通督调神针灸疗法治疗遗忘型轻度认知功能障碍临床观察

朱才丰，蔡圣朝，徐 斌，贺成功，杨 成，梁猛军

（1．南京中医药大学，江苏 南京 210046；2．安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061）

随着我国人口老龄化进程快速发展，老年性痴呆即阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）的发病率迅速攀升，中晚期AD患者脑功能损害已进入不可逆的阶段，故而总体治疗效果不佳。AD的最佳治疗时间窗可能在不可逆性脑损伤出现或进一步加重之前，即轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）阶段［1］，在这一时期对患者进行干预和治疗，有望防止或延缓AD的发生。MCI作为介于正常老化与痴呆之间的过渡阶段，根据累及的认知域分为遗忘型 MCI（amnestic MCI，aMCI）和非遗忘型MCI［2］，前者存在记忆损害，后者存在其他认知域损害，记忆相对保留。根据现有循证医学证据，尚无药物可推荐用于aMCI患者。笔者以通督调神针灸为主，治疗该病取得较为满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1．1 诊断标准［2］①记忆障碍是主诉；②一般认知功能正常；③日常生活能力保留；④没有足够的认知障碍诊断为痴呆；⑤总体衰退量表（global deterioration scale，GDS）评分为第2～3级，临床痴呆量表（clinical dementia rating，CDR）评分为0．5，且简易精神状态检查（mini－mental state examination，MMSE）量表至少24分。

1．2 纳入标准 ①符合 MCI诊断标准；②24≤MMSE评分＜29；③CDR评分为0．5；④年龄46岁以上，75岁以下；⑤血管性痴呆量表（瘀血阻络型）积分≥7分。

1．3 排除标准 ①不符合上述诊断标准和纳入标准者；②合并造成认知功能损害的其他大脑结构异常的病变；③肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；④试验过程中，受试者依从性差，影响疗效和安全性评价者；⑤存在其他认知域损害，记忆功能相对保留。

1．4 一般资料 60例aMCI患者均为2014年在安徽中医药大学第二附属医院门诊或住院治疗的病例。按随机数字表法将其分为对照组和治疗组，每组30例。治疗组男17例，女13例；年龄45～75岁，平均年龄（62．13±7．99）岁；病程3～17个月，平均病程（8．73±3．05）个月。对照组男16例，女14例；年龄45～74岁，平均年龄（60．90±7．52）岁；病程5～15个月，平均病程（9．50±2．82）个月。两组患者年龄、病程、性别比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

2 方法

2．1 治疗方法

2．1．1 对照组 口服尼莫地平片（每片30mg，拜耳医药保健有限公司生产，国药准字H20003010）每次30mg，每日3次，共8周。

2．1．2 治疗组 主穴取百会、风府、大椎。操作方法：风府、大椎用温针灸，患者先取侧卧位，皮肤常规无菌操作后，采用0．30mm×50mm华佗牌不锈钢毫针，风府、大椎缓慢直刺进针1寸，行提插、捻转补法，待针下得气后留针。在两穴上施温针灸，剪取2段长2cm左右艾条，用牙签在艾段中间扎一小孔，然后将艾段插在针柄上，点燃施灸，共施3壮，百会采用0．30mm×40mm毫针由前向后，平刺入头皮下2．66～3．33cm，留针30min。每日1次，每周休息1d，4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

2．2 观察指标 所有量表检测均由专业人员进行操作，做到施术者、记录者与评价者相分离，以保证研究的客观性和可靠性。

2．2．1 MMSE量表［3］MMSE量表包括时间与地点定向、语言（复述、命名、阅读、指令）、心算、即刻回忆、注意力和计算力、结构模仿共6个领域，总分30分。

2．2．2 蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment，MoCA）量表［3］MocA 量表对注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力进行评估，共30分。

2．2．3 血管性痴呆辨证量表（the syndrome differentiation scale of vascular dementia，SDSVD）［4］SDSVD量表分肾精亏虚型、痰浊阻窍型、瘀血阻络型、肝阳上亢型、热毒内盛型、腑滞浊留型和气血亏虚型共7个维度，每型满分均为30分，每型证候积分≥7分为诊断成立，7～14分为轻度，15～22分为中度，23～30分为重度。其中瘀血阻络型根据记忆、疼痛、爪甲、面、舌质、脉象进行积分。

2．2．4 血清超敏 C－反应蛋白（high sensitivity C－reactive protein，hs－CRP）检测 采用上海沪宇生物有限公司hs－CRP试剂盒（编号：HY－E0900B），应用免疫比浊法。

2．2．5 白细胞介素－6（interleukin－6，IL－6）检测 采用法国Diaclone公司试剂盒（编号：950030098），应用酶联免疫吸附法。

2．3 统计学方法 采用SPSS 17．0统计软件进行统计分析。连续型变量采用“均数±标准差（±s）”进行统计学描述。同组治疗前后均数比较，采用Wilcoxon符号秩和检验（数据呈偏态分布时）或配对t检验（数据呈正态分布时）；两组治疗前后差值均数比较，采用Mann－WhitneyU检验（数据呈偏态分布时）或两个独立样本t检验（数据呈正态分布时）。P＜0．05表示差异具有统计学意义。

3 结果

两组治疗前MMSE、MoCA、SDSVD评分及血清hs－CRP、IL－6水平比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。两组治疗后 MMSE、Mo－CA评分均较治疗前显著升高（P＜0．05），血清hs－CRP和IL－6水平均较治疗前显著降低（P＜0．05），且治疗组治疗后SDSVD评分较治疗前显著降低（P＜0．05）。治疗组治疗后 MMSE升高值和SDSVD、IL－6降低值均显著大于对照组（P＜0．05）。见表1。

表1 两组MoCA、MMSE、SDSVD评分与血清hs－CRP、IL－6水平比较（±s）

表1 两组MoCA、MMSE、SDSVD评分与血清hs－CRP、IL－6水平比较（±s）

注：与同组治疗前比较，＊P＜0．05；与对照组差值比较，＃P＜0．05。

7 245．47±30．22（n＝30） 疗后 26．97±1．35＊ 26．87±1．22＊ 16．20±3．17 9．01±3．39＊ 201．83±28．92＊差值 2．47±1．31 2．80±1．19 0．10±0．84 5．85±2．67 43．63±15．88治 疗 疗前 24．50±0．63 24．37±1．13 16．63±3．36 13．93±3．45 245．63±29．35（n＝30） 疗后 27．73±1．51＊ 27．57±1．41＊ 13．67±2．88＊ 7．23±3．06＊ 185．83±31．24＊差值 3．23±1．55＃ 3．20±1．45 2．97±2．48＃ 6．70±2．88 59．80±28．84对 照 疗前 24．50±0．63 24．07±1．11 16．30±3．14 14．86±4．5＃

4 讨论

随着人口老龄化进程加速，MCI作为一个过渡状态，发病率快速增长，而且向痴呆的转化率较高，痴呆的脑功能损害进入不可逆的阶段。北京市城乡两社区65岁以上老年人MCI的5年累积发病率为10．38%，年平均发病率为2．17%，与国内外多数研究接近［5］。Persson等［6］报道，MCI患者中平均每年约15%可转化为AD，而正常老龄人每年只有1%～2%转化为痴呆。故早期诊断MCI，以便极早地对其进行干预治疗，达到最终延缓甚至阻止AD的发生，显得尤为关键。目前针对MCI的治疗策略都是将其等同于治疗痴呆。治疗痴呆包括促智药、麦角生物碱类制剂、钙离子拮抗剂、银杏叶提取物、胆碱酯酶抑制剂等，但是截至目前为止，还没有美国FDA批准的治疗MCI认知症状的药物［2］。尼莫地平是慢通道电压依赖性Ca2＋拮抗剂，用于治疗AD、血管性痴呆及混合性痴呆，能改善患者的临床总体评价及认知功能［7］。蔡圣朝主任医师结合古代医家的论著与长期的临床实践总结认为，MCI属中医学“呆病”“痴呆”范畴，其病机以肾虚为本，阳虚为根，痰瘀为标。阳气虚衰，运化无权，水湿停聚，气血不畅则痰瘀互结，阻滞脑络，神机失用而发为痴呆。鉴于督脉“入属于脑”为阳脉之海，与手足三阳经交汇于大椎，督脉“上额交巅，入络脑”，灸之能调髓海、通脑络。督脉络肾，向上贯心，内联肾、脑、心，交通心肾，是精神气血汇聚所在，对经络系统具有统帅作用。督脉将心、脑、肾、任脉三者有机联系起来，共同发挥元神之府的功效。由此可见，神、脑、肾、任脉、督脉在生理上有着密切的联系，蔡圣朝治疗MCI注重从“神－脑－督脉－肾－任脉”轴入手，借助艾灸温通作用，总结出“通督调神针灸”具有通督益肾、生髓健脑、开窍调神的功效，温针风府、大椎和针刺百会，具有通督脉、填髓海、开脑窍、调神智之功。

本研究发现，尼莫地平和通督调神针灸疗法对aMCI患者的综合认知水平均有明显的改善，但通督调神针灸疗法对aMCI患者MMSE的改善优于尼莫地平，降低SDSVD积分的作用也优于尼莫地平，提示通督调神针灸疗法不仅可以改善aMCI患者的认知水平，还可以明显降低中医证候积分，改善中医临床症状。MCI含义较模糊，具有异质性，可存在多领域认知功能障碍，从2004年以后，国际同行对MCI主张联合筛查，主要是MMSE和其他认知测试量表的联合筛查，可提高敏感度和特异性。本研究选用多个短小、简便且易测的量表结合血清hs－CRP、IL－6提高筛查的效率与诊断的正确率，对AD的早期诊断、早期干预有重要的临床意义。

尽管MCI发病的分子机制还不清楚，但由过度表达的β－淀粉样蛋白沉积引发的神经免疫炎性反应在MCI发病过程中的核心作用已得到证实。hs－CRP是一种主要在肝脏内合成的微量蛋白，是反映组织炎症损伤及急性感染的一种较敏感的非特异性指标。原铁峥［8］研究表明，AD患者体内CRP明显升高。Luterman等［9］认为，IL－6mRNA 与神经细胞内tau蛋白异常聚集形成神经细胞纤维缠结形成相关。Weaver等［10］根据前瞻性研究发现，血清IL－6升高与MCI发生有直接关联，动物研究证实IL－6与导致记忆和学习能力下降的神经病理生理机制密切相关，提示血清IL－6的检测可帮助早期发现MCI。本研究显示，治疗组aMCI患者血清hs－CRP、IL－6水平较治疗前显著降低，治疗组血清IL－6降低值显著大于对照组。结果提示，通督调神针灸疗法治疗aMCI的部分机制与降低血清IL－6水平有关。

关于MCI的治疗以及干预MCI向痴呆的发展，目前还处在探索阶段。MCI的临床表现具有很大的差异性，故本研究选取aMCI患者作为观察对象。但由于病例来源较局限，且患者依从性较差，故本研究的样本量较小。而且MCI的诊断缺乏应用性强的标准，MCI进展为AD的风险预测也缺乏简单、可靠、实用的评估工具。因此，针灸治疗MCI的疗效，尚需应用直观性强、特异性高的检测指标，进行大样本、具有相对前瞻性的队列研究来证实。

［1］Albert MS，Dekosky ST，Dickson D，et al．The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer's disease：recommendations from the National Institute on Aging－Alzheimer Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheime's disease［J］．Alzheimers Dement，2011，7（3）：270－279．

［2］中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组，中国阿尔茨海默病协会（ADC）．中国痴呆与认知障碍诊治指南：轻度认知障碍的诊断和治疗［J］．中华内科杂志，2010，90（41）：2887－2893．

［3］黄巧云．MoCA量表在筛查缺血性MCI中的应用研究［D］．南京：南京中医药大学，2011：28－34．

［4］田金州，韩明向，涂晋文，等．血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准：研究用［J］．中国老年医学杂志，2002，22（5）：329－331．

［5］禚传君，黄悦勤，刘肇瑞，等．北京城乡两社区轻度认知功能障碍发病率调查［J］．中国心理卫生杂志，2012，26（10）：754－760．

［6］Persson J，Nyberg L，Lind J，et al．Structure－function correlates of cognitive decline in aging．［J］．Cereb Cortex，2006，16（7）：907－915．

［7］中国防治认知功能障碍专家共识专家组．中国防治认知功能障碍专家共识［J］．中华内科杂志，2006，45（2）：171－173．

［8］原铁峥．阿尔茨海默病与血管性痴呆患者血脂及CRP水平变化［J］．中国老年医学杂志，2011，31（8）：1439－1440．

［9］Luterman JD，Haroutunian V，Yemul S，et al．Cytokine gene expression as a function of the clinical progression of Alzheimer disease dementia［J］．Arch Neurol，2000，57（8）：1153－1160．

［10］Weaver JD，Huang MH，Albert M，et al．Interleukin－6 and risk of cognitive decline：Macarthur studies of suceesful aging［J］．Neurology，2002，59（3）：371－378．