不同麻醉方式小骨窗开颅治疗高血压脑出血临床分析

何永海 李学良 王力伟

河北乐亭县医院 1）手术室 2）急诊室 乐亭 063699

不同麻醉方式小骨窗开颅治疗高血压脑出血临床分析

何永海1）李学良2）王力伟1）

河北乐亭县医院 1）手术室 2）急诊室 乐亭 063699

目的 探讨不同麻醉方式小骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 收集2010-06—2013-05我院收治的224例高血压脑出血患者，根据麻醉方式不同随机分为局麻组和全麻组各112例，比较2组术后并发症发生情况及疗效，并进行ADL分级。结果 局麻组呼吸道梗阻3例（2.7％），吸入性肺炎2例（1.8％），血管扩张5例（4.5％），肺部感染14例（12.5％），死亡6例（5.4％）；全麻组呼吸道梗阻15例（13.4％），吸入性肺炎8例（7.1％），血管扩张13例（11.6％），肺部感染31例（27.7％），死亡14例（12.5％），差异均有统计学意义（P＜0.05）。局麻组痊愈9例（8.0％），显效43例（38.4％），有效37例（33.1％），无效23例（20.5％），总有效率79.5％；全麻组痊愈7例（6.2％），显效44例（39.3％），有效31例（27.7％），无效30例（26.8％），总有效率73.2％，差异无统计学意义（P＞0.05）。局麻组ADLⅠ级13例（12.3％），Ⅱ级49例（46.2％），Ⅲ级22例（20.8％），Ⅳ级12例（11.3％），Ⅴ级10例（9.4％）；全麻组ADLⅠ级12例（12.3％），Ⅱ级51例（52.0％），Ⅲ级18例（18.4％），Ⅳ级10例（10.2％），Ⅴ级7例（7.1％），差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 局麻处理下小骨窗开颅治疗高血压脑出血具有并发症少、无复苏延迟等优点，值得临床推广。

局麻；全麻；小骨窗开颅；高血压脑出血

高血压脑出血是一种严重的高血压并发症，多发生于50 ～70岁人群，以男性患者见多，病死率和致残率均较高［1］。临床主要表现为头痛、恶心，并伴嗜睡、昏迷等症状。随着医疗水平的不断提高，小骨窗开颅术已逐步取代骨瓣开颅血肿清除术及血肿穿刺吸除术，并取得良好的临床疗效［2］。本研究选择2010-06—2013-05我院收治的224例高血压脑出血患者，探讨不同麻醉方式小骨窗开颅治疗高血压脑出血的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010-06—2013-05我院收治的高血压脑出血患者224例，入选标准［3］：（1）采用小骨窗开颅术治疗；（2）经CT及MRI诊断，确诊为脑叶、基底核及丘脑出血；（3）符合“高血压脑出血临床分级标准”Ⅰ～Ⅳ级。排除标准：（1）外伤性出血者；（2）凝血功能障碍或脏器功能不全者；（3）随访资料不完整者。本组患者均采用小骨窗开颅术治疗，根据麻醉方式的不同随机分为局麻组和全麻组各112例，局麻组112例，男63例，女49例，平均年龄（57.9±10.3）岁；脑叶出血18例，基底核及丘脑出血94例，高血压脑出血Ⅰ级17例，Ⅱ级41例，Ⅲ级38例，Ⅳ级16例。全麻组112例，男67例，女45例，平均年龄（59.1±11.4）岁；脑叶出血16例，基底核及丘脑出血96例，高血压脑出血Ⅰ级15例，Ⅱ级42例，Ⅲ级36例，Ⅳ级19例。2组患者的年龄、性别、出血部位及高血压脑出血临床分级等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方式 局麻组：患者取仰卧位，依据术前头颅CT的血肿部位影像定位，在投影部位作一5cm左右的直切口，常规消毒铺巾，采用2％的利多卡因行头皮局部浸润麻醉。逐层切开头皮，牵拉头皮暴露颅骨，行颅骨钻孔，以铣刀开启骨瓣，采用咬骨钳扩大骨孔，形成3cm×3cm大小的骨窗［5］。“十”字形切开硬脑膜，悬吊于头皮下。脑穿针穿刺血肿，定位血肿位置，显微镜下清除血肿。清除血肿时，避免损伤血肿周围组织，采用无菌生理盐水冲洗血肿腔，保证视野内未见明显的活动性出血，电凝止血。术后于血肿腔内留置硅胶引流管，关颅。术后次日行常规CT复查，若有残留血肿，给予尿激酶。进行常规抗感染处理，引流管可于术后2～7d内拔除，必要时行脑室外引流术或气管切除术。全麻组：麻醉方式采用气管插管全麻，其他手术操作方式及处理同局麻组。所有患者术后随访1a。

1.3 疗效评定与指标检测 观察患者术后并发症发生情况及疗效，对患者进行ADL分级。术后并发症包括呼吸道梗阻、吸入性肺炎、血管扩张、肺部感染、死亡。近期疗效评定：痊愈：减分率91％～100％；显效：减分率71％～90％；有效：减分率21％～70％；无效：减分率0～20％，总有效率＝（痊愈+显效+有效）/总病例数×100％。依据全国第4次脑血管病学术会议提出的神经功能缺损程度评分标准，减分率＝1-术后神经功能缺损程度评分/术前神经功能缺损程度评分。采用ADL分级法量表对患者的远期疗效进行评估（不包括死亡患者）：Ⅰ级为社会、家庭日常生活能力完全恢复；Ⅱ级为社会、家庭日常生活能力基本恢复；Ⅲ级为日常生活需他人帮助；Ⅳ级为意识清晰，但卧床不起，日常生活需他人帮助；Ⅴ级为植物生存状态。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以率（％）表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术后并发症比较 2组术后并发症比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 2组疗效比较 2组疗效差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组疗效比较 ［n（％）］

2.3 2组术后ADL分级比较 2组术后ADL分级比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组患者术后ADL分级比较 ［n（％）］

3 讨论

高血压可使脑动脉变性，造成动脉瘤破裂出血，此外，高血压引起的脑小动脉痉挛亦可导致远端脑组织缺血、缺氧，造成脑出血。临床表现为脑血肿对侧偏瘫，瞳孔缩小，血肿扩大后，脑水肿加重，颅内压升高，血肿侧瞳孔扩大，并出现呼吸障碍、血压升高等症状。高血压脑出血手术治疗的目的是清除血肿［6］，降低血压，小骨窗开颅术既能准确定位出血部位，有效清除血肿，降低颅内压，又能减少并发症发生率，避免复苏延迟，符合“微创”理念。全麻处理常导致舌后坠、口腔分泌物阻塞、喉头水肿等症状，造成呼吸道阻塞。全麻患者术后吸入性肺炎是一种严重的麻醉意外［7］，本研究出现的2例局麻吸入性肺炎及8例全麻吸入性肺炎均为老年患者。全麻药物具有镇痛作用，可降低脑血流量，长时间的主动脉阻断可引起缺血，无氧代谢产物逐渐蓄积，导致血管扩张［8］。全麻采用气管插管处理，易导致肺部感染。同时，全麻处理可造成复苏延迟，主要原因如下：（1）患者自身条件较差，药物耐受性低，代谢功能紊乱，术中长时间低血压，导致大脑缺氧，患者昏迷不醒。同时老年患者及体质肥胖者较其他患者更易出现复苏延迟现象；（2）过量的麻醉药及术中的不当管理与患者苏醒情况密切相关，同时术中通气不足常造成呼吸抑制，麻醉处理过程中的不当操作，如提前拔除气管内导管，易造成气道阻塞，导致缺氧，此外，护理不当导致的患者体温下降亦可引起复苏延迟［9］。通过手术经验的交流及总结，我们认为局麻有以下优点：（1）无需进行气管插管，能够有效减少肺部感染；（2）术中维持患者的自主呼吸，避免麻醉药物引起的复苏延迟现象及呼吸道梗阻等并发症［10］；（3）手术时间短、创伤小、脑损伤轻；（4）术中止血迅速，可有效预防再出血，能够较为彻底地清除血肿；（5）颅骨损伤程度小，无需再次修复，减少患者的经济负担。在观察患者并发症的同时，对近期疗效和远期疗效随访，结果显示2组ADL分级差异无统计学意义（P＞0.05），提示局麻处理在高血压脑出血患者的近、远期疗效方面并无明显优势。

本研究证明，局麻处理下小骨窗开颅术治疗高血压脑出血疗效显著，较全麻处理并发症更少，无复苏延迟，且具有手术创伤小、住院费用少等优点，值得临床推广。我们认为，治疗高血压脑出血应结合患者的具体情况，合理选择手术方式及麻醉方法，以期取得最好的治疗效果。

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（收稿2014-05-28）

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1673-5110（2015）07-0118-02