超声引导下腰丛联合坐骨神经阻滞与腰 — 硬联合麻醉对膝关节镜手术患者血流动力学及麻醉效果的对比

张湘东山东济宁市第一人民医院麻醉科 济宁 272011

超声引导下腰丛联合坐骨神经阻滞与腰 — 硬联合麻醉对膝关节镜手术患者血流动力学及麻醉效果的对比

张湘东
山东济宁市第一人民医院麻醉科 济宁 272011

目的 比较超声引导下腰丛联合坐骨神经阻滞对比腰-硬联合麻醉对膝关节镜手术患者血流动力学及麻醉效果。 方法 80例接受膝关节镜手术患者，根据其麻醉方式不同分为腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉（A组）及腰-硬联合麻醉（B组），2组均40例。记录并比较2组患者麻醉后血流动力学指标、药物起效维持时间、麻醉效果、辅助用药情况、补液量以及不良反应。 结果 2组患者血流动力学比较，A组优于B组，A组并发症少于B组。 结论 超声引导下腰丛联合坐骨神经阻滞用于膝关节镜手术麻醉，阻滞完善，麻醉效果确切，血流动力学平稳，并发症少，适合手术时间相对长的患者。

超声引导；腰丛联合坐骨神经阻滞；腰-硬联合麻醉

腰丛联合坐骨神经阻滞及腰-硬联合麻醉（CSEA）均属于区域阻滞麻醉，其中CSEA诱导期短、起效快，但存在血流动力学不稳定等缺点，而腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉具有血流动力学平稳，术后恢复较快等特点，且在超声引导下具有操作直观方便、麻醉阻滞效果好、成功率高等优点，本研究选择比较超声引导下腰丛联合坐骨神经阻滞对比腰-硬联合麻醉对膝关节镜手术患者的血流动力学及麻醉效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入接受膝关节镜患者共80例，男53例，女27例，平均年龄（51.8±7.9）岁，体质量（69.4±7.6）kg，根据麻醉方式不同分为A组（腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉）及B组（腰-硬联合麻醉），每组40例。

1.2 麻醉方法 术前半小时予鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg肌内注射，常规开放静脉通路，吸氧，心电监护监测患者心电图、血压、心率及指氧浓度。超声探头曲阵40～60mm，频率2～5MHz。腰丛神经阻滞：患者取侧卧位。穿刺针10～15cm，短斜面，22G绝缘针。局麻药0.5％盐酸洛哌卡因20mL。预先在L3～4或L4～5作旁矢状位扫描判断横突间隙与腰大肌位置，中线外4～5cm确定穿刺点。常规皮肤消毒铺巾，超声探头使用无菌薄膜保护，为达到更准确的效果，穿刺时要求常规联合使用神经刺激仪来辅助定位，设定刺激仪初始电流为1mA，频率2Hz，探头垂直于皮肤，进针方向稍朝向中线，当针尖至腰肌间隙接近腰丛时，可见股四头肌收缩，减小电流0.5mA后，如仍有股四头肌收缩，同时B超可见穿刺针旁无动静脉血流，回抽无血注入试验剂量，确认无不良反应将剩余剂量注入。坐骨神经阻滞：穿刺针10cm，短斜面，22G绝缘针。局麻药0.5％盐酸罗派卡因10mL。患者取侧卧位，阻滞侧的腿置上，并且屈髋、屈膝，辨认出股骨大转子和坐骨结节，用标记笔在这两者间画一条线，经此线中点作垂线，线上约5cm为超声定位点。余步骤同腰丛神经阻滞，当靠近坐骨神经时，由弱到强地引起腓肠肌收缩，伴足跖屈，减小电流0.5mA后，如仍有收缩，回抽无血注入试验剂量，确认无不良反应将剩余剂量注入。腰硬联合麻醉：患肢在上侧卧位，L3～4间隙行腰麻穿刺，成功后予0.5％盐酸罗哌卡因2mL，平面控制在T10以下，并留置硬膜外导管备用。

用针刺法确定麻醉平面，记录麻醉前时间T0，穿刺注药后的5、10、30min，术毕分别为T1、T2、T3、T4的心率、血氧、收缩压、舒张压；记录感觉完全阻滞时间、运动完全阻滞时间、感觉恢复时间、运动恢复时间；术中若MAP下降幅度超过基础值20％时静注麻黄碱6～12mg，根据心功能状况适当加快补液速度，心率下降达基础值的25％时予阿托品0.5 mg，若术中失血较多，可补充新鲜血或胶体液。观察术中术后恶心、呕吐、头痛、尿潴留等不良反应发生情况。

1.3 统计学方法 数据均采用SPSS 19.0进行统计分析，符合正态性，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以频数表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者生命体征一般监测 术前2组受试者心率、平均动脉压、血氧饱和度各生命体征均正常，具有可比性，术后个时间点2组差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 手术不同时间段2组患者生命体征的比较（±s）

表1 手术不同时间段2组患者生命体征的比较（±s）

注：与B组比较，除T0外，T1～42组间，P＜0.05

项目 组别n T0T1T2T3T4心率（次／min） A组 40 89.1±9.6 98.3±7.8 94.2±8.1 87.9±5.8 86.2±7.1 B组 40 87.4±8.9 99.3±10.3 95.3±7.9 96.3±6.8 95.7±7.3平均动脉压（mmHg） A组 40 59.4±4.9 63.2±5.0 66.8±7.5 72.5±6.9 77.4±5.9 B组 40 60.1±5.3 61.3±4.9 59.9±5.1 63.1±4.8 60.8±4.9血氧 A组 40 95.3±10.3 99.2±1.9 95.5±2.1b 93.0±6.1 93.9±4.5 B组 40 98.1±12.5 97.9±1.8 99.4±1.9 94.6±7.9 92.9±5.4

2.2 麻醉效果及起效时间 2组患者感觉、运动神经阻滞起效与维持时间比较差异无统计学意义，但A组维持时间长，显示A组镇痛维持时间明显长于B组，2组麻醉效果满意度均达到100％，术中均未加镇痛镇静药，观察结果 。见表2。

表2 2组感觉、运动神经阻滞情况比较（±s，min）

表2 2组感觉、运动神经阻滞情况比较（±s，min）

组别n 感觉神经 维持时间起效时间 运动神经 起效时间 维持时间A组40 5.0±1.3 420.5±50.7 9.5±1.2 180.4±30.8 B组40 4.3±1.6 230.4±49.6 6.8±1.5 120.1±30.7

2.3 麻醉并发症发生情况 术中2组未见并发症。术后48 h观察到，B组12例发生恶心、呕吐、头痛，21例因尿潴留留置尿管。A组患者术后无阻滞相关并发症发生，术后并发症的发生B组明显高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

超声引导神经刺激器定位深部神经阻滞技术可明显提高定位的准确性，可直观了解穿刺部位的神经、肌肉及血管位置，引导穿刺针到达准确的位置，减少并发症。本文采用超声探头频率为2～5MHz，可清楚的显示腰丛和坐骨神经，在超声引导下联合神经刺激器，可以更加准确的将穿刺针引入神经靶点，引起神经所支配的肌颤搐，保证了阻滞定位的准确性。同时通过超声图像可清楚观察到神经周围的血管和注射药物的扩算情况，药物直接作用于神经大大减少药量，降低了不良反应发生率。膝关节镜手术常采用腰硬联合麻醉（CSEA）起效迅速、麻醉用药量少、中毒发生率低、病人感觉舒适，已广泛用于临床。但其缺点为腰麻上界阻滞平面不易控制，麻醉后血管扩张.血流动力学变化大，且并发症较常见。与CESA相比，腰丛联合坐骨神经阻滞能够单独阻滞患肢，无交感阻滞作用，不影响循环，对患者的血流动力学影响轻微，但腰丛联合坐骨神经阻滞要求精确定位，熟练而细致操作可避免并发症的发生，本研究显示超声引导下腰丛联合坐骨神经阻滞用于膝关节镜手术麻醉，阻滞完善，麻醉效果确切，血流动力学平稳，并发症少，适合年老、体弱且手术时间相对长时间的患者，其应用于膝关节镜手术麻醉值得推广。

［1］王道灵.电刺激定位闭孔神经阻滞复合硬膜外麻醉用于经尿道膀胱肿瘤电切术［J］.安徽医学，2009，30（5）：580.

［2］AtimA，Ergin A，Kurt E，et a1.Comparison of sciatic psoas block and sciatic femoral 3-in-l block for compartment knee arthroscopy［J］.J Cfin Anesth，2007，19（8）：591-595.

［3］Ganidagli S，Cengiz M，Baysal Z，et a1.The comparison of two lower block combined with sciatic extremity techniques block：3-in-1femoral block VS psoas compartment block［J］.Int J Clin Pract，2005，59（7）：771-776.

［4］Aida S，Takahashi H，Shimoji K.Renal subcapsular hematoma ofter lunabar plexus block［J］.Anesthesiology，1996，84（2）：452.

［5］Vail Geffen G J，Van denB E，Braak G J，et al.A prospective randomised controlled trial of ultrasound guided versus nerve stimulation guided distal sciatic nerve block at the popliteal fossa［J］.Anaesth Intensive Care，2009，37（1）：32.

［6］Thallaj A，Rahab D.Efficacy of ultrasound-guided obturator nerve block in transurethral surgery［J］.Saudi J Anaesth，201l，5（1）：42.

［7］田玉科，梅伟，张毅，等.下肢手术患者超声引导腰丛-坐骨神经联合阻滞的效果［J］.中华麻醉学杂志，2010，30（1）：119.

［8］郑思钗，贾颖超，丁朝梁，等．超声引导神经刺激器辅助腰丛-坐骨神经阻滞的临床观察［J］.全科医学临床与教育杂志，2009，3 （7）：299.

［9］王新华.联合神经阻滞与腰硬联合麻醉用于老年患者膝关节镜手术的比较［J］.武警医学院报，2009，18（9）：764.

［10］Hsu DT.Delayed retroperitoneal haematoma after failed lumbar plexus block［J］.Br J Anaesth，2005，94（3）：395.

（收稿2014-04-01）

A comparison between the haemodynamics indexes and anesthetic effects of patients with knee arthroscopy under combined spinal-epidural anesthesia and lumbar plexus combined sciatic nerve block under ultrasonic puncture

Zhang Xiangdong
Anesthesia Department of the First People＇s Hospital of Jining，Jining272011，China

Objective To compare the haemodynamics indexes and anesthetic effects of patients with knee arthroscopy under combined spinal-epidural anesthesia and lumbar plexus combined sciatic nerve block under ultrasonic puncture.Methods 80patients with knee arthroscopy were collected and randomly divided into two groups according to the different anesthetic methods，the lumbar plexus combined sciatic nerve block group（Group A）and the combined spinal-epidural anesthesia group （Group B），with 40patients in each group.The haemodynamics indexes，onset time，maintenance time，anesthetic effect，adjuvant drugs，infused amount and adverse reaction in both groups were recorded and compared.Results Group A was better in the haemodynamics indexes and with less adverse reactions.Conclusion Lumbar plexus combined sciatic nerve block method under ultrasonic puncture has perfect block and anesthetic effects in knee arthroscopy surgery，with steady haemodynamics indexes and less adverse reactions.The method is suitable for patients with a long operation time.

Ultrasonic puncture；Lumbar plexus combined sciatic nerve block；Combined spinal-epidural anesthesia

R614

B

1673-5110（2015）02-0109-03