经鼻蝶入路垂体瘤切除术与鞍底修复的应用及疗效

赵 锐

重庆市万州区三峡中心医院神经外科 重庆 404100

经鼻蝶入路垂体瘤切除术与鞍底修复的应用及疗效

赵 锐

重庆市万州区三峡中心医院神经外科 重庆 404100

目的 探讨经鼻蝶入路垂体瘤切除术与鞍底修复在临床上的应用及效果。方法 回顾性分析320例经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术患者的临床资料，所有患者均行单侧鼻孔经蝶窦入路切除术，术后根据鞍膈膜损坏程度使用自体鼻软骨材料及止血棉纱、明胶海绵、生物胶等生物材料分别进行单纯鞍底修复术和严密鞍底修复术。修复后若仍有脑脊液外漏者，则延迟撤除鼻腔填塞物并给予颅内降压治疗。结果 所有患者初次全切除患者占93.1％，患者术前临床症状2周内显著改善。术中脑脊液外漏发生率为18.1％（58/320），术后1.88％（6/320）。垂体及靶腺激素低下发生率为0.94％（3/320），尿崩症0.94％（3/320），电解质紊乱1.56％（5/320），颅内感染1.25％（4/320）。经延迟鼻腔填塞时间并配合颅内降压处理后，术后仍有脑脊液外漏的6例患者均得到有效控制，其他并发症经及时临床处理及药物治疗后消除。结论 经鼻蝶入路垂体切除术是目前手术切除垂体腺瘤的最好方法，鞍底修复能有效减少术后脑脊液外漏发生率，且能明显降低其他不良反应的发生率。

鞍底修复；经鼻蝶入路；垂体腺瘤

垂体腺瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，以前叶腺瘤多见，为颅内常见良性肿瘤，约占颅内肿瘤发生的10％［1］。近年来，随着磁共振扫描技术等影像学诊断技术的不断发展，确诊率也逐渐提高［2］。对于垂体腺瘤的外科治疗，有开颅和经蝶两种手术方式。其中经鼻蝶入路垂体瘤切除术是目前治疗垂体腺瘤的首选手术方式［3］，具有手术时间短、创伤小、并发症少、术后恢复快以及对脑组织和鼻组织结构损伤小等优点，但也同时存在一定局限，如显露范围有限和损伤鞍上和海绵窦等区域而造成脑脊液外漏等。脑脊液外漏可引起颅内感染和脑功能障碍等，或需要再一次手术修补，因此对于垂体瘤切除术后的患者要进行及时的鞍底修复［4］。本文回顾性分析于我院进行经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术的320例患者的临床资料，探讨术后鞍底修复后的治疗效果，现分析如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料 收集2010-02—2012-02于我院神经外科住院需行垂体腺瘤切除手术患者320例，男132例（41.25％），女188例（58.75％）；年龄15～84岁，平均（38.3±12.8）岁；病程3个月～2.8a。入院前均进行体检，包括眼科学、垂体内分泌激素检查及CT、MRI扫描。临床表现：眼部视野缺损、视力下降；头痛、恶心等颅内压增高；肢端肥大、闭经、溢乳及向心性肥胖等垂体内分泌障碍。

经垂体腺瘤切除术后证实病理类型，按病理学分类，其中无功能腺瘤70例（21.9％），PRL腺瘤164例（51.2％），GH腺瘤46例（14.4％），ACTH腺瘤24例（7.5％），其他肿瘤16例（5.0％）。

1.2 影像学资料 所有患者均行鞍区MRI增强扫描，其中直径＜1cm的微腺瘤患者85例（26.6％），1～4cm的垂体大腺瘤188例（58.7％），＞4cm的巨大腺瘤47例（14.7％）。结合颅底副鼻窦3D-CT检查，其中鞍内型125例（39.1％），鞍上-鞍内型195例（60.9％）。

1.3 手术方法 所有患者单鼻孔经蝶入路手术切除，左右鼻孔操作根据手术者的习惯而定。具体操作如下（以右侧鼻孔进入为例）：手术前全身麻醉，患者处于平卧位，头后仰，采用双侧鼻道消毒，于鼻小柱基底部切开皮肤，在右鼻腔切开鼻中隔软骨黏膜，将鼻中隔软骨在基底部离断，推向左侧。咬除骨性中隔，刮除蝶窦黏膜，打开鞍底直径0.8～1.0cm，硬脑膜电凝切开，逐步清除肿瘤。待肿瘤切除并止血充分后，根据鞍部损伤程度，采用相应方法进行鞍底修复。

1.4 鞍底修复 肿瘤切除后根据鞍膈膜损伤程度，可选用两种不同的鞍底修复方法。一种是单纯鞍底修复术，其适用情况为鞍膈膜完好无损，术中可见其表面有一定张力蓝色球状突起，可下降至鞍底部，本组205例（64.1％）。对此种情况所采用的修复方法：三层填塞，即内层瘤腔内用浸有纤维蛋白胶的明胶海绵填塞，中层取鼻中隔骨质或软骨填塞，并取生物脑膜覆盖用医用胶进行涂抹粘合，外层则覆盖一片明胶海绵。另一种是严密鞍底修复术，适用情况为肿瘤与鞍膈膜紧密连接，在肿瘤切除时常使粘连的鞍膈膜一同被切除，由于其破裂或切除会引起脑脊液渗漏，所以需要精细的修复工作。本组115例（35.9％）采用的修复方法：四层填塞，即内层瘤床使用浸有纤维蛋白胶的明胶海绵填塞，外覆盖蝶窦黏膜，中层铺垫开蝶窦时预留的犁状骨或蝶窦前壁骨片（将其裁剪成合适大小），外覆盖一片生物脑膜，并用医用胶粘合，外层再覆盖一片明胶海绵。

手术后根据鞍膈膜有无破损和破损程度决定拔除鼻腔纱条的时间，并采取持续腰大池引流以减少脑脊液的外漏，应用脱水剂辅助降低颅内压，并使用抗生素预防感染，随时密切观察术后患者的各项指标，一旦发生不适要及时处理。1.5 评价指标 依照术后MRI或CT扫描所见进行肿瘤切除效果评估，并以术前、术后临床改善情况以及鞍底修复后不良反应发生情况进行临床疗效评价。

2 结果

2.1 肿瘤切除效果评价 经MRI或CT扫描术后检查，发现肿瘤全切除257例（80.3％），次全切除41例（12.8％），总全切除298例（93.1％），部分切除22例（6.9％）。其中鞍内型垂体腺瘤患者125例全部切除；鞍上-鞍内型患者全切除132例，占鞍上-鞍内型的67.7％，次全切除41例（21.0％），部分切除22例（11.3％）。

2.2 术后临床症状改善情况 经垂体腺瘤切除术并鞍底修复后，密切观察2周后，术前各种症状均明显改善。见表1。经术后随访3个月～2a，患者所有症状均消失。

表1 术后2周内临床症状改善情况（n）

2.3 鞍底修复后不良反应发生情况 垂体腺瘤切除后58例（18.1％）出现脑脊液外漏，经鞍底修复后2周，52例无脑脊液外漏出现，仅6例仍有少量脑脊液外漏，4例颅内感染。此外，经激素水平检测，发现3例垂体及靶腺激素低下，尿崩症3例，电解质紊乱5例。

3 讨论

经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术是目前治疗垂体腺瘤最常用的手术方式，随着手术技巧以及辅助设备的不断改进，其手术后肿瘤全切除率得到显著提高，并已得到文献支持［5-6］。本组数据统计结果显示，总全切除率为88.7％（298/320），通过对患者术后2周的各项体征进行密切观察，均显著改善了术前出现的眼部症状、颅内压增高以及内分泌障碍等，最终出院时检查所有患者各项体征均恢复正常，说明经鼻蝶入路垂体瘤切除术在垂体腺瘤切除中的技术日渐成熟，是垂体腺瘤切除术首选的手术方式。

鞍底修复是防止垂体瘤切除后脑脊液外漏、颅内感染等的主要方法，成功与否往往决定垂体瘤切除术后的疗效，因而鞍底修复工作一直备受神经外科医师的重视。实施鞍底修复有一定难度，也较易引起较为严重的并发症，其中脑脊液外漏发生率为6％～20％［7］，因而即使经精心的鞍底修复，尚有部分患者发生脑脊液外漏而需再行修补术［8］。仇波等［1］对449例经鼻蝶入路垂体瘤切除术患者手术后52例出现脑脊液外漏，而经鞍底修复后仍有6例有脑脊液外漏现象。万宏等［9］采用现代化内镜技术辅助经鼻蝶入路垂体瘤切除术以及鞍底重建，结果1.9％（1/52）的患者术后出现脑积液外漏。除此之外，经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术后的鞍底修复还可引发一些并发症，如颅内感染、蝶窦炎、鼻中隔穿孔、垂体脱位等［10-11］。因此，成功的鞍底修复需要医生具备鞍区复杂的解剖专业知识和对鞍底缺损进行精确评估的临床经验。

按照Fabiano等［12］制定的标准，用于鞍底修复的材料应具备如下条件：（1）具有良好的组织相容性；（2）便于裁剪，以适应鞍底缺损形状；（3）要有一定的支撑强度；（4）对CT、MRI等扫描无影响。以往采用的修复材料主要有两种：一种是自体的，包括肌肉、脂肪、骨片、鼻甲组织、蝶窦黏膜等；另一种是生物性的，包括生物膜、生物胶、特佛龙、明胶海绵等。其中自体材料的肌肉、脂肪及筋膜等需要从患者身体的其他部位取材，因而增加了患者的手术伤痛。利用手术中分离出来的鼻软骨组织进行鞍底修复则是较好的一种方法，既可以支撑鞍内的压力，还可以就地取材而不必伤害其他部位，但也因人而异。本文均采用鼻软骨组织进行鞍底修复，即收集鼻中隔骨质或软骨并在术中打开蝶窦时，注意留取梨状骨或蝶窦前壁骨质，根据术中有无鞍膈膜破损而采取“单纯鞍底修复术”或“严密鞍底修复术”，通过多层硬膜辅以生物胶进行鞍底重建，既可使之承托鞍内压力还可保证鞍底封闭安全。本组病例经鞍底修复后，314例（98.1％）未出现脑脊液外漏现象，仅6例（1.9％）仍出现脑脊液外漏，这在无内镜辅助手术的情况下，脑脊液外漏发生率已得到有效改善。分析这6例患者的病历记录，均为早期病例，需行大型的垂体腺瘤切除患者，其中4例经及时的早期修补术，2例经腰椎穿刺持续引流脑脊液而最终抑制脑脊液的外漏，患者治愈。证明该方法简单、易行、实用且避免了另外取材的麻烦和痛苦。

鞍底修复在经鼻蝶入路垂体瘤切除术中除了可导致脑脊液外漏现象发生之外，还有其他并发症，包括颅内感染、尿崩症、电解质紊乱以及垂体和靶腺激素低下等，其原因与手术时间过长以及手术难易程度密切相关。程友等［13］在129例垂体瘤切除术后患者中发现41例（31.8％）并发症，其中19例（14.7％）尿崩症，2例（1.6％）垂体功能低下，2例（1.6％）颅内感染，而本研究术后观察期发现4例（1.25％）颅内感染，3例（0.94％）尿崩症和3例（0.94％）垂体及靶腺激素低下，3种并发症发生率均较以往研究低。其中颅内感染基本均为脑脊液外漏引起，2例同时有颅内感染、电解质紊乱以及尿崩症，情况较为复杂，另有2例同时出现电解质紊乱和垂体及靶腺激素低下。经后期及时临床处理及药物治疗，所有患者并发症在出院前均得到有效改善和控制。

综上所述，经鼻蝶入路垂体切除术是目前手术切除垂体腺瘤的最好方法，且鞍底修复在经鼻蝶入路垂体切除术中的作用明显，其成功修复能明显降低脑脊液外漏发生率，并能明显减少其他并发症，对患者短期内实现完全康复并提高预后十分有益。

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（收稿2014-05-23）

The application and effect of sellar floor repair and pituitary adenoma resection via transsphenoidal approach

Zhao Rui

Department of Neurosurgery，the Three Gorges Central Hospital，Chongqing404100，China

Objective To investigate the application and effect of sellar floor repair and pituitary adenoma resection via transsphenoidal approach.Methods The data of 320patients with pituitary adenoma resection via transsphenoidal approach were retrospectively analyzed.All patients were received with pituitary adenoma resection via transsphenoidal approach，and then carried simple or precise sellar floor repair with nasal cartilage materials，absorbable hemostatic cotton，gelatin sponge，fibrin glue according to saddle diaphragm damage.Results The pituitary adenomas of 93.1％patients were completely resected.The incidence rate of CSF leakage was 18.1％during surgery and 1.88％after surgery.The adverse reaction was mainly low pituitary targeted gland hormone（0.94％），diabetes insipidus（0.94％），electrolyte disturbance（1.56％）and intracranial infection（1.25％）.The CSF leakage and other combined complication of patients were eliminated after operation.Conclusion The pituitary adenoma resection via transsphenoidal approach is the best way to cure pituitary adenoma，and sellar floor repair can reduce the CSF leakage rate and adverse reaction occurrence after surgery.

Sellar floor repair；Transsphenoidal approach；Pituitary adenoma

R739.41

A

1673-5110（2015）04-0016-03