缺血性卒中恢复期伴失眠的危险因素研究

李婉仪 陈仰昆 李 伟 袁伟杰 翁汉育 刘勇林 屈剑锋 林显仙 肖卫民

广东东莞市人民医院神经内科 东莞 523059

失眠在缺血性脑卒中患者中非常常见，文献［1］报道发生率为36．6%～56．7%，高于一般的健康老年人群。失眠可能影响患者的生存质量及卒中的预后。本研究旨在探讨缺血性脑卒中患者恢复期伴失眠的发生率、危险因素及其对生存质量的影响。

1 对象与方法

1．1 研究对象 本研究共入组225例2011-01—2013-02在我院神经内科住院的缺血性脑卒中患者。诊断标准符合全国第4届脑血管病会议的标准并经颅脑CT 或MRI证实。入组标准：（1）年龄40～80岁；（2）卒中前无严重残疾（改良Rankin评分≤2）。排除标准：（1）入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分≥15；（2）存在明显的构音、认知障碍或失语影响交流；（3）卒中前有抑郁症或其他严重精神疾病史。记录每位患者的人口学（年龄、性别及教育程度）及临床因素（包括血管危险因素、入院NIHSS及临床分型）；（4）卒中后3个月内复发或死亡者。

1．2 失眠的评估 由2位受过培训的神经内科医师在入组缺血性脑卒中后3个月进行面谈或电话随访。评估者采用香港中文大学赵凤琴等［2］制定的问卷，包括以下问题（询问最近1个月的状况）：（1）平均每晚睡几个小时；（2）认为自己每天需要睡多长时间；（3）入睡是否困难（入睡需要30 min以上）；（4）夜里是否经常觉醒；（5）是否过早醒来，而且不能再次入睡；（6）是否失眠；（7）是否经常需要服用安眠药，如果是，多长时间服用1次；（8）白天是否经常感觉疲倦。其中问题3、4、5的程度被分为“从不／几乎不”、“有时”和“经常／总是”。这3条问题中有任何一项评定为“经常／总是”者，则被判定为“失眠”患者。卒中前失眠史的评估采用回顾性问卷的方法，依据患者自诉的失眠的严重程度分为“无、有时、经常”三类。本研究卒中前失眠症状定义为自诉失眠为“有时或经常”。本研究所进行的评估均得到患者或其家属的知情同意及通过医院伦理委员会的审核。所有患者依据诊断标准分为失眠者与非失眠者2组，并对2组间的人口学、临床及神经心理学变量进行比较。

1．3 神经心理学评估销 2位评定者在询问失眠症状的同时进行抑郁与焦虑症状的评估。抑郁症状采用24项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HDS）［3］进行评估；焦虑症状采用17 项汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAS）［4］进行评估。

1．4 统计学分析 采用SPSS 16．0 软件包进行统计学分析。正态分布的变量以±s表示，采用t检验。非正态分布变量以中位数（四分位间距）表示，采用Mann-Whiteney U秩和检验。计数资料采用卡方检验。失眠的危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。显著性定义为α＜0．05（双侧检验）。

2 结果

2．1 失眠组与非失眠组人口学、临床因素及神经心理学评估结果比较 本研究共纳入225例患者，平均年龄（61．3±11．3）岁，男166例（73．9%）。其中67例（29．8%）符合失眠的诊断标准。2组在性别分布、年龄、血管危险因素（高血压及糖尿病）、既往卒中史以及TOAST 分型等方面无显著差异（P＞0．05）。失眠患者入院NIHSS评分及HDS评分较非失眠者更高（P＜0．05），卒中前失眠更常见（52．2%vs．12．7%，P＜0．001）。见表1。

2．2 缺血性卒中伴失眠的影响因素Logistic回归分析 经单因素比较后P＜0．05的因素，包括入院NIHSS评分、卒中前失眠及HDS被纳入多因素Logistic回归分析。HAS因与HDS存在共线性（r＝0．797）未进入Logistic回归分析。Logistic回归分析显示，卒中前失眠症状（OR＝2．729，95%CI＝1．550～4．804，P＝0．001）及HDS（OR＝1．240，95%CI＝1．158～1．327，P＜0．001）均为缺血性卒中患者伴失眠的独立危险因素。本模型拟合的R2＝0．529。见表2。

表1 失眠组与非失眠组临床因素及神经心理学评估结果比较 ［n（%）］

表2 缺血性脑卒中伴失眠危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

本研究显示，缺血性卒中后3 个月伴失眠的发生率29．8%，显示缺血性脑卒中恢复期伴失眠是普遍现象。目前，针对中国缺血性卒中人群的高质量的失眠研究较为缺乏。本研究的发生率较大多数国外研究低，可能与入组的特征（轻中度的缺血性卒中，NIHSS＜15）以及失眠的诊断工具的差异有关。香港中文大学Chen等［1］对508例缺血性卒中患者的横断面研究显示，在卒中后3 个月失眠的发生率36．6%，与本研究结果较接近。

本研究显示，卒中后抑郁症状的严重程度是失眠的危险因素，大多数既往研究支持此结论［1，5］。值得注意的是，卒中后抑郁患者的心理症状可能并不非常突出，而较多表现为躯体的症状，如疲劳、失眠或疼痛等［6］。因此，对于缺血性卒中恢复期的患者，失眠可能提示患者可能存在抑郁或亚临床的抑郁症状。

本研究发现，卒中前有失眠症状是卒中后失眠的一个重要的相关因素，其优势比达2．729，提示存在卒中前失眠症状者（不一定达到失眠的诊断），即使只是“有时”，卒中后出现失眠（达到失眠的诊断标准）的可能性亦非常高。由于国内外研究较少调查卒中前失眠的症状，因此本结果鲜见报道。卒中前失眠的询问简单易行，对卒中恢复期失眠的预测的准确性高，应列为对卒中患者的常规筛查之一。

尽管失眠者入院NIHSS显著高于非失眠者，但在多元回归分析中，本研究并未证实卒中所致的神经功能缺损为失眠的独立危险因素（P＞0．05）。此结论与Chen等［2］研究一致。抑郁症状可能是入院NIHSS 与失眠相关性的混杂因素。

然而，本研究存在一定的局限性：（1）本研究为横断面研究，结论有待更大样本的前瞻性研究证实；（2）调查卒中前失眠的信息仅能通过患者回忆收集，不排除患者存在记忆的偏差；（3）未纳入卒中影像学以及社会心理学方面的信息。

综合本研究的结果，缺血性卒中恢复期伴失眠十分常见。研究发现，伴失眠的卒中患者存有更高的自杀观念，且影响独立于卒中后抑郁［8］。因此，临床医生需要充分了解卒中患者的睡眠情况，及时处理，提高患者的生活质量。同时，卒中前存在失眠症状以及卒中后抑郁症状的严重程度是伴失眠的主要影响因素。因此，在针对缺血性卒中患者筛查失眠症状时，应同时评估这两方面的因素。

［1］Chen YK，Lu JY，Mok VC，et al．Clinical and radiological correlates of insomnia symptoms in ischemic stroke patients［J］．Int J Geriatr Psychiatry，2011，26（5）：451-457．

［2］Chiu HF，Leung T，Lam LC，et al．Sleep problems in Chinese elderly in Hong Kong［J］．Sleep，1999，22（6）：717-726．

［3］Hamilton M．A rating scale for depression［J］．J Neurol Neurosurg Psychiatry，1960，23（1）：56-62．

［4］Hamilton M．The assessment of anxiety states by rating［J］．Br J Med Psychol，1959，32（1）：50-55．

［5］Su TP，Huang SR，Chou P．Prevalence and risk factors of insomnia in community-dwelling Chinese elderly：a Taiwanese urban area survey［J］．Aust NZ J Psychiatry，2004，38（9）：706-713．

［6］da Rocha e Silva CE，Alves Brasil MA，Matos do Nascimento E，et al．Is poststroke depression a major depression［J］．Cerebrovasc Dis，2013，35（4）：385-391．

［7］Tang WK，Lu JY，Liang H，et al．Is insomnia associated with suicidality in stroke［J］．Arch Phys Med Rehabil，2011，92（12）：2 025-2 027．