老年人无症状颈动脉粥样硬化斑块的预后分析

刘勇华 顾金伟 苗乐静

1）黄河科技学院 郑州 450063 2）河南信阳市息县中医院 信阳 464300 3）河南许昌市人民医院 许昌 461500

颅外颈内动脉高度狭窄一直被认为是脑血管疾病和缺血性心脏疾病的风险［1-2］。为了解无症状颈动脉斑块病变的预后，本文回顾分析228例老年患者按照颈动脉超声结果与血小板聚集能力，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 入选228例老年患者，进行颈动脉和血小板聚集试验。排除标准：＜60岁、有症状的脑血管或缺血性心脏疾病、颈内动脉狭窄率＞50%、急性疾病、严重的肝脏或肾脏疾病、恶性肿瘤及接受抗血小板治疗的患者。其中男100例，女128例；平均年龄（77．2±7．5）岁。所有患者均知情同意。

1．2 检测与评估方法 （1）颈动脉超声检查：使用超声诊断设备，7．5 MHz探头检测颈动脉病变。斑块定义：相对厚度≥2．1mm 局部增厚的复杂内中膜。以斑块厚度和宽度的比例为基础分为两种类型：结节斑块厚度小于纵向宽度的3倍和附壁斑块宽度是厚度的3倍或3倍以上。228例患者中无病变110例，结节性斑块47例，附壁斑块71例。（2）脑CT检查：根据低密度区的位置CT 表现分为两类：小深穿支区域梗死和皮质梗死。所有小深穿支区域梗死中无症状脑梗死14．0%。（3）血小板功能测试：用血小板凝集计、分光光度法得到血流速度决定血小板聚集力。分级曲线（GC）［3］为抗血小板聚集能力指数，根据GC 型分为三个层次：抑制血小板能力水平，正常血小板能力水平，加速血小板能力水平。（3）跟踪调查：通过检查临床记录或电话访问进行跟踪调查。各组随访3．8～4．5a。死亡患者确认死亡日期、原因。

1．3 统计学分析 费舍尔方差分析保护最低有效的差异（PLSD）。Fisher确切概率试验（ANOVA）比较组间的临床结果，生命表分析被确定每组的累积生存率，对数秩检验比较生命表的差异。使用Cox比例风险模型分析影响血管事件有关的死亡的变量。P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 各组临床资料比较 平均年龄在附壁斑块组高于无病变组。吸烟和晚期循环系统疾病的临床阶段在附壁斑块组高频出现。所有无症状脑梗死是小深穿支区域梗死，加速的血小板聚集力被更频繁地出现在附壁FC 斑块组与无病变组。双侧颈动脉病变的发生率是在附壁斑块组高于结节斑块组。

2．2 各组预后比较 随访期间无病变组10例，结节性斑块组5例和附壁斑块组16例患者死亡。Kaplan-Meier生存曲线显示，无病变组的累积生存率91%，结节斑块组为89%，附壁斑块组78%，结果表明附壁斑块组明显较差（数秩统计7．458，DF＝2，P＝0．0240）。没有病人用B-受体阻滞剂治疗，但用他汀类药物治疗的患者人数在结节组高于无病变组。

2．3 死亡原因 无病变组肺部感染在恶性肿瘤占死亡原因的50%，而缺血性心脏病和脑卒中等疾病的血管事件约70%。脑卒中的所有死亡人数是因为在脑卒中后3个月内合并吸入性肺炎并发小深梗死。用Kaplan-Meier生存曲线观察与血管事件有关的死亡（表1），表明累积生存率无病变组为98．2%，结节斑块组为93．6%，附壁斑块组为84．5%，结果显示在附壁斑块组显著较差（数秩统计12．8%，DF＝2，P＝0．001 7），病死率在附壁斑块组显著高于无病变组。

表1 3组患者死亡原因 （n）

2．4 死亡影响因素 Cox比例风险模型分析，以年龄、性别、循环系统疾病的临床分期、血管风险、脑CT 检查结果、血小板聚集力和研究结果作为独立变量，调查结果表明血小板聚集力具有高危险比率。附壁斑块组的危险比率为5．3（P＝0．040 0）和，加速血小板聚集力的危险比率是4．0（P＝0．010 3）。

3 讨论

本文目的是能够确定老年患者有颅外颈动脉病变，特别是危及生命的血管事件的风险，从而提出可能有效的预防措施。近来来，高清晰度、实时超声检查为颈动脉病变、血流速度和流量模式的形态提供了更多的信息。如斑块定义作为增厚IMC的局部病变，正常人的颈动脉分叉一般不超过1 mm［4］。IMC厚度增加1～2．1mm。在本研究中，IMC 增厚2．1mm 或以上被定义为斑块，在同一部位的线性形态测量＜50%的狭窄率。这个定义的临床有效性得到了Belcaro等支持［5］。血管事件死亡人数已频繁出现在颅外颈动脉高度狭窄的患者［1］，增厚IMC 在斑块及其临床意义不同的情况下，一直被认为是冠状动脉粥样硬化的替代指标。Hennerici等报告高度狭窄的预后表明，每年的病死率为7%，死亡的原因主要是心肌梗死。斑块病变的超声和病理检查结果比较表明，回声和模式在一定程度上可以诊断斑块的组织学变化［6］。特别是结节性斑块，这些频繁回声和相关声影，已被证实由钙化和纤维组织组成［2］。另一方面，附壁斑块，通常是低回声或不均匀回声，一直被认为是由斑块内出血、脂质沉积、溃疡或叠加血栓组成［2］。作为反映病变的病理性质的超声结果可以区分预后较差的斑块，颈动脉超声检查在患者颈动脉斑块的监测中具有重要临床应用价值。

总之，本研究表明，加速血小板聚集力也影响血管事件死亡。虽然加速血小板聚集力在附壁斑块组的发病率很高，但作为这些成果的偏差行为，除了斑块进展或回归，变化血小板聚集力和治疗干预的可能在治疗过程中发生；附壁斑块的危险比为5．3和加速血小板聚集力的为4．0。调查表明，即使是一个横断面的结果，也表明这些变量是血管事件死亡的两个独立危险因素。抗血小板治疗和运动负荷试验在附壁斑块和加速血小板聚集力显示，血栓形成的倾向可促进脑卒中和缺血性心脏疾病的发生。

［1］Hennerici M，Hulsbomer HB，Hefter H，et al．Natural history of asymptomatic extracranial arterial disease［J］．Brain，1987，110（3）：777-791．

［2］O＇Holleran LW，Kennelly M，McClurken M，et al．Natural his-toryof asymptomatic carotid plaque［J］．Five year follow-up study，1987，154（7）：659-662．

［3］Mase K，Yanagihara F，Asada T，et al．Evaluation of platelet aggregation test by grading curve［J］．Jpn J ClinPatho，1992，140（9）：857-862．

［4］Espeland MA，Hoen H，Byington R，et al．Spatial distribution of carotid intimal-medial thickness as measured byB-mode ultrasonography［J］．Stroke，1994，25（4）：1 812-1 819．

［5］Belcaro G，Nicolaides AN，Laurora G，et al．Ultrasound morphology classification of the arterial wall and cardiovascular events in a 6-year followup study［J］．Arterioscler Thromb Vase Biol，1996，16（1）：851-856．

［6］Kagawa R，Moritake K，Shima T，et al．Validity ofB-mode ultrasonographicfindings in patients undergoing carotid endarterectomy in comparisonwith angiographic and clinicopathologic features［J］．Stroke，1996，27（3）：700-705．