加味酸枣仁汤联合经颅微电流刺激治疗肝郁血虚型失眠症临床研究

王艳昕，鲍远程，蔡永亮，徐 磊，许珍晶，沈 斌

（1．湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2．安徽中医药大学第一附属医院脑病中心，安徽 合肥 230031）

失眠症是一种以失眠为主的对睡眠质量不满意状况，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、早醒、多梦、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏或白天困倦等。失眠症会导致患者的恐惧、焦虑或抑郁等心理活动障碍，干扰正常的社会功能。中国目前失眠症的发病率高达10%～20%，并有逐年增高趋势［1］。目前主要采用西药治疗失眠症，但西药治疗存在成瘾性和停药反跳等弊端，甚至出现认知功能下降等不良反应。因此，笔者采用中医药和物理疗法治疗肝郁血虚型失眠症，为失眠症提供了更安全有效的治疗方法，现报道如下。

1 临床资料

1．1 西医诊断标准 按照《中国精神障碍诊断标准》（CCMD－3）中失眠症的诊断标准［2］：①几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒或醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏或白天困倦等；②具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念，对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损；③至少每周发生3次，并至少已1个月；④排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。

1．2 中医诊断标准 按照《中药新药临床研究指导原则》［3］制定。

1．2．1 不寐诊断标准 ①有失眠的典型症状：入睡困难，时常觉醒，睡而不稳或醒后不能再睡；晨醒过早；夜不能入睡，白天昏沉欲睡；睡眠不足5h；②有反复发作史。

1．2．2 中医肝郁血虚证诊断标准 ①主证：失眠，抑郁易怒，神疲乏力；次证：面色少华，眩晕耳鸣，胸胁胀痛，筋脉拘挛，食少纳呆，大便结；舌脉：舌质红，舌苔白或微黄，脉弦细或弦细数。主证必须具备，并兼有次证1项以上，结合相应舌脉即可诊断。

1．3 纳入标准 ①符合西医失眠症诊断标准，同时符合中医辨证标准者；②年龄为18～70岁；③匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［4］总分大于7分；④签署知情同意书。

1．4 排除标准 ①不符合失眠症的西医诊断标准和中医肝郁血虚证标准者；②其他疾病引起的失眠症患者；③精神疾病患者；④1周内服用其他治疗失眠症药物的患者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥具有心、肝、肾等功能不全严重疾病者；⑦既往有酒精及药物滥用病史；⑧过敏体质者；⑨已经参加其他临床试验的患者。

1．5 一般资料 入组病例均为2012年6月至2014年10月安徽中医药大学第一附属医院脑病中心的门诊患者和住院患者，共52例。根据随机数字表法将其随机分为联合治疗组和西药对照组，每组26例。其中联合治疗组男8例，女18例；年龄（32．6±9．3）岁；平均病程（4．8±3．6）年。西药对照组男7例，女19例；年龄（31．1±9．5）岁；平均病程（4．3±3．9）年。两组患者的年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

2 方法

2．1 治疗方法

2．1．1 联合治疗组 ①经颅微电流刺激（cranial electrotherapy stimulation，CES）疗法：治疗仪为Alpha－Stim SCS（商品名：安思定，美国产），每日1次，疗程为4周，共28次。将治疗仪的电极涂上导电溶液，将治疗电极夹在耳垂，然后慢慢调整电流，直到患者感到轻微刺痛或头晕的感觉，再将电流微调至其感觉阈之下。每天连续60min的刺激。②口服加味酸枣仁汤（酸枣仁30g，百合、龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各20g，夜交藤、合欢皮各15g，茯苓、远志各12g，知母、川芎、炙甘草、柴胡、当归、炒白芍各10g），每日1剂，早晚各一次，每次口服200 mL，疗程4周。

2．1．2 西药对照组 口服艾司唑仑（每片1mg，由江苏省常州四药制药有限公司生产，批号201205212），每次1mg，睡前口服一次，疗程4周。

2．2 观察指标 在门诊收集病例时，以面谈的方式，对门诊失眠症患者采用PSQI、睡眠状况自评量表（self rating scale of sleep，SRSS）［5］及中医证候评分表进行调查，并当场收回调查表。治疗前和治疗后分别评定一次。根据量表结果，对患者进行辨证分型，筛选肝郁血虚型失眠症患者。

2．2．1 PSQI 该量表包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物应用和日间功能7个维度，每个维度0～3分，各个维度相加是PSQI总分，总分为0～21分，以PSQI大于7为界值。

2．2．2 SRSS SRSS的主要统计指标是总分和每个项目（因子）分，总分为10～50分。

2．2．3 中医证候积分［6］主症：包括失眠、抑郁易怒、神疲乏力，由轻至重按0、2、4、6四个等级计分；次症：包括面色少华、眩晕耳鸣、胸胁胀痛、筋脉拘挛、食少纳呆、大便结，由轻至重按0、1、2、3四个等级计分；舌脉：包括舌质红、舌苔白（或微黄）、脉弦细（或弦细数），按有或无分别计1、0分。各项得分相加总分即为该患者中医证候评分得分。

2．3 疗效判定标准

2．3．1 临床疗效判定标准［7］采用尼莫地平法，以PSQI总分减分率作为疗效评定标准。PSQI减分率＝（治疗前PSQI－治疗后PSQI）／治疗前PSQI×100%。临床痊愈：PSQI减分率≥76%；显效：PSQI减分率≥51%，且＜76%；有效：PSQI减分率≥25%，且＜51%；无效：PSQI减分率＜25%。

2．3．2 中医证候疗效判定标准［8］采用尼莫地平法，以中医证候减分率判定中医证候疗效。中医证候减分率＝（治疗前中医证候积分－治疗后中医证候积分）／治疗前中医证候积分×100%。临床痊愈：证候消失，中医证候减分率≥95%；显效：中医证候积分减分率≥70%，且＜95%；有效：中医证候减分率≥30%，且＜70%；无效：中医证候减分率＜30%。

2．4 安全性评价 观察用药过程中及停药后的不良反应，10例患者随访1～2周。

2．5 统计学方法 采用SPSS 17．0软件进行统计学分析。连续型变量采用“均数±标准差（±s）”进行统计学描述。两组临床疗效和中医证候疗效的分布比较，采用Mann－WhitneyU检验；同组治疗前后均数比较，采用配对t检验；两组治疗前后差值均数比较，采用两个独立样本t检验。P＜0．05表示差异具有统计学意义。

3 结果

3．1 两组治疗前后PSQI总分和SRSS总分比较 治疗前两组PSQI总分和SRSS总分比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）；两组治疗后PSQI总分、SRSS总分均较治疗前显著降低（P＜0．05）；两组治疗前后PSQI总分、SRSS总分差值比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。提示两种疗法均可显著改善肝郁血虚型失眠症患者的睡眠质量，而且两组的疗效相当。见表1。

表1 两组治疗前后PSQI和SRSS比较（±s）

表1 两组治疗前后PSQI和SRSS比较（±s）

注：与同组治疗前比较，＊P＜0．05。

14．04±3．30 33．00±5．36（n＝26） 疗后 8．38±3．49＊ 21．92±5．34＊差值 5．65±4．28 11．08±5．40联合治疗 疗前 13．81±3．21 34．58±6．52（n＝26） 疗后 9．19±3．31＊ 23．69±4．21＊差值西药对照 疗前4．62±4．15 10．88±5．58

3．2 两组临床疗效比较 Mann－WhitneyU检验显示，两组临床疗效的分布比较，差异无统计学意义（P＞0．05），提示两组的临床疗效相似。见表2。

表2 两组临床疗效比较

3．3 两组中医证候疗效比较 Mann－WhitneyU检验显示，两组中医证候疗效的分布比较，差异具有统计学意义（P＜0．05），提示联合治疗组在改善肝郁血虚证候表现方面优于西药对照组。见表3。

表3 两组中医证候疗效比较

3．4 安全性评价 西药对照组中15例患者白天出现困倦、精力不集中、反应迟钝、记忆力减退、眩晕等不良反应，个别有耐药和成瘾性；而联合治疗组基本无不良反应。其中10例患者随访1～2周，联合治疗组6例，均无明显反跳现象，而西药治疗组4例，均有明显反跳现象。

4 讨论

中医将失眠归属于“不寐”“不得眠”“目不瞑”等范畴，病因有七情内伤、饮食不节、先天禀赋不足、心虚胆怯等，病机有虚实之分，实证为肝郁、痰热、瘀血；虚证多与心、肝、肾虚损有关。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂。”这一理论是对失眠病因病机的高度概括，在中医睡眠理论中具有重要意义。肝能调节情志，与睡眠密切相关。中医又有“血化神”之说，神是人体生理和心理活动的主宰，只有当肝藏血的功能正常，肝血充足，才能防止肝阳过亢，发挥肝主疏泄的正常功能，促进肝的血循环有序。如果肝的藏血和疏泄失常，则肝阳无以制约，导致魂失敛降而致不寐。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”酸枣仁汤主治肝血不足、心血亏虚烦躁之失眠。其配伍以酸收为主，佐以辛散，兼用甘缓，重用酸枣仁为君药，其性甘酸，入心肝经，养血补肝、宁心安神；茯苓有养心安神之功，且知母可滋阴清热除烦，二者共为臣药；佐以川芎行气活血、调畅气机，以其辛散之功，使酸枣仁补而不滞，二者一宣一敛，疏畅肝气、养血调肝；炙甘草为使，和中缓急、调和诸药。临床上发现失眠症患者多为女性，有情绪刺激史，易肝气郁结，加之女性肝血多亏虚，临床见肝郁血虚者多。故而选用酸枣仁汤加用远志、夜交藤、合欢皮、百合、柴胡、龙骨、牡蛎等加强疏肝理气解郁之功，与养心安神、重镇安神方药并用，以滋养肝阴、疏通肝郁为主，达到气血阴阳调和、安神定志之效。

应用微量脉冲电流在人体耳部附近进行治疗，是美国FDA批准的治疗焦虑、抑郁、失眠的技术［9］。本研究结果表明，在睡眠的改善方面，CES联合加味酸枣仁汤的近期疗效与艾司唑仑相似；但是在改善肝郁血虚证候方面，联合治疗组明显优于西药对照组。同时，部分随访结果表明，停药后西药对照组较多患者的失眠症状出现反弹，远期疗效差；联合治疗组较少患者的失眠症状出现反弹，远期疗效好。同时，联合治疗组患者很少发生不良反应，患者的依从性高。CES疗法操作简单，在家庭即可进行，达到简单、方便、安全、有效的治疗目的，具有一定的临床应用价值。

本研究的样本量较小，且病例来自单一医院，今后应进行多中心、大样本研究，进一步观察加味酸枣仁汤联合CES治疗失眠的效果。

［1］李岩，周凤翔，陈嘉峰．失眠的原因及相关因素［J］．中国老年学杂志，2009，29（1）：115－117．

［2］中华医学会精神科分会．中国精神障碍分类与诊断标准［M］．3版．济南：山东科学技术出版社，2001：118－119．

［3］中华人民共和国卫生部．中药新药临床研究指导原则［S］．第一辑．北京：中华人民共和国卫生部，1993：186．

［4］Buysse DJ，Reynolds CF，Monk TH，et al．The Pittsburgh Sleep Quality Index：a new instrument for psychiatric practice and research［J］．Psychiatry Res，1989，28（2）：193－213．

［5］李建明．睡眠状况自评量表（SRSS）简介［J］．中国健康心理学杂志，2012，20（12）：1851．

［6］许琦．舒肝养血胶囊治疗失眠症的临床与实验研究［D］．济南：山东中医药大学，2004：6．

［7］雷正权，冯卫星，杨斌，等．调心安神针刺法对失眠症患者脑血流速度的影响及疗效观察［J］．中国中医基础医学杂志，2014，20（6）：811－812．

［8］郑筱萸．中药新药临床研究指导原则［M］．北京：中国医药科技出版社，2002：366．

［9］Zaghi S，Acar M，Hultgren B，et al．Noninvasive brain stimulation with low－intensity electrical currents：putative mechanisms of action for direct and alternating current stimulation［J］．Neuroscientist，2010，16（3）：285－307．