加速康复外科在45例直肠癌保肛围手术期的应用分析

延学军

[摘要] 目的 探讨加速康复外科治疗直肠癌保肛术的疗效及安全性，为临床提供参考。 方法 选取本院2013年1月～2015年6月间收治的直肠癌保肛术患者90例作为研究对象，根据围手术期处理措施的不同，分为加速康复组和传统治疗组，对两组患者的疗效及并发症的发生率进行比较。 结果 对加速康复组和传统治疗组的肠蠕动恢复时间、术后镇痛时间、进食时间、术后住院天数及平均住院费用等指标进行比较，差异有统计学意义（P<0.05）；加速康复组术后并发症的发生率为11.11%（5/45），传统康复组术后并发症的发生率为31.11%（14/45），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗前，两组患者人血白蛋白、血红蛋白、C-反应蛋白（CRP）等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者比较，差异有统计学意义（P<0.05）；加速康复组治疗前后，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 对直肠癌保肛术患者实施加速康复治疗安全、有效，有助于患者早期恢复。

[关键词] 直肠癌保肛术；加速康复外科；C-反应蛋白；安全性

[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）31-0077-03

Application analysis of fast track surgery in perioperative period of 45 reserving anus operations in rectal cancer

YAN Xuejun

Third Department of General Surgery， Nanyang Medical College First Affiliated Hospital， Nanyang 473000， China

[Abstract] Objective To discuss the efficacy and safety of fast track surgery in rectal cancer reserving anus operations and to provide theoretical basis for clinical practice. Methods Ninety patients experienced rectal cancer reserving anus operation in our hospital from Jan 2013 to Jun 2015 were selected and divided into fast track group and traditional group according to different perioperative management. The efficacy and incidence of complications of the two groups were compared. Results Compared to the traditional group， the fast track group showed statistically significant differences in recovery time of intestine peristalsis， analgesia duration after operation， time of taking food， hospital stay after operation and average hospitalization expenses（P<0.05）. The incidence of complications in the fast track group was 11.11% （5/45）， while that in the traditional group was 31.11%（14/45）， which was statistically significant（P<0.05）. Before treatment， there was no statistically significant difference between the two groups in human blood albumin， hemoglobin， and CRP （P>0.05）， while after treatment， these indicators showed statistically significant difference（P<0.05）. Within the fast track group， there was no statistically significant difference before and after treatment（P>0.05）. Conclusion Fast track surgery in rectal cancer reserving anus operations is safe and effective and is conducive to the early recovery of patients.

[Key words] Rectal cancer reserving anus operation； Fast track surgery； C-reactive protein； Security

加速康复外科是外科治疗的一种新理念，由丹麦外科医生于2001年提出，它是根据循证医学，对围手术期的一系列措施进行优化，最大限度降低手术治疗对患者引起的应激反应，加速患者的康复[1，2]。腹腔镜下实施直肠癌根治术只是加速康复外科的一个方面。近年来，加速康复外科日益受到国内医学界的重视，但各家医疗机构在医疗技术及设备方面存在着差异，目前还缺乏加速康复的指标体系[3]。本研究旨在探讨加速康复外科治疗直肠癌保肛术的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2013年1月～2015年6月间收治的直肠癌保肛术患者90例作为研究对象，采用病例对照的方法，将其中45例采用加速康复外科处理（加速康复组），其中45例患者采用传统治疗方法（传统治疗组）。加速康复组中，男25例，女20例，平均年龄（41.6±8.9）岁，Dukes分期：A期15例，B期20例，C期10例；传统治疗组中，男22例，女23例，年龄在（42.8±9.5）岁，Dukes分期：A期12例，B期22例，C期11例。两组患者在性别、年龄、分期等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。入选标准：所有入选患者术前常规进行肠镜检查及病理活检确诊，且术前均未进行过任何抗肿瘤治疗；手术方式均采用腹腔镜辅助下直肠癌根治术（Dixon）。排除标准：术前合并肠梗阻患者；手术切除困难患者；合并心肺肝肾功能严重不全患者。所有患者术前均签署治疗知情同意书。

1.2 方法

加速康复组：①加强围手术期康复宣教，最大限度减少患者对手术应激的反应。并克服各种不良心理负担，为快速康复奠定基础。②加速康复组术前不限制饮食，不常规行机械性肠道准备，但术前常规给予5%甘露醇2000 mL导泻。③术前不常规放置鼻胃管。④术前3 d开始静脉补液，术前6 h口服10%葡萄糖1500 mL或者碳酸饮料。⑤术中注意保持正常体温，避免出现低体温。⑥根据术中情况，可不放置腹腔引流管。⑦术后常规给予镇痛药物，减轻疼痛所引起的不良刺激。⑧术后12 h进水，24 h口服肠内营养粉（安素），48 h后进半流质。⑨术后72 h内拔除导尿管。⑩切口缝合常规放置皮下引流管。{11}鼓励患者早期下床活动。{12}术后有专人负责康复训练指导。

传统治疗组：{1}术前3 d开始流质饮食，并口服缓泻剂，术前常规进行机械性肠道准备。{2}手术当天常规置入鼻胃管。{3}术后禁食4～6 d，术后大量输液，全静脉营养，肛门排气后开始流质饮食。{4}尿管留置5～7 d。

所有患者在入院及出院时采用散射比浊法测定血浆白蛋白，采用免疫混悬计检法测定血红蛋白和C-反应蛋白。

1.3 观察指标

对两组患者肠蠕动恢复时间、术后镇痛时间、进食时间、术后住院天数及平均住院费用等指标进行比较，并对两组患者术后并发症（切口液化、切口感染、吻合口漏、尿路感染、肺部感染）的发生率进行比较，并对治疗前后的血浆白蛋白、血红蛋白、C-反应蛋白（CRP）等指标进行比较。

1.4 统计学方法

应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两样本均数的比较采用t检验，两样本率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床各项指标比较

加速康复组和传统治疗组肠蠕动恢复时间、术后镇痛时间、进食时间、术后住院天数及平均住院费用等指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者临床各项指标比较（x±s）

2.2 两组术后并发症发生率的比较

加速康复组术后并发症的发生率11.11%（5/45），传统治疗组术后并发症的发生率31.11%（14/45），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组相关实验室指标的比较

治疗前，两组患者血浆白蛋白、血红蛋白、C-反应蛋白（CRP）等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者血浆白蛋白、血红蛋白、C-反应蛋白等指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）；同组间比较，加速康复组治疗前后，差异无统计学意义（P>0.05）；传统治疗组治疗前后，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来，随着国人饮食习惯的改善，直肠癌发病率呈逐年增加趋势。传统的开腹手术，由于手术创伤较大，手术时间长，术中出血多，且传统的围手术期术前准备时间、术后禁食时间、住院时间等较长，患者往往带有焦虑、紧张情绪，这对整个治疗过程均会造成不良影响。加速康复外科理念的提出让患者和外科医生看到了新的希望，也是对传统观念的挑战[4-5]。

传统直肠癌保肛手术术前3 d开始流质饮食，口服抗生素并进行肠道准备，由于控制饮食，患者营养状态多数下降，可能会影响术后吻合口的愈合，术前早期进行肠道准备可导致患者的电解质紊乱，口服抗生素容易引起肠道菌群失调。本研究采用加速康复外科治疗后，患者机体功能未受到任何影响，有助于患者术后恢复。术前不常规留置胃管，可以减少咽部不适、误吸、肺部感染等发生的机率，加速康复外科组术后适当控制输液量，根据患者的具体情况，进行个体化的补液治疗。过量的补液不仅加重心肺负担，而且可使毛细血管渗漏加重，导致组织水肿，增加肠麻痹的发生率[6-8]。

本研究结果显示，在肠蠕动恢复时间、术后镇痛时间、进食时间、术后住院天数及平均住院费用等方面，加速康复组明显优于传统治疗组，在术后并发症方面，加速康复组术后并发症的发生率明显高于传统治疗组。与相关研究结果一致[9-11]。

已知C反应蛋白（CRP）是一种非特异性急性期反应蛋白，可以作为反映机体应激程度的敏感指标之一[12]，本研究结果显示，加速康复组治疗前后无统计学意义，提示加速康复组对机体的应激性反应较小，而传统治疗组治疗前后CRP差异有统计学意义，则提示传统治疗组对机体的影响较大。血浆白蛋白、血红蛋白两项指标可以反映手术前后患者的营养状况[13]。治疗后加速康复组血浆白蛋白、血红蛋白显示优于传统治疗组，提示加速康复组对机体的营养状况影响较小，与相关研究结果一致[14，15]。

总之，对直肠癌保肛术患者实施加速康复治疗安全、有效，有助于患者早期恢复。加速康复外科的实现需要一个团队共同努力，包括护理人员、外科医生、麻醉医生及患者家属的共同参与。否则，加速康复很难真正地实现[16]。

[参考文献]

[1] Wang LH，Fang F，Lu CM，et al. Safety of fast-track rehabilitation after gastrointestinal surgery：Systematic review and meta-analysis[J]. World J Gastroenterol，2014，20（41）：15423-15439.

[2] Shao Y，Zou LL，Zhou QH，et al. Fast-track surgery for gastroenteric neoplasms：A meta-analysis[J]. Tumori，2014， 100（5）：e197-203.

[3] Nanavati AJ，Prabhakar S. Fast-track surgery：Toward comprehensive peri-operative care[J]. Anesth Essays Res，2014， 8（2）：127-133.

[4] 冯金华，黄明君，胡艳杰，等. 加速康复对结直肠癌患者术后炎性指标和免疫功能影响的研究进展[J]. 重庆医学，2015，（4）：548-550，551.

[5] Li K，Li JP，Peng NH，et al. Fast-track improves post-operative nutrition and outcomes of colorectal surgery：A single-center prospective trial in china[J]. Asia Pac J Clin Nutr，2014，23（1）：41-47.

[6] 谢锷，王小忠，林祥伟，等. 加速康复外科在腹腔镜与开腹直肠癌根治术中对血浆血管内皮生长因子水平的影响[J]. 广东医学，2014，35（1）：67-69.

[7] West MA，Horwood JF，Staves S，et al. Potential benefits of fast-track concepts in paediatric colorectal surgery[J]. J Pediatr Surg，2013，48（9）：1924-1930.

[8] Esteban F，Cerdan FJ，Garcia-Alonso M，et al. A multicentre comparison of a fast track or conventional postoperative protocol following laparoscopic or open elective surgery for colorectal cancer surgery[J]. Colorectal Dis，2014， 16（2）：134-140.

[9] 傅平，周凯，洪华章，等. 快速康复外科对老年结直肠癌患者术后免疫功能的影响[J]. 江西医药，2014，（11）：1125-1127.

[10] Jia Y，Jin G，Guo S，et al. Fast-track surgery decreases the incidence of postoperative delirium and other complications in elderly patients with colorectal carcinoma[J].Langenbecks Arch Surg，2014，399（1）：77-84.

[11] 余阳艳，孙明伟，蔡斌，等. 加速康复外科对胃肠道恶性肿瘤术后病人临床结局的影响[J]. 肠外与肠内营养，2013，20（4）：199-204.

[12] 郭灿，向江琳，邹中辉，等. 开腹与腹腔镜直肠癌根治术后炎性反应的比较[J]. 南昌大学学报（医学版），2014， （11）：48-51.

[13] 文博，周超熙，张娟，等. 结直肠癌腹腔镜与开腹手术对免疫功能的影响分析[J]. 中国免疫学杂志，2015，（5）：670-673.

[14] 牛陈静，夏羽菡，谢小亮，等. 结直肠癌患者术前营养风险筛查与蛋白检测指标的相关性分析[J]. 宁夏医学杂志，2014，36（4）：331-332.

[15] 张会明，赵云刚. 快速康复外科在腹腔镜结直肠癌手术中的应用[J]. 河北医药，2014，（21）：3302-3303.

[16] 胡惠惠，任泽强，谭迎春，等. 医护人员加速康复外科的认知水平及影响因素分析[J]. 徐州医学院学报，2014， 34（12）：926-929.

（收稿日期：2015-08-13）