197例新生儿骨折临床分析

陈文昊，杨长仪，张宝泉

2.福建医科大学教学医院，福建省妇幼保健院 新生儿科，福州 350001

新生儿骨折是新生儿创伤中极常见的一种，其原因包括产伤性骨折、代谢性骨病骨折等。本文回顾性分析197例新生儿骨折的临床资料，探讨新生儿骨折的常见原因、诊疗及预防。

1 对象与方法

1.1 对象 2012年1月1日－2014年12月31日笔者医院按照《小儿骨科学》[1]连续性诊断收治新生儿骨折197例纳入研究对象。

1.2 方法 采用回顾性调查方法，自行制定新生儿骨折调查表，调查内容包括：（1）孕母情况：包括年龄、分娩史、妊娠期并发症（如妊娠期高血压和妊娠期糖尿病）、内分泌性疾病（如代谢性骨病和甲状腺功能异常）；（2）分娩情况：包括分娩方式、助产情况；（3）患儿一般情况：包括胎龄、性别、出生体质量；（4）骨折诊断情况：包括骨折诊断日龄、异常体征、影像学检查、发病时血生化结果、发生骨折部位、骨折合并症；（5）骨折治疗预后情况：包括制动、外固定、理疗、手术、药物等治疗、住院时间、预后情况。

1.3 诊断标准 早产儿代谢性骨病（metabolic bone disease，MBD）诊断标准[2－4]：（1）早产儿出现佝偻病样临床表现；（2）血磷＜1.8mmol／L和（或）血清 碱 性 磷 酸 酶 （alkaline phosphatase，ALP）＞900mmol／L；（3）X线表现：骨质软化、骨质疏松或骨折等。

先天性成骨不全（osteogenesis imperfecta，OI）诊断标准[5]：（1）临床表现：出现多发性骨折和骨畸形、身材矮小、呼吸系统并发症、蓝巩膜、听力受损、及其他含胶原骨外组织受累表现；（2）X线表现：普遍骨质密度减低和多发骨折。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。正态分布计量数据以±s表示，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 足月儿174例，早产儿23例，男婴122例，女婴75例，胎龄28～42.1周，平均（38.87±2.48）周，新生儿出生体质量（3 350±680）g（875～5 000g）；产妇年龄（28.25±4.67）岁（17～45岁），初产妇100例，经产妇97例，阴道分娩185例（顺产169例，难产16例），剖宫产12例，妊娠期糖尿病产妇11例，甲状腺功能减低产妇3例。

2.2 骨折构成情况 产伤性骨折193例，占98.0%；非产伤性骨折4例，占2.0%，其中MBD骨折3例，占1.5%，OI骨折1例，占0.5%；锁骨骨折178例，占90.4%；颅骨骨折10例，占5.0%；股骨骨折5例，占2.5%；肱骨骨折2例，占1.0%；桡骨骨折1例，占0.5%；多发性骨折1例，占0.5%，不同骨折原因下新生儿骨折部位构成存在差异性（χ2＝57.87，P＜0.001，表1）。骨折合并臂丛神经损伤6例，占3.1%。

表1 骨折原因与骨折部位分布Tab 1 Fracture reasons and fracture sites

2.3 骨折患儿临床资料

2.3.1 产伤性骨折与分娩方式 产伤性新生儿骨折人群中，不同分娩方式下产伤性骨折部位构成存在差异（χ2＝75.02，P＜0.001，表2）。

表2 分娩方式与产伤性骨折部位分布Tab 2 Delivery mode and birth trauma fracture sites

2.3.2 产伤性骨折与新生儿出生体质量 产伤性新生儿骨折人群中，不同出生体质量下产伤性骨折部位构成存在差异（χ2＝36.48，P＜0.001，表3）。

表3 出生体质量与产伤性骨折部位分布Tab 3 Birth weight and birth trauma fracture sites

2.3.3 非产伤性骨折 3例MBD骨折患儿胎龄均＜31周，2例出生体质量＜1 000g，1例＜1 500g，骨折时日龄均≥35d，3例肠外营养时间均≥33d，开始补充维生素D日龄≥24d，开始补充钙、磷日龄≤7d，2例呼吸机撤离困难，3例均曾使用镇静剂，1例使用类固醇激素，2例使用利尿剂，2例使用氨茶碱，骨折发生时血生化检查，2例血钙＜2.1mmol／L，3例血磷＜1.8mmol／L，1例 ALP＞900IU／L，X线检查1例提示骨质佝偻病改变（表4）。1例OI骨折患儿，出生即发现左股骨骨折，双上肢及胸廓多发骨骼畸形，阅读X线片可见多发骨质密度减低。

表4 MBD骨折患儿临床资料Tab 4 MBD fracture newborn clinical characteristics

2.3.4 诊疗及预后 所有骨折均采用保守治疗。锁骨骨折予患肢制动，颅骨骨折未予特殊处理，股骨骨折均行双下肢垂直悬吊牵引，肱骨骨折予小夹板固定，桡骨骨折行制动处理，所有骨折临床愈合满意。MBD及OI患儿除骨科治疗外，均补充维生素AD、葡萄糖酸钙、甘油磷酸钠治疗。单纯产伤性骨折患儿随访预后良好，其中6例合并臂丛神经损伤患儿，出院后继续给予药物营养神经，加强理疗，5例患肢功能逐步恢复，1例因家属未积极配合，患肢功能弱于健侧。3例MBD骨折患儿均随访超过1岁，患肢外观、功能均正常，但身长、体质量落后于正常儿。1例OI骨折患儿在骨折临床愈合后出院并失访。

3 讨 论

3.1 新生儿骨折原因分析

3.1.1 产伤性骨折 产伤性骨折以锁骨骨折最为常见。本研究中锁骨骨折占产伤性骨折比例为92.2%，其次为颅骨骨折（5.2%）、股骨骨折（1.0%）与肱骨骨折（1.0%），而肘、膝关节远端等部位的骨折非常罕见。产伤性骨折的发生及其骨折部位的分布，与多种围产因素存在密切联系。

本研究中，锁骨骨折主要集中于自然分娩，占比为89.9%，自然分娩过程中若产妇耻骨弓低，或产程中发生宫缩乏力，助产人员常需进行腹部加压，若施压力度不当或不合理拉拽则易发生锁骨骨折。发生难产需行胎头吸引或产钳助娩时，常可引起颅骨骨折，而剖宫产导致颅骨骨折多因术中抓取颅部过猛所引起。剖宫产还是导致长骨骨折的重要原因，Basha等研究认为，急诊剖宫产引起长骨骨折的可能性高于阴道分娩[6]。本研究中5例长骨骨折，有3例在剖宫产时发生，符合上述报道。剖宫产导致长骨骨折的原因，主要是由于助产人员对先露部位估计不足，操作时出现着力点错误、牵引力过大所致，同时当胎位为横位需行内倒转术时，操作过程中也容易引起股骨、肱骨骨折[7]。此外，臀位阴道助产时如果分娩时机把握不当，未按照分娩机转合理实施臀牵引术，可能引起多种骨折，本研究中1例臀位助产所引起的肱骨骨折就是因为臀部娩出后，过分急于娩出胎体导致牵引过程中双臂上举进而发生骨折。

出生体质量与产伤性骨折也存在联系。曹宏研究认为，出生体质量＞3 500g时新生儿锁骨骨折发生率明显增加[8]。本研究的178例锁骨骨折患儿中，出生体质量超过2.5kg为170例，其中巨大儿29例。由于社会因素的影响，高体质量儿和巨大儿出生比例有所增加，为分娩时难产及新生儿锁骨骨折等产伤性骨折的发生埋下了隐患。巨大儿经阴道分娩者易发生肩难产，导致锁骨骨折、臂丛神经损伤，需在分娩过程中妥善处置。

3.1.2 非产伤性骨折 非产伤性骨折多因 MBD或OI所引起，其中MBD为主要原因。MBD好发于早产儿，该病是由于钙、磷代谢紊乱所致骨矿物质含量异常，骨小梁减少、骨皮质变薄等骨骼改变，重者可出现佝偻病样表现，甚至骨折[9]。早产儿出生时钙、磷储备不足，出生胎龄越小、出生体质量越低，则钙、磷储备越少，MBD发生率也越高、程度越重。据文献报道，在55%～60%出生体质量＜1 000g以及23%出生体质量＜1 500g的早产儿中可出现骨矿化不足，其中约10%在纠正胎龄36～40周时发生骨折[10]。本研究中3例早产儿 MBD骨折，胎龄最小仅28.3周，2例出生体质量＜1 000g，1例＜1 500g，骨折发生在纠正胎龄33～42周，与文献报道基本一致。早产儿生后追赶性生长，对矿物质需求高，由于长期使用肠外营养，若钙、磷添加不及时或维生素D摄入不足时，将引起体内钙、磷代谢紊乱，导致 MBD发生[4]。本研究中3例患儿生后早期即开始补充钙、磷，但因病情限制，开始补充维生素D日龄均≥24d，维生素D缺乏可能性大。药物对于早产儿MBD的发生也存在影响，类固醇激素、利尿剂、氨茶碱等药物可增加钙、磷排泄，导致骨钙减少；同时本研究中患儿因病情需要，存在长时间镇静和呼吸机治疗的情形，导致患儿四肢主动活动减少，骨负荷不足，从而影响骨骼生长。

3.2 新生儿骨折的诊断及治疗 锁骨骨折患儿体检时常可发现一侧肢体活动受限，拥抱反射不对称，进一步触诊若发现锁骨欠光滑，或患儿触痛明显时应摄X线确诊。颅骨骨折时局部常伴血肿，故线性骨折、轻微凹陷性骨折难以体检发现，常需结合分娩情况，或观察是否存颅内出血、颅高压表现，并进一步CT检查确诊。而肱骨、股骨等四肢长骨骨折，因常表现出典型骨折体征，如局部肿胀、瘀斑，患肢畸形，主动活动减少等，如能仔细查体一般不易漏诊。

新生儿骨膜成骨能力旺盛，骨折愈合时间短，且由于塑形能力强，骨折部位经生长修复后，形态往往可接近正常，因此通常以保守治疗为主。但骨折若合并神经、血管损伤则应引起警惕。Mavrogenis认为，9%的产伤性锁骨骨折患儿合并臂丛神经损伤[11]。该类骨折合并症往往治疗周期长、预后欠佳，极易引起医疗纠纷。本研究中6例锁骨骨折合并臂丛神经损伤患儿，经长周期综合治疗后，病情恢复缓慢，且1例因家属未积极配合而留下后遗症。因此，对于严重骨折合并症的早期诊断及治疗十分重要。

3.3 新生儿骨折的预防 新生儿骨折以产伤性骨折为主，重在预防，这要求产科医务工作者在工作中正确掌握分娩机制，及时发现难产因素，灵活选择分娩方式，同时需针对产伤性骨折特点加强培训，提升助产技术和风险意识，以减少产伤性骨折的发生。除此之外，早产儿MBD也是导致新生儿骨折不容忽视的一类发病因素，这需要新生儿医师在早产儿营养管理中，注意早期合理补充钙、磷及维生素D，定期监测血磷和ALP水平，早期发现并干预早产儿MBD，预防骨折发生。

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