双针正压逆向冲洗法治疗慢性硬膜下血肿的疗效及安全性观察

韦树德

广西河池市第三人民医院神经外科 河池 547000

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是颅内血肿的一种类型，指颅内出血在硬脑膜下腔积聚，伤后3周以上才出现症状的血肿，发生率占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%［1］。CSDH 有多种治疗方法，钻孔引流是目前临床公认首选的治疗手段。但CSDH 易患人群较为特殊，钻孔引流术治疗的病死率和复发率均较高，分别达1．5%～8%和9．2%～26．5%［2］。据报道，双针正压逆向冲洗法可提高CSDH 疗效，且安全性好［3］。我院回顾性分析45例采用双针正压逆向冲洗法治疗的CSDH 患者的临床资料，现报道如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 回顾性分析我院2008-04—2014-04收治的87例CSDH 患者的临床资料。入选标准：符合CSDH 诊断标准［4］，且经CT 和MRI检查证实；排除动脉瘤出血及脑血管畸形出血；排除合并其他器官严重病变。所有患者按照不同治疗方式分为2 组，观察组临床表现为头昏头痛38 例（84．4%），呕吐12 例（26．7%），意识障碍5 例（11．1%），不同程度肢体偏瘫32 例（71．1%），记忆力下降4 例（8．9%），癫痫发作2例（4．4%），瞳 孔变化4 例（8．9%）；影像 学检查显示颅骨内板下呈新月形病灶，等密度22例（48．9%），稍高密度10例（22．2%），低 密 度6 例（13．3%），高低混杂7 例（15．6%），病灶以额颞顶为主。对照组临床表现为头昏头痛36例（85．7%），呕吐11例（26．2%），意识障碍3例（7．1%），不同程度肢体偏瘫30 例（71．4%），记忆力下降3 例（7．1%），癫痫发作1 例（2．4%），瞳孔变化3 例（7．1%）；影像学检查显示等 密 度21 例（50．0%），稍高密度9 例（21．4%），低密度6例（14．3%），高低混杂6例（14．3%），病灶以额颞顶为主。2组性别、年龄、血肿部位、血肿量、致伤原因、GCS评分、临床表现和影像学检查等基线特征差异无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 2组患者一般资料对比

1．2 方法 观察组采用双针正压逆向冲洗法治疗：根据头颅CT 影像，选择血肿额侧穿刺点穿刺，指向血肿同侧枕极，调节YL-1型血肿粉碎针（北京万福特公司）长度，确保其正好进入血肿腔，局部麻醉，粉碎针经皮钻颅进入血肿腔后，将侧孔连上测压管，连接引流袋，退出钻头，封闭尾孔，记录血肿液引流量；采用同样方法在血肿最厚层中部偏枕顶部再穿刺引流。术后待脑中线完全复位去除引流，缝合穿刺伤口。对照组采用钻孔引流术治疗：根据头颅CT 影像，选择血肿最厚位置作一直切口，长3～4cm，达颅骨，钻孔，切开硬脑膜和血肿外包膜，缓慢放出积血，血肿腔各方向均放置引流管，反复使用生理盐水冲洗，直至冲洗液澄清，将引流管置于血肿腔低侧，另戳孔固定，缝合。术后外接引流袋，2～4d拔管。比较2组患者临床治愈率、手术时间、术中出血量、3d清除血肿量、住院时间、医疗费用及术后并发症等情况。

1．3 疗效评定 临床治疗效果采用格拉斯哥预后分级（GOS）标准进行评价［5］：良好，即恢复正常或可自理；重残，即不能自理或植物生存状态；死亡；治愈率为良好患者百分比。术后并发症：颅内积气、颅内血肿、蛛网膜损伤、颅内感染。

1．4 统计学分析 应用SPSS 17．0 统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分数表示，采用χ2检验，P＜0．05 为差异有统计学意义。

表2 2组患者其他指标比较 （±s）

表2 2组患者其他指标比较 （±s）

组别 n 手术时间（h） 术中出血量（mL）3d清除血肿量（mL） 住院时间（d） 医疗费用（元）观察组45 1．0±0．2 0 86．5±10．5 6．2±1．2 5840．5±250．5对照组 42 2．0±0．3 50．0±10．0 70．5±10．1 9．8±1．5 7280．5±335．5 t 值13．62 37．20 7．23 8．96 22．78 P 值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2 结果

2．1 2组临床疗效比较 观察组治愈41例，4例由于效果不佳继续留院治疗，治愈率91．1%；对照组治愈36 例，6 例治疗效果不佳继续留院治疗，治愈率为85．7%。2组治愈率无显著性差异（χ2＝1．423，P＞0．05）。

2．2 其他指标比较 观察组患者手术时间、术中出血量、住院时间及医疗费用均显著低于对照组，3d清除血肿量显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。见表2。2．3 2组安全性比较 观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表3。

表3 2组并发症比较 ［n（%）］

3 讨论

CSDH 是神经外科的常见疾病，患者常有头部轻伤或未被注意的受伤史，伤后3周开始出现症状。额顶颞半球凸面是CSDH 的高发部位，血肿量一般可达100～300 mL［6］。CSDH 的主要临床表现是颅内压升高，因而出现头痛，部分患者认知能力下降，表现为淡漠、智力下降甚至痴呆，少数患者表现为失语、偏瘫和癫痫发作。CSDH 的血肿出血来源及发病机制尚不十分明确。大多数学者认为，血肿的产生和桥静脉、蛛网膜颗粒损伤、皮质小血管损伤、血肿的高渗透压作用、纤维蛋白降解产物升高、脑萎缩、血肿包膜壁层新生毛细血管漏血、静脉压升高及全身凝血功能障碍等诸多方面相关［7］。总之，CSDH 是一种慢性过程，若及时明确诊断并进行手术，效果满意。对外伤史不甚明确的患者应采用头颅CT 仔细检查，为其诊断提供有价值的依据。

彻底冲洗及持续性通畅引流是CSDH 患者治疗的关键前提。因此，术中应尽可能将血肿内纤溶物质和纤维蛋白溶解产物冲洗干净，从而改变血肿质量。传统的治疗CSDH 的手术方式包括钻孔引流术、骨瓣开颅血肿清除术及包膜切除术等。YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺引流是一种微创技术，具有操作简便、局部麻醉、手术创伤小、不出血的特点。双针正压逆向冲洗法符合液体流动学原理，将高位设置一个孔封闭，低位设置一个孔引流，便于液体流出，可彻底冲洗引流，如果血肿腔内合并亚急性血肿块不易冲洗出，可予少量尿激酶保留灌洗效果更佳。本研究结果发现，所有患者均痊愈出院，但观察组手术时间、术中出血量、住院时间及医疗费用均显著低于对照组，3d清除血肿量显著高于对照组（均P＜0．05）。提示双针正压逆向冲洗法操作简便，可缩短手术时间，减少手术创伤，提高血肿清除量，缩短住院时间，降低医疗费用。此外，观察组并发症发生率显著低于对照组（P＜0．05），与国内相关报道一致［8］。提示双针正压逆向冲洗法安全性好，可减少手术并发症的发生风险。

我院CSDH 患者采用双针正压逆向冲洗法治疗取得良好效果，总结该手术方式具有如下优点：（1）微创：YL-1型穿刺针直径仅为3mm，可避免去骨瓣、开颅等损伤；（2）操作简便：可有效缩短手术时间，减少手术创伤；（3）迅速彻底清除血肿：血肿形态为新月形，双针穿刺可将血肿完全引出，且对于有分隔的血肿腔，两针间有液体流动，也可突破分隔［9］；（4）减少并发症：该冲洗法可使血肿由下至上、由后至前充分冲洗出，血肿腔处于生理盐水充盈状态，避免积气。综上所述，CSDH 患者采用双针正压逆向冲洗法疗效确切，有效减少手术时间和创伤，提高血肿清除量，缩短住院时间，减少医疗费用，且安全性好。

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