输尿管镜下钬激光与气压弹道碎石的疗效比较

于 民李 娜

输尿管镜下钬激光与气压弹道碎石的疗效比较

于 民①李 娜①

目的：比较输尿管镜下钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗输尿管结石的效果。方法：选取2012年6月-2014年6月在本院进行治疗的输尿管结石患者260例为临床研究对象，随机分为两组，试验组患者给予钬激光碎石治疗，对照组患者给予气压弹道碎石治疗。结果：试验组患者手术时间显著低于对照组（P＜0.05），两组一次性碎石成功率分别为92.5％和86.4％（P＜0.05），结石排净率分别为97.8％和88.0％（P＜0.05），并发症率分别为5.0％和16.0％（P＜0.05）。结论：输尿管镜下钬激光碎石的效果优于气压弹道碎石，值得在临床推广应用。

输尿管镜； 钬激光碎石； 气压弹道碎石； 输尿管结石

泌尿系结石在临床上一直占有重要地位。一人一生中患结石疾病的风险在5％～10％之间[1]，输尿管结石在泌尿系结石中最为常见，患者表现为不同程度的患侧绞痛、血尿等症状，并伴有发热以及恶心、呕吐，部分患者也可无临床症状，严重情况下会使患者肾脏的患侧丧失部分或全部功能。根据结石大小、部位，临床适应证，本文对比了输尿管镜下钬激光碎石与气压弹道碎石的疗效、并发症等情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月-2014年6月在本院进行治疗的输尿管结石患者260例为临床研究对象，男156例，女104例，患者20～72岁，平均46岁。左侧132例，右侧110例，双侧18例。输尿管上段50例，中段104例，下段106例。结石直径0.8～2.0 cm，平均1.4 cm。既往行ESWL治疗失败者70例。术前所有患者经B超、KUB及IVP、CT检查等明确诊断，结石数目、大小、梗阻部位等均得以了解。回顾性分析输尿管结石患者的病史资料，根据所接受治疗方式的不同分为试验组和对照组。试验组135例患者接受输尿管镜下钬激光碎石，其中男80例、女55例，平均年龄 （49.23±6.32）岁；对照组125例患者接受气压弹道碎石治疗，其中男76例、女49例，平均年龄（48.35±6.71）岁。两组患者性别、年龄、结石情况等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者均取截石位，硬膜外结合蛛网膜下腔麻醉。经石蜡油润滑后使用德国walf 8/9.8输尿管硬镜经尿道进入膀胱，患侧输尿管先插入一输尿管导管或导丝。利用液压灌注泵压力扩开输尿管口。手术中灌注的液压力为100 mm Hg。采用“上挑内旋”法使输尿管镜进入输尿管，直视下沿导管向前，抵达结石后观察结石与周围组织有无粘连，输尿管有无息肉，可先做处理后再行碎石。钬激光碎石组：将钬激光光纤抵于结石面，经输尿管镜操作孔入钬激光光纤，对于伴有狭窄或增生息肉者设置能量1.5 J，频率10 Hz行直视下钬激光汽化切割狭窄环或息肉，完全显露结石后再施行碎石，参数设定频率为8～20 Hz，单脉冲能量为1.0～1.2 J，自结石周边逐渐粉碎结石至小于直径3 mm碎块，小结石颗粒大多可以自行排出输尿管。碎石过程中密切注意结石位置避免上移情况发生，如果发现结石有上移时立即减少冲洗压力，避免结石冲回肾盂内，导致手术失败。气压弹道碎石组：经输尿管镜的通道放置气压碎石杆，碎石子弹体以手柄进行控制，与空气压缩泵连接，并调整压力，使用碎石杆将结石压在输尿管壁，采用连续脉冲式击碎结石，从结石的边缘处入手，将结石尽量粉碎，直至最大碎石直径在＜3 mm，若仍有较大的结石，将大块碎石使用取石钳取出直至膀胱，结石能够随尿液自行排出体外。两组均术后常规留置双J管3～4周。术后常规留置气囊尿管2～3 d。术后第3天及术后第4周复查KUB平片，了解结石排净情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（％）表示，采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

钬激光组手术时间平均（23.50±6.3）min。术后住院3～5 d，平均（3.5±1.1）d。一次性碎石成功125例（92.5％）。对合并输尿管狭窄、息肉组织者均能充分切割、气化至输尿管光滑通畅，结石排净率132例（97.8％）。5例（3.7％）结石在碎石过程中被冲入肾盏内，行ESWL治疗后粉碎结石排出，5例输尿管镜进镜困难改开放手术，术中无输尿管黏膜剥脱及大出血等情况，并发症7例（5％），其中高热3例，肾绞痛3例，出血1例。气压弹道碎石组手术时间平均（37.6±5.9）min。术后住院3～6 d，平均（3.6±1.2）d。一次性碎石成功108例（86.4％）。结石排净率110例（88.0％）。结石上移至肾内6例，后期行ESWL治疗后粉碎结石排出，4例进镜困难，2例因输尿管扭曲狭窄合并结石下息肉发生输尿管穿孔，而改为开放手术输尿管穿孔改开放手术。20例（16％）有并发症，其中输尿管穿孔2例，高热7例，肾绞痛6例，出血3例，术后感染2例。钬激光组手术时间、一次性碎石成功率、结石排净率及手术并发症均明显优于气压弹道碎石组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床治疗效果比较

3 讨论

在泌尿外科疾病中输尿管结石很常见，输尿管在解剖上有三个生理狭窄：肾盂与输尿管移行处（输尿管起始处）、跨越髂动脉入小骨盆处、在穿入膀胱壁处。结石大多易停留在这三个部位[2]，输尿管结石临床症状主要引起肾绞痛和血尿，与结石大小、数目、活动程度及有无输尿管损伤、泌尿道感染、泌尿系梗阻等因素有关[3]。结石在输尿管中长时间存在会引起炎性反应进而形成息肉、包裹等影响输尿管的通畅，损害患者患侧肾脏功能。因此，输尿管结石要及时治疗，避免因结石引起输尿管及肾脏损伤。直径0.8 cm的输尿管结石常规需要经手术治疗[4]。目前对于输尿管结石的治疗方法主要有药物治疗、体外冲击波碎石、开放手术、输尿管镜下气压弹道碎石术、钬激光碎石术等方法。由于开放手术对患者伤害大，术后输尿管易狭窄等因素，随着泌尿外科腔内技术的发展，开放性取石手术在输尿管镜出现后已不常应用，减轻了保守治疗无效的输尿管结石患者的痛苦，近些年来，钬激光和气压弹道等腔内碎石器械的发展又使尿路结石的治疗发生 了飞跃，已成为输尿管结石的主要治疗方法[5]。随着镜体制作精良、尺寸减小、技术操作成熟及高效腔内碎石器的运用，碎石成功率大大提高[6]。气压弹道碎石的原理是利用压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，产生脉冲式冲击而击碎结石，碎石效力强、操作简单、安全，碎石过程中不产生热量，对输尿管黏膜无热损伤[7]。钬激光属于脉冲式固体激光，波长为2100 nm，这种波长使得钬激光可通过软性硅晶体光纤传达，在泌尿外科内镜手术中运用非常适合。能够产生热电离而形成等离子体，后者以超音速膨胀崩溃，产生很强的冲击波，结石受到冲击波的作用被破坏而粉碎[8]，钬激光产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，产生“钻孔效应”汽化结石为细小的碎粒排出体外，其瞬时功率可达到10 kW，各种成分及各种密度的结石均可粉碎，而且粉碎程度明显高于气压弹道法。经过手术对比，中上段结石及合并结石以上输尿管扩张明显的患者在术中结石上移的几率较大。钬激光在上段结石手术中优势较多，在碎石过程中产生推动作用较小，发生结石移位的现象较少[9]。在治疗输尿管上段结石时，为预防结石上移至肾内，手术中注意采取头高臀低体位；接近结石时，应降低灌注泵压力；可适当应用利尿剂，增加肾盂的压力，使结石不易上移；应用钬激光尽量选用低能量、低频率进行碎石[10]；应用气压弹道碎石时，用碎石杆压住结石碎石，结石不易上移。一旦结石上移至肾内，如结石体积较大可以改手术方式为经皮肾微造瘘碎石取石术。有条件者，可以用输尿管软镜处理上移肾内结石。钬激光还可以起到切割的作用，如果有结石周围炎性息肉包裹或较短的输尿管狭窄段均可以使用钬激光切除后，再进行碎石，相比气压弹道碎石术出现输尿管穿孔和出血等并发症的情况少。而气压弹道碎石会由于息肉及狭窄等影响输尿管镜的进入，导致碎石困难，尤其是当结石包裹在息肉中时碎石困难，容易引起出血进而影响视野清晰，增加碎石难度，导致手术失败[11]。钬激光碎石时也有注意事项，钬激光碎石时易发生“雪花”征，注意保持持续低压冲水使视野清晰避免损伤输尿管。碎石时要注意光纤距目镜应有一定距离，否则容易烧坏内镜[12]。输尿管镜下气压弹道碎石术和钬激光碎石术常见的并发症有：血尿、感染、腰痛、输尿管损伤等。钬激光组的并发症发生率更低。手术中我们体会到：应严格遵守手术适应证，如原有感染要控制感染后再进行手术；输尿管镜操作切忌粗暴，操作要细心谨慎，术前可经过静脉肾盂造影或CT输尿管三维立体成像了解输尿管有无扭曲、狭窄，当输尿管狭窄时，先用导丝引导或扩张后进镜，不能强行进镜或强行退镜，如遇输尿管扭曲进镜困难时，可使用斑马导丝导引和变动上半身体位使进镜成功，避免过度旋转镜体[13]；如有息肉及狭窄梗阻时可使用钬激光切开；手术中灌注泵压力应保持持续低压；术中尽量将结石击碎至＜3 mm，以能术后自行排出为主，注意减少取石钳进出输尿管次数，多次进出镜易输尿管水肿增加损伤机率[14]。对比两组结果表明，试验组一次性的碎石成功率为92.5％，高于对照组的86.4％；试验组的结石排净率为97.8％，高于对照组的88.0％，差异具有统计学意义，钬激光碎石对于合并息肉或软组织增生引起输尿管狭窄的患者，可以同时进行切割汽化炎性肉芽组织及狭窄段，能够较好的止血，从而能够缩短手术时间、提高碎石成功率，大大降低了手术并发症的发生[15]。研究表明应用钬激光碎石术治疗成效显著。对比两组患者的住院时间和住院费用无明显差异。

综上所述，针对输尿管结石患者经输尿管镜手术治疗相比，气压弹道碎石的充分碎石效果稍差，并发症多，术中容易出血，患者有合并症时难以一并处理等等。而使用钬激光碎石的手术方式可以缩短手术时间，提高手术碎石成功率，能充分碎石，并发症发生率较低，并且还能处理输尿管狭窄及输尿管息肉等合并症。钬激光碎石有积极的临床价值，值得在临床推广应用。

[1]中华泌尿外科学会泌尿系结石学组.泌尿系结石治疗指南[S].2011.

[2]王建斌，唐宏召，陈荣.两种方法治疗嵌顿性输尿管结石并息肉的疗效分析[J].中外医学研究，2012，10（26）：13-14.

[3]徐晓龙，张朝峰，杨光，等.钬激光碎石与气压弹道碎石治疗输尿管上段结石疗效比较[J].中国内镜杂志，2010，16（9）：912-914.

[4]于洪刚，陈士勇，姜海林，等.输尿管镜下钬激光碎石术与气压弹道碎石术的比较[J].中国医学创新，2010，7（20）：37-38.

[5]范永毅，沈思，詹谊，等.腔内钬激光与气压弹道碎石治疗结石合并输尿管梗阻病变疗效对比[J].中国内镜杂志，2009，15（10）：1032-1038.

[6]孙浩，王晓林，王林，等.输尿管镜硬镜结合钬激光治疗输尿管结石[J].中华泌尿外科杂志，2010，23（11）：67-68.

[7]孙星慧，林文洪，吴卫真，等.输尿管镜下钛激光与气压弹道碎石治疗输尿管结石效果的比较（附1035例报告）[J].中国微创外科杂志，2009，9（3）：216-218.

[8]阮永同，陈光耀，关登海，等.腹腔镜输尿管切开取石术和输尿管镜钬激光碎石术在治疗中上段输尿管结石的临床对比[J].国际医药卫生导报，2013，19（7）：993-997.

[9]彭波，施建昌，郑金良，等.输尿管镜下钬激光治疗尿路结石230例[J].中国内镜杂志，2005，8（6）：603-605.

[10]覃斌，黄向华，李长赞，等.输尿管镜下钬激光碎石与气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2012，6（1）：38-41

[11]尹继云，吴志贤，何文强，等.标准通道下肾镜结合输尿管镜治疗上尿路结石1120例报告[J].临床泌尿外科杂志，2012，21（3）：171-173.

[12]郑晓秋，王万东.钬激光和气压弹道碎石治疗泌尿系结石112例疗效分析[J].吉林医学，2014，12（15）：3244-3244.

[13]傅荣升.输尿管镜气压弹道碎石在泌尿系结石患者中的应用价值研究[J].中国医学创新，2013，10（29）：50-51.

[14]孟仲龙，郭志远，卢国汉，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的临床比较[J].中国医药指南，2013，11（16）：45-45，46.

[15]黄健云，吴晓波，向克明.输尿管镜钬激光碎石与气压弹道碎石术的临床比较[J].中外医学研究，2010，8（10）：175.

Comparison of Ureteroscopic Holmium Laser and Pneumatic Lithotripsy in Treating Ureteral Calculi/

YU Min，LI Na.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：122-124

Objective：To compare the efficacy of holmium laser and pneumatic lithotripsy in the treatment of ureteraI calculi.Method：260 patients with ureteral calculi of our hospital from June 2012 to June 2014 were divided into two groups， the experimental group patients were given holmium laser lithotripsy， the control group patients were given pneumatic lithotripsy.Result：Operation time of the experimental group were lower than the control group（P＜0.05）， the disposable gravel success rate of two groups were 92.5％ and 86.4％（P＜0.05）， the stones drained rate were 97.8％ and 88.0％（P＜0.05）， and the complication rate of two groups were 5.0％ and 16.0％（ P＜0.05）.Conclusion：The effect of holmium laser lithotripsy under ureter mirror is better than that of pneumatic ballistic lithotripsy，it is worth popularizing in clinical application.

Ureteroscopy； Holmium laser lithotripsy； Pneumatic lithotripsy； Ureteral calculi

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.042

2014-11-07） （本文编辑：陈丹云）

①河南省驻马店市第一人民医院 河南 驻马店 463000

于民

First-author’s address：The First People’s Hospital of Zhumadian City，Zhumadian 463000，China