脑微出血患者的认知状况分析

邸明明 石富铭 陈书阁 陈左然 王铁军

北京市大兴区人民医院神经内科二病区 北京 102600

脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是一种脑内微小血管病变导致的以微小量出血，主要特点是脑实质亚临床损害。随着近年来影像学的发展，特别是磁共振梯度回波T2＊加权成像（gradient-echo T2＊weighted imaging，GRET2WI）在临床的应用，CMBs逐渐受到重视。血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是指脑血管疾病引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类症状。本研究旨在探讨CMBs患者的认知功能损害状况及其危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011-07-2014-03我院神经内科收治的行MRI GRE-T2WI检查确诊为CMBs的患者61例为阳性组，男38例，女23例；年龄22～87（68.5±12.8）岁；受教育年限0～16（6.7±4.8）a。选择同期我院收治的非CMBs患者61例为阴性组，男37例，女24例；年龄21～86（67.8±12.5）岁；受教育年限0～16（6.5±4.4）a。入选标准：（1）无头颅MRI检查禁忌；（2）对本研究的过程与目的知情同意，自愿参加本研究；（3）未服用影响认知功能的药物。排除标准：（1）有多发性硬化、帕金森病等严重影响认知功能的其他病史；（2）严重视听功能障碍、人格障碍等影响神经心理检查的疾病。2组性别、年龄、受教育年限等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。登记所有患者的年龄、性别、受教育年限、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、脑卒中家族史、脑白质疏松等临床危险因素。

1.2 头颅MRI检查 采用美国GE公司1.5T磁共振进行GRE-T2WI检查，CMBs诊断标准：在GRE-T2WI序列上表现为均匀一致的直径2～5mm的卵圆形信号减低区，周围无水肿［1］，且排除血管间隙、软脑膜的含铁血黄素沉积、钙化灶、动脉远端分支的流空影等其他原因。按照CMBs的数量将CMBs患者分为3级：1级（1～5个）、2级（6～15个）和3级（＞15个）。

1.3 认知状况 采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评价认知功能，包括视空间及执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向等8个 方面，其中记忆方面没有分数，总分0～30分，总分越高，认知功能越好，如果受教育年限＜12a，则在结果上加1分来校正偏倚，总分＜26分视为异常。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，各因素对MoCA评分的影响采用多元Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组MoCA评分比较 MRI检查结果表明，61例CMBs患者的微出血灶的部位：基底节区24例，皮质、皮质下17例，丘脑8例，脑干5例，小脑4例，多部位3例；分级情况：1级39例，2级15例，3级7例。CMBs阳性组的各分项目分数及总分和各级分组的总分均显著低于CMBs阴性组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。CMBs 1级的语言、抽象、定向3个项目的评分显著高于CMBs 2级，CMBs 3级的抽象评分显著低于CMBs 2级，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组MoCA评分比较 （±s，分）

表1 2组MoCA评分比较 （±s，分）

注：与CMBs阴性组比较，＊P＜0.05；与CMBs 2级比较，＃P＜0.05

项目 CMBs阳性组（n＝61）1级（n＝39）2级（n＝15） 3级（n＝7）均分CMBs阴性组（n＝61）视空间与执行功能 2.92±1.38＊2.79 ±0.85 ＊2.68 ±0.81 ＊2.86 ±1.46 ＊4.38 ±0.53 命名 2.15±1.18＊2.10 ±1.07 ＊2.08 ±0.86 ＊2.13 ±1.30 ＊2.79 ±0.17 注意 4.28±1.21＊4.05 ±1.16 ＊3.81 ±0.67 ＊4.17 ±1.38 ＊5.53 ±0.38 语言 2.47±0.31＊＃2.18 ±0.40 ＊ 1.96±0.45＊ 2.34±0.42＊2.75 ±0.14 抽象 1.11±0.33＊＃0.71 ±0.43 ＊0.40 ±0.21 ＊＃0.93 ±0.44 ＊1.81 ±0.12 延迟回忆 3.53±1.05＊3.21 ±1.22 ＊2.91 ±0.88 ＊3.38 ±1.27 ＊4.73 ±0.18 定向 5.71±0.30＊＃5.32 ±0.44 ＊ 4.89±0.57＊ 5.52±0.48＊6.00 ±0.00 总分 22.17±4.49＊20.36 ±4.18 ＊18.73 ±3.67 ＊21.33 ±4.58 ＊27.99 ±1.52

2.2 认知功能正常组和异常组的各因素比较 认知功能评价结果表明，122例患者中认知功能正常54例，异常68例。异常组的受教育年限＜7a比例、脑白质疏松比例、CMBs阳性比例以及CMBs数量（2或3级的比例）显著高于正常组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 认知功能正常组和异常组的各因素比较 ［n（%）］

2.3 多元Logistic回归分析 将上述分析中的受教育年限、脑白质疏松、CMBs阳性及CMB数量引入Logistic回归模型，结果显示，CMBs阳性及CMBs数量是MoCA评分的影响因素（P＜0.05）。

表3 多元Logistic回归分析 ［n（%）］

3 讨论

脑小血管包括直径0.1～0.4mm的小动脉和直径＜0.1mm的微动脉，主要来源于大血管的深穿支动脉和浅表的软脑膜血管分支，两者均为解剖终末支，主要向脑深部白质和脑干供血［2］。脑微出血（CMBs）是脑部的小血管引起的出血，含铁血黄素沉积在脑血管周围间隙内，MRI GRET2WI的表现为局灶性的低信号，周围没有水肿，属于亚临床损害，无临床症状［3］。CMBs常见于老年人，且随着年龄的增长而增高［4］。以往认为CMBs是一种亚临床损害，通常没有临床症状和体征，但近年来研究［5］认为，CMBs是认知功能障碍的危险因素。血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是脑血管的危险因素（如高脂血症、高血压、糖尿病）、明显（如缺血性或出血性脑卒中）或不明显（如慢性脑缺血或脑白质疏松）。

脑血管病引起从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征，包括非痴呆性VCI，血管性痴呆VD以及混合型痴呆［6］。Pantoni［7］研究表明，约50%的VCI是由脑小血管病导致的。

研究［8-9］表明量表在评价脑血管病患者的认知功能上具有较好的敏感性和特异性。本文结果表明，61例CMBs患者的MoCA总分为（21.33±4.58）分，CMBs阳性组患者的各分项目评分均显著低于CMBs阴性组（P＜0.05），CMBs 1级的语言、抽象、定向3个项目的评分显著高于CMBs 2级，CMBs 3级的抽象的评分显著低于CMBs 2级（P＜0.05）。因此，CMBs患者在视空间与执行功能、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向等各个认知功能的分项目上均有损害，在语言、抽象、定向等3个方面的损害较突出，随着CMBs数量的增加而损害加重。原因可能是CMBs患者的小血管病变可能直接导致皮质-皮质下结构功能性连接断裂，也可能因慢性缺血引起代谢异常，间接导致额叶、顶叶、颞叶的皮质功能异常，皮质-皮质下之间的协同作用减弱。以26分为临界值，122例患者中认知功能正常54例，异常68例。单因素分析结果表明，异常组的受教育年限＜7a比例、脑白质疏松比例、CMBs阳性比例以及CMBs数量（2或3级的比例）显著高于正常组（P＜0.05）。将受教育年限、脑白质疏松、CMBs阳性及CMB数量引入Logistic回归模型，结果表明，脑白质疏松不是影响MoCA的独立预测因素，与以往的研究［12］不一致，原因可能是本研究为单中心研究，样本量较小，而入选患者多为进行治疗的患者，血压控制较良好，脑白质疏松程度较轻。CMBs阳性与数量是认知功能损害的独立预测因素（P＜0.05），与陈锋等［10］研究一致。因此，CMBs是独立于受教育程度、脑白质疏松等其他因素之外对认知功能造成损害，且随着CMBs数目的增加，患者的认知功能损害逐渐加重。

［1］Gregoire SM，Chaudhary UJ，Brown MM，et al.The Microbleed Anatomical Rating Scale（MARS）：reliability of a tool to map brain microbleeds［J］.Neurology，2009，73（21）：1 759-1 766.

［2］黄小钦，武剑.对脑微出血相关血管性认知障碍的认识［J］.中国临床医生，2014，42（1）：10-12.

［3］吴静，顾志强.梯度回波T2加权序列诊断脑微出血79例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（15）：94-95.

［4］Poel MM，Ikram MA，van der lugt A，et al.Incidence of cerebral microbleeds in the general population：the Rotterdam scan Study［J］.stoke，2011，42（3）：656-661.

［5］陈桂玲，张宗军.磁敏感加权成像对脑微出血的检测及与认知功能障碍关系的研究［J］.中华老年心脑血管病杂志，2012，14（3）：227-230.

［6］邓艳梅.血管性认知障碍患者的临床观察［J］.河北医学，2013，19（9）：1 369-1 371.

［7］Pantoni L.Cerebral small vessel disease：from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challengesl［J］.Lancet Neurol，2010，9（7）：689-701.

［8］张彦红，梁伟雄.蒙特利尔认知评估量表与简易精神状态量表用于筛查血管性认知障碍的比较［J］.中国康复医学杂志，2012，27（5）：431-436.

［9］孔凡斌，杨芳，陈卫，等.蒙特利尔认知量表在脑小血管病患者认知功能障碍筛查中的作用［J］.中华临床医师杂志（电子版），2011，5（23）：6 975-6 980.

［10］陈峰，薛建中.脑微出血与认知功能障碍的临床研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（23）：1-3.

［11］任海燕，陈旭.脑微出血与认知功能障碍的相关性研究［J］.中华老年心脑血管病杂志，2014，16（3）：280-283.

［12］董智慧，满玉红.脑白质疏松与认知功能障碍的关系［J］.中国老年学杂志，2012，32（8）：1 584-1 586.