综合康复治疗脑卒中后吞咽障碍临床观察

顾力华 陈奇刚 石丽琼 杨 爽 周建英 陈晓霞 宋建琼昆明市中医医院康复科 昆明 650011

综合康复治疗脑卒中后吞咽障碍临床观察

顾力华 陈奇刚 石丽琼 杨 爽 周建英 陈晓霞 宋建琼
昆明市中医医院康复科 昆明 650011

目的 探讨综合康复治疗对脑卒中后吞咽功能障碍的疗效。 方法 将51例符合条件的患者随机分为2组，对照组24例采用吞咽障碍的康复训练和低频脉冲电刺激，治疗组27例在对照组治疗的基础上加用针刺治疗。在治疗前及3周后采用洼田饮水试验评定疗效。 结果 治疗组总有效率77.78％，对照组总有效率62.50％，2组比较有显著性差异（P＜0.05）。 结论 采用康复训练、针刺、低频脉冲电刺激综合治疗脑卒中后吞咽障碍效果优于使用康复训练和低频脉冲电刺激。

脑卒中；吞咽障碍；康复

研究表明［1-2］，脑卒中患者中吞咽障碍发病率高达30％～45％。脑卒中后吞咽障碍容易影响摄食，导致患者误吸、脱水、营养不良、吸入性肺炎，甚至窒息等危及生命的严重并发症，加重患者的经济负担，严重影响患者的生活质量。因此，脑卒中后吞咽障碍的功能恢复对于提高患者的生活质量、缩短住院周期及降低医疗费用有重要意义［3］。本文采用吞咽障碍的康复训练、针刺、低频脉冲电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍患者，取得较满意的疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例来源：选取2011-01—2013-04我院收治的符合纳入标准的51例脑卒中后吞咽功能障碍的患者。脑卒中诊断标准：参照1996年中华医学会第4届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》［4］，并经过头部CT 或MRI检查确诊。

1.1.2 纳入标准：①符合脑卒中吞咽障碍诊断标准；②洼田饮水试验分级Ⅱ级以上；③发病2周后；④神志清楚，生命体征平稳，无发热和肺部感染；⑤有良好的认知功能；⑥能理解和执行治疗人员的简单指令；⑦年龄＞35岁，＜80岁者。

1.1.3 排除标准：①病情危重的脑卒中患者，如有心、肺、肾等重要脏器功能衰竭；②不能配合康复治疗的，如存在认知功能严重下降、精神疾病等；③其他原因的吞咽障碍，如重症肌无力、吉兰-巴雷综合征等。

1.2 方法

1.2.1 综合康复治疗方案：①吞咽障碍的康复训练：根据入选时洼田饮水试验结果，对患者进行有针对性的吞咽训练，并由经过专科培训的治疗师，采用一对一的方式进行训练，每一患者的完整治疗过程均由同一治疗师完成，以便于在治疗过程中根据观察到的吞咽功能的改善情况及时调整训练方案。并对患者进行吞咽障碍功能评定，拟定康复治疗计划。康复训练分为间接训练和直接训练。间接训练包括口唇闭锁训练、下颌运动训练、舌运动训练、冷刺激、构音训练、声带内收训练、咳嗽训练、声门上吞咽训练、促进吞咽反射训练、门德尔松氏手法等。直接训练包括根据患者的吞咽障碍程度，选择适当的进食体位、吞咽食物的难易程度、每口进食量，调整进食速度，对患者进行去除滞留在咽部的食物残渣的训练等。1次／d，30min／次，6次／周。②吞咽障碍的针刺治疗：根据传统中医理论，采用舌针、头针及项针的方法，主穴：人迎、风池、风府、廉泉、夹廉泉穴、百会、C2～4夹脊穴，远端配穴：列缺、照海等。针刺得气后留针20min后出针。1次／d，每周6次。③低频脉冲电刺激：采用ES-420型低频电刺激治疗仪（日本伊藤超短波株式会社）。在患者咽喉正中线两侧贴电极，避开喉结和颈动脉，脉冲宽度200μs，频率40 Hz，刺激50s后停止10s。刺激强度以不引起疼痛、喉部有阻塞或窒息感为宜。15min／次，1次／d，每周6次。

1.2.2 分组治疗：对照组：采用吞咽障碍的康复训练及低频脉冲电刺激，共治疗3周，治疗组：在对照组治疗的基础上加用针刺治疗，共治疗3周。

1.2.3 吞咽障碍评价标准：①洼田饮水试验评分标准：参照洼田饮水试验将吞咽能力分5级［5］，具体如下：患者取坐位，饮温开水30mL，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳及饮水状况进行评分。I级：在5s内将水一次饮尽无呛咳，评为0分；Ⅱ级：饮水时间＞5s，或分2次以上饮尽均无呛咳，无呛咳，评为1分；Ⅲ级：能1次将水饮尽，有呛咳，评为2分；Ⅳ级：能分2次以上将水饮尽，且有呛咳，评为3分；Ⅴ级：频繁呛咳，不能将水饮尽，评为4分。治疗前后脑卒中患者吞咽功能各进行1次评估。②疗效评定标准：痊愈：舌体运动自如，能正常吞咽，饮水试验评定Ⅰ级；显著进步：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定Ⅱ级；进步：吞咽障碍有所改善，饮水试验评定Ⅲ级；无效：吞咽障碍无改善，饮水试验评定Ⅳ或Ⅴ级。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用率（％）表示，组间采用χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者洼田饮水试验评分比较 2组患者与治疗前比较，2组患者洼田饮水试验评分较治疗前均有显著性差异（P＜0.05），治疗后2组洼田饮水试验评分有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

表1 2组洼田饮水试验评分比较（±s）

表1 2组洼田饮水试验评分比较（±s）

注：与对照组比较，＊P＞0.05；与治疗前比较，△P＜0.05；与对照组比较；○P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 27 4.42±0.81＊2.58±1.32○△对照组 24 4.33±0.77 3.15±1.21△

2.2 2组疗效比较 治疗组总有效率77.78％，对照组总有效率62.50％，治疗组疗效较对照组有显著性差异（P＜0.05）。见表2。

表2 2组疗效比较［n（％）］

3 讨论

吞咽障碍是指正常吞咽功能发生不同程度的障碍，是脑卒中患者最为常见的并发症。吞咽障碍是脑卒中发生3个月后预后不良的独立危险因素，严重威胁脑卒中患者的康复及生存质量［6］。脑卒中后吞咽障碍的综合康复治疗主要是基于中枢神经在结构和功能上具有一定的重组能力和可塑性这一理论基础，通过反复适当的康复训练，可以刺激中枢神经系统建立起新的运动投射区，且逐渐具备发放神经冲动的功能，从而使原来丧失的运动功能重新获得运动的能力［7］。吞咽功能训练时通过口唇、面颊、舌部的主动和被动运动，促进吞咽及构音器官血液循环，改善咽部肌肉的灵活性及协调性［8-9］。

针刺在脑卒中后吞咽障碍的康复治疗中占有重要的地位。祖国医学认为，咽喉是经络循行的要冲，刺激脑部通向咽部的经络穴位，以通经活络，利咽通窍［10］。现代研究认为，针刺具有兴奋或调节咽部神经功能的作用，加速吞咽反射弧的修复和重建［11］。此外，还能刺激患者吞咽肌群的收缩功能，改善吞咽肌群及构音器官的血液循环，起到提高吞咽功能的作用。低频电刺激仪被广泛应用于脑卒中后吞咽障碍康复治疗［12］，是利用一定强度的预设的刺激程序刺激咽部肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，同时刺激兴奋大脑的高级运动中枢，能帮助恢复和重建正常的反射弧，促进新传导通路的重建，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能，提高咽部肌肉的灵活性和协调性，防止咽部肌肉萎缩［13-14］。但在治疗过程中应注意电极片的安置位置尽量居中，避免刺激两侧的颈动脉窦及颈动脉分支周围神经丛引起心律失常。治疗时电流强度应逐渐增大，以免电流过强引起疼痛及喉痉挛等不良反应。

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（收稿2014-04-06）

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1673-5110（2015）02-0070-02