［6］Kobayashi E，Saeki N，Oishi H，et al.Long-term natural history of hemorrhagic moyamoya disease in 42patients［J］.J Neurosurg，2000，93（6）：976-980.

［7］Reis C，Safavi-Abbasi S，Zabramski J，et al.The history of neurosurgical procedures for moyamoya disease［J］.Neurosurg Focus，2006，20（6）：1-6.

［8］Chiu D，Shedden P，Bratina P，et al.Clinical features of moyamoya disease in the United States［J］.Stroke，1998，29，（7）：1 347-1 351.

［9］徐斌，宋冬雷，毛颖，等.颞浅动脉-大脑中动脉吻合术结合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术治疗烟雾病［J］.中国脑血管病杂志，2007，4（10）：445-448.

［10］格桑顿珠，赵继宗，张东，等.烟雾病搭桥手术前后围手术期局部脑皮层血流动力学研究［J］.中华医学杂志，2012，92（29）：2 046-2 049.

（收稿2014-09-11）

R743.4

A

1673-5110（2015）05-0055-03

△通讯作者：陈治标，E-mail：chzbiao＠126.com；