不同亚型脑梗死与胰岛素抵抗关系研究

邓鹏飞李递通陈 玉

不同亚型脑梗死与胰岛素抵抗关系研究

邓鹏飞①李递通①陈 玉①

目的：探讨不同亚型急性脑梗死与胰岛素抵抗关系。方法：选取脑梗死患者101例分为动脉粥样硬化血栓形成组（Atherothrombotic infarction ，AT组）、急性穿支小动脉闭塞组（Acute perforating small artery occlusion，APSAO组）、心源性栓塞组（Cardioembolic infarction，CE组）三组，比较三组患者胰岛素抵抗指数（Homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR）值。结果：AT组中糖代谢异常（abnormal glucose metabolism，AGM）患者HOMA-IR值远远大于CE组AGM患者（P＜0.01）。APSAO组HOMA-IR值亦高于CE组（P＜0.05）。AT组中AGM患者的HOMA-IR值远远大于正常糖代谢（Normal glucose tolerance，NGT）患者（P＜0.01）。APSAO组中AGM患者的HOMA-IR值亦大于NGT患者（P＜0.05）。结论：胰岛素抵抗与动脉粥样硬化血栓形成、急性穿支小动脉闭塞脑梗塞均密切相关，对胰岛素抵抗的及早干预在脑梗塞的二级预防中尤其重要。

脑梗死亚型； 胰岛素抵抗； 关系

脑梗死是神经内科一种常见病、多发病，占脑血管病的70％，它不仅是人类主要致死性疾病之一，而且其致残率较高，给家庭、给社会带来严重的经济负担，故预防和积极干预脑梗死危险因素意义重大。高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、饮酒、短暂性脑缺血发作及某些药物为脑梗死的常见危险因素[1-2]。近年来，国内外许多学者对胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）与脑梗死的关系进行了探讨，认为IR是脑梗死的危险因素，故此认为胰岛素抵抗作为一个新的可干预的危险因素，但鲜有研究对不同亚型脑梗死患者与胰岛素抵抗关系进行研究。本研究主要观察不同类型急性脑梗死患者，记录危险因素，测空腹血糖、胰岛素水平、计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），评价上述观察指标之间关系，从而为有效预防缺血性卒中的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年4月-2014年4月在广西玉林市第二人民医院住院的脑梗死患者101例，并依照中国缺血性卒中分型（Chinese ischemic stroke subclassification CISS）分类标准将其分为三个组，动脉粥样硬化血栓形成组（AT组），急性穿支小动脉闭塞组（APSAO组），心源性栓塞组（CE组）[3]。在入选急性脑梗死患者101例中，男69例，女32例，平均年龄（67.0±11.4）岁。动脉粥样硬化血栓形成组（AT组）57例，急性穿支小动脉闭塞组（APSAO组）34例，心源性栓塞组（CE组）10例。

糖代谢异常（Abnormal glucose metabolism，AGM）包括：糖尿病（diabetes mellitus，DM）和糖尿病前期（prediabetic state，即糖调节受损，IGR），其中糖调节受损（IGR）包括糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT）及空腹血糖损害（impaired fasting glucose，IFG）。101患者OGTT试验结果，共有86例（85.0％）空腹血糖正常，这其中有34例（39.6％）为糖耐量异常患者，14例（16.7％）患者为糖尿病患者。101例患者中AGM患者共有63例（62.4％），其中包括35例（34.7％）IGT患者及25例DM患者（24.8％）。35例IGT患者中仅有1例（2.9％）患者合并IFG。101患者中仅有3例为单纯的IFG患者。

入选标准：（1）所有脑梗死患者诊断均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010的诊断标准[4]；（2）脑梗死分型符合中国缺血性卒中分型分类标准；（3）发病时间＜2 d，症状持续时间≥24 h，首次发病；（4）发病72 h内行头颅CT或MRI检查，显示与功能定位相对应的责任梗死灶；（5）临床资料完整。

排除标准：排除有既往糖尿病病史，严重肝肾功能不全心功能衰竭、肺功能衰竭者，经吞水试验有吞咽困难以及意识障碍不能完成糖耐量试验（Oral glucose tolerance test，OGTT）均予排除。

1.2 方法 入院后所有患者均经过详细询问病史，包括高血压、糖尿病史、冠心病、吸烟史，临床体格检查，均在发病一周内，完成头颅CT或头颅核磁共振等检查，抽血化验空腹血清胰岛素、空腹血糖、三酰甘油、胆固醇检查在入院后第2天空腹抽出完成。并计算胰岛素抵抗指数：空腹血糖（FBS，Fasting Blood Sugar）×空腹胰岛素（Fasting insulin，INS）/22.5。为减少脑梗死急性期对血糖测定影响，口服无水75 g葡萄糖粉的OGTT试验在发病后2周进行，以减少脑梗死急性期对血糖影响。

1.3 统计学处理 采用SPSS 15.0软件处理数据，计量资料以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在三组脑梗死亚型患者中，AT组中AGM患者共有40例，正常糖代谢（Normal glucose tolerance，NGT）患者34例；APSAO组组中AGM患者共有18例，NGT患者16例，CE组中AGM患者共有5例，NGT患者5例。表1列举了各亚型脑梗死患者的临床特点与血糖异常特点的关系。年龄、性别、高血压病史、有无高脂血症、以及吸烟、HDL-C、LDL-C、TG在3组病例中差别均无统计学意义（P＞0.05）。进一步分析显示，AT组中AGM患者HOMA-IR值远远大于CE组AGM患者，两组比较差异有统计学意义（P=0.001＜0.01）。APSAO组HOMA-IR值亦高于CE组，两组比较差异有统计学意义（P=0.016＜0.05）。AT组中AGM患者的HOMA-IR值远远大于NGT患者，两组比较差异有统计学意义（P=0.004＜0.01）。APSAO组中AGM患者的HOMA-IR值亦大于NGT患者，两组比较差异有统计学意义（P=0.044＜0.05）。CE组中AGM患者的HOMA-IR值与NGT患者HOMA-IR值差异无统计学意义（P=0.590＞0.05），见表1。

3 讨论

有研究证实糖耐量异常与颈动脉内膜增厚有关，而颈动脉内膜增厚被认为与动脉粥样硬化有密切关系[5-6]。糖耐量异常有可能加速了心脑血管大血管动脉粥样硬化进程[7]。Vermeer等[8]报道了在既往无糖尿病史但合并用短暂性缺血及腔隙性脑梗死中，糖代谢异常是其发展为脑卒中的危险因素。国外一些研究使用OGTT试验对既往无糖尿病病史的脑梗死患者进行研究，结果发现在这些患者中存在糖代谢异常概率很高，这就表明了引入OGTT试验在研究中的重要性[9-11]。但国内研究却很少在对此类研究中引进OGTT试验，而笔者的研究中通过引进OGTT试验，结果显示AT组脑梗死患者存在糖代谢异常几率远远高于糖尿病，故在脑梗死患者检测出糖代谢异常比检出糖尿病更为重要。综上可认为，通过OGTT试验筛查糖代谢异常病人是脑卒中一级预防的重要手段之一。

既往研究对于胰岛素抵抗与各类型脑梗死关系仍存在有分歧，大多研究都认为AT亚型脑梗死发病中胰岛素抵抗起了很大的作用，只是其在APSAO亚型脑梗死形成中的作用仍存在有争议。相关学者认为，在动脉粥样硬化血栓形成的发病机制中IR起着很大作用，而与腔隙性梗死（急性穿支小动脉闭塞）的发病无关联[12-13]。但Zunker等[14]及国内一些临床研究却不以为然，其表明了IR仍与腔隙性脑梗死（急性穿支小动脉闭塞）密切相关的[15-16]。而笔者的研究中，在各组传统危险因素（高血压、吸烟、高血脂）差别无统计学意义情况下，通过胰岛素抵抗指数比较证实AT组及APSAO组AGM患者的HOMA-IR值均大于NGT患者（P＜0.05），且与CE组AGM患者的HOMA-IR值相比差别也有统计学意义，故可以认为，胰岛素抵抗不仅与AT亚型脑梗死密切相关，而且也与APSAO亚型脑梗死关系密切。可以认为急性穿支小动脉闭塞到大动脉粥样硬化性血栓形成脑梗死是同一疾病的不同发展阶段，胰岛素抵抗在这两种不同类型脑梗死中仅仅是量的累积不同而已。

表1 三组患者临床资料与胰岛素抵抗情况比较

续表1

通过上述分析表明，胰岛素抵抗与动脉粥样硬化血栓形成及急性穿支小动脉闭塞脑梗死发病均密切相关，所以对胰岛素抵抗的及早干预在脑梗死的二级预防中尤其重要。而当前有研究表明匹格列酮作为一种过氧化物酶体增殖物激活γ受体激动剂，可能对减少胰岛素抵抗有一定作用。初步研究表明匹格列酮有可能减少心脑血管卒中疾病的发生，待进一步研究[17]。

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Study on the Relationship between Subtypes of Ischemic Stroke and Insulin Resistance/

DENG Peng-fei，LI Di-tong，CHEN Yu.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：026-028

Objective： To assess the relationship between subtypes of ischemic stroke and insulin resistance. Method：101 enrolled patients diagnosed with cerebral infarction were divided into 3 groups，atherothrombotic infarction group（AT group ）；acute perforating small artery occlusion group（APSAO group） and cardioembolic infarction group（CE group）.We investigated the relationships between ischemic stroke subtypes and the prevalence of insulin resistance used by homeostasis model assessment for insulin resistance（HOMA-IR）.Result： The mean of HOMA-IR was significantly increase in the AT group with AGM compared to the CE group， the difference was statistically significant（P＜0.01）.The mean of HOMA-IR was also higher in the APSAO group with AGM than the CE group， the difference was statistically significant（P＜0.05）. The mean of HOMA-IR was significantly increase in the AT group with AGM compared to the NGT，the difference was statistically significant（P＜0.01）. The mean of HOMA-IR was also higher in the APSAO group with AGM than the NGT，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion： insulin resistance is not only associated closely with atherothrombotic infarction， but also has a close relationship with acute perforating small artery occlusion infarction.Early intervention and treatment for insulin resistance seems to be important for the secondary prevention of ischemic stroke.

Subtypes of ischemic stroke； Insulin resistancein； Relationship

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.009

2014-12-01） （本文编辑：周亚杰）

①广西壮族自治区玉林市第二人民医院 广西 玉林 537000

邓鹏飞

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Yulin， Yulin 537000，China