急性疼痛服务模式缓解成人扁桃体切除术后疼痛的临床研究

宣晓琳 徐鹏程

[摘要] 目的 探讨NBAS-APS模式对缓解扁桃体切除术后成人患者疼痛的影响。 方法 选取2013年3月～2014年9月住无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科在局麻下行双侧扁桃体切除的成人患者61例，随机分为实验组和对照组。对照组患者给予常规术后护理，实验组患者除给予常规术后护理外，应用NBAS-APS模式进行术后疼痛管理，比较两组患者术后镇痛效果、首次进食的时间、术日当晚睡眠时间、术后住院天数以及并发症发生率。 结果 扁桃体术后即刻、1 h、3 h、6 h、12 h、24 h的镇痛效果方面，静息和吞咽状态下，实验组镇痛效果均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；实验组术后首次进食时间早于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；实验组术日当晚睡眠时间多于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；术后住院天数及并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 NBAS-APS模式能够有效缓解患者扁桃体术后疼痛，有助于提早进食，增加术日当晚睡眠时间，改善睡眠质量，提高舒适度，增加患者满意度。

[关键词] 扁桃体手术；疼痛；并发症；生活质量

[中图分类号] R766.4；R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）31-0142-04

Clinical research of pain management on NBAS-APS model in adult patients after tonsillectomy

XUAN Xiaolin XU Pengcheng

Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， the Affiliated Hospital of JiangNan University（Wuxi Fourth People's Hospital）， Wuxi 214062， China

[Abstract] Objective To discuss the effect of the NBAS-APS model in the pain release of adult patients after tonsillectomy. Methods A total of 61 adult patients after tonsillectomy were randomly assigned to two groups（n=31 in control group， n=30 in experimental group. The control group received routine postoperative care， whereas experimental group received routine postoperative care and NBAS-APS model on postoperative pain management. Post-tonsillectomy pain， the sleep time， postoperative hospitalization days and the complication rates were compared between the groups. Results Postoperative pain was recorded on operation day 0， 1， 3， 6， 12 and 24 hours. Post-tonsillectomy pain on 1 to 24 hours were significantly lower in experimental group. The sleep time was longer in the control group. The postoperative hospitalization days and the complication rates did not differ significantly between the groups（P>0.05）. Conclusion The NBAS-APS model can reduce the pain effectively after tonsillectomy in adult patients， help to eat early and increase the sleep time.

[Key words] Tonsillectomy； Pain； Complications； QOL

疼痛研究一直是国际上热门的课题之一。在部分发达国家，疼痛已经列入护理教育的课程，并将疼痛控制的满意程度作为医疗护理质量管理的重要指标之一。在常见疾病的护理需求中，术后疼痛是最普遍、也是最棘手的健康问题之一[1]。Apfelbaum等[2]研究发现术后80%以上的患者是中到重度的疼痛。Filos KS等[3]调查显示术后有50%～70%的患者疼痛得不到有效缓解。扁桃体切除术是临床常见手术，大量的文献[4，5]回顾表明：扁桃体术后疼痛已成为影响患者术后恢复及生活质量的重要因素。Rotenberg BW等[6]报道称尽管文献报道多种扁桃体术后镇痛的方法，但是没有确切的疗效，说明扁桃体术后疼痛需要得到医护人员的关注和重新评估。以护士为基础、麻醉师为督导的急性疼痛服务体系（Nurse-based Anesthesiologist-supervised Acute Pain Service，NBAS-APS）被认为是目前最有效的疼痛管理模式[7]。有研究表明NBAS-APS在骨科及妇科术后疼痛管理中可有效减轻患者的疼痛[8，9]。但是，未见NBAS-APS在扁桃体术后疼痛管理中的应用报道。本研究以无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科在局麻下行双侧扁桃体切除术的成人患者为研究对象，实验组给予常规护理+NBAS-APS模式管理术后疼痛，对照组给予常规护理，观察并比较术后即刻、1 h、3 h、6 h、12 h、24 h的镇痛效果和首次进食时间、术日当晚睡眠时间、术后住院天数及并发症的发生率，为成人扁桃体切除术后疼痛管理的规范化提供参考标准。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月～2014年9月在无锡市第四人民医院耳鼻咽喉-头颈外科局麻下行双侧扁桃体剥离术的慢性扁桃体炎患者62例（实验组与对照组分别31例）。其中，实验组有1例由于术中止血不彻底，术后再次手术止血，最终参与数据分析的样本量为30例，年龄18～63岁。对照组31例全部符合要求，参与数据分析的样本量为31例，年龄18～70岁。研究方案经本院临床医学伦理试验委员会批准，并得到患者及其直系亲属的知情同意。两组研究对象基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术及麻醉方法 患者局麻下行双侧扁桃体镰状刀剥离术。麻醉：2%利多卡因10 mL+0.9%生理盐水10 mL+4～5滴肾上腺素配成麻醉用药，单侧用4 mL-2 mL-2 mL麻醉。

1.2.2 术后护理 （1）对照组：术后给予常规护理，患者要求镇痛时根据疼痛评分给予镇痛措施。责任护士指导患者使用NRS量表评估术后疼痛（包括吞咽状态和静息状态），具体时间点为术后即刻、1 h、3 h、6 h、12 h、24 h，根据术后即刻NRS疼痛评分将入组患者分为轻度、中度、重度，患者要求镇痛时，护士以吞咽状态下疼痛分级作为镇痛措施的给予依据[1，10]。轻度：颌下贴降温贴；中度：吲哚美辛栓剂肛塞；重度：曲马多肌注。（2）实验组：术后给予常规护理+NBAS-APS，NBAS-APS小组成员由麻醉医师培训疼痛相关知识，统一认识术后镇痛措施采用三阶梯原则为指南，责任护士指导患者使用NRS量表评估术后疼痛（包括吞咽状态和静息状态），具体时间点为术后即刻、1 h、3 h、6 h、12 h、24 h，根据术后即刻吞咽状态下NRS评分遵医嘱主动给予相应的镇痛措施，及时评价镇痛效果和药物反应，并给予疼痛相关知识宣教，其余同对照组。

1.2.3 观察指标 （1）疼痛评分：采用NRS评分法：0分代表无疼痛，10分代表最疼痛，其中轻度1～3分，中度4～6分，重度7～10分。如患者在评估时处于睡眠状态，为使数据影响最小，统一计成0分。（2）术后首次进食时间：术后返室至首次进食时间以小时为单位。（3）术日当晚睡眠时间：术日当晚入睡至第二天早上清醒的时间，以小时为单位。（4）术后住院天数：从手术日至出院日，以天为单位。（5）术后并发症：①出血判断标准：1度：术后出血可自止：2度：局麻下用1∶250 000肾上腺素或凝血酶原和利多卡因等浸润止血；3度：在全麻下结扎缝合，输血或用放射介入治疗；4度：出现失血性休克或需结扎颈外动脉止血；5度；无论何种治疗，最终死亡[11]。②感染判断标准：伤口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物；伤口分泌物培养细菌阳性[医院感染诊断标准（试行），卫生部，2001]。③并发症发生率：出血例数/每组样本数；感染例数/每组样本数。

1.3 统计学处理

采用SPSS19.0软件统计分析，基线计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验；基线计数资料以结构百分比表示，采用独立样本χ2检验；疼痛分级资料采用独立样本χ2检验；镇痛效果、术后首次进食时间、术日当晚睡眠时间、术后住院天数用四分位数间距表示，采用秩和检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后即刻静息和吞咽状态下疼痛分级比较

两组研究对象疼痛分级例数组间比较，差异无统计学意义（P均>0.05），说明两组研究对象在疼痛分级的构成上差异无统计学意义。但是两组疼痛分级例数组内比较，差异有统计学意义（P均<0.05），说明在吞咽和静息状态下疼痛程度不同。见表2。

2.2 两组术后镇痛效果比较

两组在静息状态下的NRS评分比较（术后1～24 h），差异具有统计学意义（P<0.05）。两组在吞咽状态下的NRS评分比较（术后1～24 h），差异具有统计学意义（P<0.05），说明术后1～24 h无论是静息还是吞咽状态，实验组的镇痛效果都优于对照组。见表3。

2.3 两组术后首次进食时间、术日当晚睡眠时间、术后住院天数比较

两组术后首次进食时间相比，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组术日当晚睡眠时间相比，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组术后住院天数相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组术后首次进食时间、术日当晚睡眠时间、术后住院天数比较（数值用四分位数间距表示）

注：两组研究对象术后首次进食时间、术日当晚睡眠时间、术后住院天数不符合正态分布，采用Wilcoxon秩和检验

2.4 术后并发症

两组术后均未发生并发症，说明NBAS-APS模式与术后出血、感染无明显相关性。

3 讨论

NBAS-APS模式从多学科角度规范了扁桃体术后疼痛管理。如①提高护士的疼痛评估意识，NBAS-APS模式将护士由被动变主动，在通过与麻醉师、药剂师以及临床医师的合作下，提高了护士处理患者术后疼痛问题的能力及积极性。②提高了护士疼痛评估的能力，通过统一培训，护士能客观有效应用NRS评分表评估患者术后疼痛，并且区分静息和吞咽状态。③规范了术后疼痛的镇痛措施，根据三阶梯原则规范用药，有别于其他研究者未区分疼痛分级而使用单一的镇痛措施。有报道称扁桃体术后规律的给药模式更有针对性、有效性，值得临床探讨[12]，术后恢复早期规律应用止痛药早已被国际公认是有效控制疼痛的方法[15]。因此，NBAS-APS模式对扁桃体术后疼痛的规范化管理具有重要意义。

术后吞咽疼痛是影响进食的重要原因之一[14]，但与此同时，吞咽过程有利于伤口黏膜收缩舒张运动，促进扁桃体白膜生长[12]。国外有报道称，扁桃体术后“三多”：多进食、多说话、多漱口对伤口愈合有促进作用[16]。国内同行对扁桃体术后进食研究亦表明术后早期进食可以促进伪膜生长，并且有效降低术后伤口出血和感染的几率[17]。睡眠障碍也是扁桃体切除手术后严重的护理问题之一，因为在睡眠时，不自主的吞咽动作引起咽部疼痛加剧，患者可能在睡眠中惊醒或难以入睡[12]。实验组患者未出现因吞咽疼痛导致睡眠障碍，而对照组有2例患者因为吞咽疼痛导致入睡障碍，最后肌注曲马多才得以缓解。本研究表明，组内比较疼痛分级，差异有统计学意义（P均<0.05），说明扁桃体切除术后疼痛在吞咽和静息状态下表现不同，与相关报道一致[13，14]。因此，在疼痛评估时，有必要区分静息和吞咽状态。

平均住院天数被认为是反映医院效率、医疗质量的重要指标之一，但两者的影响因素非常复杂[16-18]。陈新忠及杜丽萍等[8，19]对妇科及开胸术后的疼痛管理研究表明，使用NBAS-APS模式能有效缩短平均住院天数。根据卫生部颁布的《慢性扁桃体炎临床路径（2011年版）》，术后住院天数≤3 d。本研究结果为阴性，可能与扁桃体手术本身住院时间短有关。另外，样本量可能也是影响研究结果的一个因素。

两组研究对象术后均未发生出血和感染的并发症。黄敏等[20]对2248例扁桃体、腺样体切除术后患儿做了回顾性分析，有1.78%的患儿术后发生了出血。对扁桃体术后感染的报道比较少；陈彦林等[21]报道称在抗-HIV阳性患者行扁桃体切除术后有1例患者并发伤口感染，发生率为2.78%。从以上调查研究可见，扁桃体术后出血和感染的发生率并不高。因此，在本研究中未出现出血和感染的并发症，可能与样本量有关。

NBAS-APS模式有效缓解了成人扁桃体术后疼痛，有助于患者提早进食，增加术日当晚睡眠时间，改善睡眠质量，提高舒适度，建议将NBAS-APS模式应用于成人扁桃体术后疼痛管理。时间有限，抽取样本为最小样本量，对研究结果可能造成一定程度的误差；另外，在监测指标中，只统计了患者术日当晚睡眠时长，没有监测睡眠质量。在今后的工作中，笔者会持续关注并研究相关课题。

[参考文献]

[1] 蒋立琦，郑绮，王桂芸，等. 手术后疼痛临床护理指南[M].台湾护理学会，2007：4.

[2] Apfelbaum JL，hen C，Mehta S，et al. Postoperative pain exercise：Result from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged[J]. Anesthesia and Analgesia，2003，97（2）：534-540.

[3] Filos KS，Lehmann KA. Current concepts and practice in postoperative pain management：Need for a change？[J]. European Surgical Research，1999，31（2）：97-107.

[4] Warfield CA，Kahn CH. Acute pain management：Programs in U. S. hospitals and experiences and attitudes among U. S. adults[J]. Anesthesiology，1995，83（5）：1090-1094.

[5] 药晋红，郑虹彩，李楠. 扁桃体切除术后疼痛护理进展[J].中华现代护理杂志，2007，13（19）：1831-1832.

[6] Rotenberg BW，Wickens B，Parnes J. Intraoperativeice pack application for uvulopalatoplasty pain reduction：A randomized controlled trial[J]. Laryngoscope，2013，123（2）： 533-536.

[7] Rawal N，Berggren L. Organization of acute pain services：A low-cost model[J]. Pain，1994，57（11）：117-123.

[8] 陈新忠，徐鑫芬. 以护士为基础、麻醉医师为督导的疼痛管理模式用于妇科术后镇痛[J]. 中华护理杂志，2005， 40（2）：87-89.

[9] 张春玲，孙胜男，张春燕，等. 创伤骨科以护士为主导的疼痛管理模式研究[J]. 护理学杂志，2012，27（2）：25-27.

[10] 霍孝蓉. 实用临床护理三基应知应会[M]. 南京，东南大学出版社，2012：3.

[11] Windfuhr J，Seehafer M. Classification of haemorrhage following tonsilctamy[J]. J Laryngd Otol，2001，115（6）：457-461.

[12] 药晋红，孟玲，闫丽，等. 主动护理减轻扁桃体切除病人术后疼痛的效果观察[J]. 护理研究，2010，24（1）：42-43.

[13] 杨瑞敏. 扁桃体术后疼痛护理及心理指导[J]. 医药前沿，2012，10（2）：263.

[14] 黄选兆，汪吉宝. 实用耳鼻咽喉科学[M]. 北京：人民卫生出版社，1998：1297.

[15] 药晋红，胡萍，付雪雁. 超前镇痛对扁桃体切除术后镇痛效果及满意度的研究[J]. 中华现代护理杂志，2011， 17（36）：4410-4412.

[16] Hicks TJ. Ethical implications of pain management in a nursing home：A discussion[J]. Nursing Ethics，2000，7（5）：392-398.

[17] 石秀娟. 适时镇痛在扁桃体剥除术后疼痛干预中的应用[J]. 健康必读，2010，1（10）：141.

[18] 唐文. 住院天数影响因素分析[J]. 中国医院统计，1996，3（4）：205-206.

[19] 杜丽萍，李荷珍，徐秋霞. 以护士为基础、麻醉医师为督导的疼痛管理模式用于开胸术后镇痛[J]. 徐州医学院学报，2007，7（8）：556-557.

[20] 黄敏，赵斯君，彭湘粤，等. 儿童腺样体、扁桃体切除术后并发症分析及处理[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志，2013， 13（2）：70-73.

[21] 陈彦林，朱娴静. 抗-HIV阳性患者扁桃体手术探讨[J].山东医大基础医学院学报，2001，15（1）：25-26.

（收稿日期：2015-08-13）