不同麻醉方式的选择对颈椎手术中运动诱发电位监测的影响

施莺莺，王晓宁，柳 青，黄晓虹，朱 詠，陈 哲

上海交通大学医学院附属瑞金医院手术室，上海 200025

不同麻醉方式的选择对颈椎手术中运动诱发电位监测的影响

施莺莺，王晓宁，柳 青，黄晓虹，朱 詠，陈 哲

上海交通大学医学院附属瑞金医院手术室，上海 200025

目的 探讨采用神经阻滞联合全身麻醉是否能够增加颈椎手术中运动诱发电位（MEP）的引出率。方法 选择2015年1月至6月择期行颈椎减压内固定手术患者50例，随机分为2组（神经阻滞复合全麻组和全麻组），比较两组间术中运动诱发电位（MEP）的引出率是否存在差异。结果 神经阻滞复合全麻组在术中引出率较高，神经阻滞复合全麻组中MEP波幅出现的阳性率为80%（20/25），而全麻组中MEP波幅出现的阳性率仅为44%（11/ 25），N组的MEP诱出率显著高于全麻组，两组之间有统计学意义（P＜0.05）。结论 在手术前采用神经阻滞麻醉后再行常规全身麻醉，可使术中引出MEP百分率较高，监护脊髓损伤记录更加的可靠，可能的原因在于神经阻滞减少了术中麻醉药物和肌松药物的使用，从而提高了MEP的引出率。

颈椎手术；麻醉药物；运动诱发电位；监测

随着神经监测技术的发展，在脊椎手术中运动诱发电位的监测越来越受到重视[1]，甚至在某些发达国家，已立法将神经电生理监测作为脊柱手术的必需监测项目，否则认为患者是暴露在危险之中的[2-3]。运动诱发电位监测（MEP）因可监测脊髓运动传导通路，在颈椎前路手术中具有重要意义。其不需要通过叠加就能直接得出结果，反应迅速，能有效地提高颈椎手术的安全性。

但MEP监测对操作技术和周围环境要求较高，且受麻醉药物影响较大，尤其是肌肉松弛药的应用，使得术中有时无法诱导出MEP的波幅，进而出现假阴性结果。如果全身麻醉前加用神经阻滞的方法，可以显著降低患者的痛感，进而减少麻醉诱导和麻醉维持过程中麻醉药物和肌松药物的使用。本文即探讨该种神经阻滞联合全身麻醉的方法，能否提高术中MEP的引出率，从而为术中神经监测时，正确麻醉方式的选择提供依据。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选择2015年1月至6月择期行单节段颈椎前路减压内固定手术患者50例，随机分为神经阻滞复合全麻组和全麻组两组。患者均有不同程度运动和感觉障碍，CT或MRI提示存在单节段或多节段的颈椎间盘突出，同时经神经传导速度检查排除周围神经系统病变。术前比较患者的年龄、性别比、手术时间、体质量指数、出血量、尿量等是否存在差异[4]。

1.2 MEP神经监测方法

采用Nicolet VIASYS神经监护仪。在患者手术前获取基础波形作为基线，对于术前做不出可靠波形的病例被认为是不可监护的[5]。根据国际脑电图导联的10/20系统的头皮电极定位法，阳极（刺激极）放在脑皮质手部的运动投射区[6]，即在10/20系统中c3、c4和cz点的前方2 cm处；阴极放在头部的一侧任意位置。记录的位置通常是手部大鱼肌。术中主要分析MEP波幅和潜伏期。麻醉维持给药后10 min，行3次MEP测量，若3次都无MEP波幅引出，则判定为无MEP波幅引出；若有一次波幅引出，则认为术中可诱导出MEP。将术中监测记录结果与电极安放后首次记录的波形作对照，波幅降低20%，潜伏期延长3 ms为预警值。

1.3 麻醉方案的选择

1.3.1 全麻组

诱导前用药：右美托嘧啶（艾贝宁）负荷剂量为0.6 μg/kg在10～15 min内泵完，然后改为维持量0.10～0.15 μg·kg－1·h－1。麻醉诱导：丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，芬太尼1.5～2.0 μg/kg，维库溴胺0.1 mg/kg完成诱导。麻醉维持：地氟醚维持在0.5～0.6 MAC，丙泊酚用泵维持血药浓度TCL在2～4 μg/ml，瑞芬太尼用泵维持0.10～0.15 μg·kg－1·min－1，如需追加肌松药剂量，可用TOF对维库溴胺浓度进行监测，当TOF恢复至75%，可给予维库溴胺1～2 mg/h追加。术毕再追加0.1 mg的芬太尼。

1.3.2 神经阻滞复合全麻组

为了避免同时双侧颈深丛阻滞麻痹膈神经而导致通气困难，根据手术需要，术前与手术医师交流，手术探查范围较广的一侧选颈深丛阻滞，对侧选颈浅丛阻滞；若手术范围不大，则双侧均采用颈浅丛阻滞。颈丛阻滞的药物为0.375%～0.500%罗派卡因10～15 ml/侧。阻滞完成后，常规进行诱导前用药：右美托嘧啶负荷剂量为0.6 μg/kg在10～15 min内泵完，然后改为维持量0.10～0.15 μg· kg－1·h－1。麻醉诱导：丙泊酚1～1.5 mg/kg，芬太尼1～1.5 μg/kg，维库溴胺0.08～0.1 mg/kg完成诱导。麻醉维持：右美托嘧啶0.10～0.15 μg·kg－1·h－1，丙泊酚用泵维持血药浓度TCL在2～4 μg/ml，如术者有特别要求，可有控制地使用肌松剂。

1.4 统计学分析

采用SAS8.0行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用率表示。两组间的计量资料比较采用成组t检验，计数资料的比较采用卡方检验。P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

共50例纳入本研究，其中神经阻滞复合麻醉组25例，全麻组25例，患者术前的一般情况无明显差异，见表1。

表1 50例颈椎手术患者术前一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of 50 patients with cervical surgery

术中对所有患者行MEP诱导可知，在神经阻滞复合麻醉组中MEP诱导出的阳性率显著高于两组之间具有统计学差异，说明神经阻滞复合麻醉组更加有利于术中MEP的监控，见表2。

表2 不同麻醉方法下MEP诱导情况的比较Tab.2 Comparison of the emergence of MEP in patients with different anaesthetic methods

3 讨论

术中脊髓损伤引起的运动功能缺陷是脊髓手术的严重并发症，应用电生理方法监测脊髓功能的完整性可以早期发现并避免这种损伤[7]。与感觉诱发电位相比，运动诱发电位对运动系统的缺血和损伤更加敏感[8]，可更早地发现脊髓运动功能损害，其电位反应信号大，无需叠加。MEP在脊柱手术中具有重要作用，当术中MEP波幅突然下降或潜伏期延长后，往往提示有神经损伤。将实时的MEP波形与基线比较，波幅下降50%提示有神经损伤；波幅下降20%应引起手术医师及监护人员高度重视，严密观察找寻波幅进行性下降的原因[1]。也可以用波形有或无的标准做报警依据[9-10]。以监测MEP代替“唤醒试验”，可使脊柱手术后的瘫痪发生率从4%～6.9%下降为0%～0.7%。

但在临床实际应用中，脊柱手术往往需要全身麻醉方可施行。但MEP监测对操作技术和周围环境要求较高，且受麻醉药物影响较大。相关研究表明，吸入七氟醚、地氟醚等行麻醉时，0.5～0.6 MAC时监测MEP较为理想；0.6～0.8 MAC时MEP波幅明显下降；当＞1.0 MAC时MEP波幅趋于消失，所以麻醉药物的用量越小，越利于MEP的监控。但吸入麻醉药物浓度过低，加上肌松药物用量过少，麻醉过浅，可能导致患者术中肌肉收缩，不利于手术进行。所以，如何在保证麻醉质量的情况下，尽可能的诱导出MEP，是一个矛盾的问题。

针对这一问题，联合神经阻滞麻醉可以带来显著的优势。我们诱导前用药为右美托嘧啶，从入手术室开放静脉后10～15 min完成其负荷量，然后进行静脉输注维持，以起到良好镇静效果。期间实施颈丛阻滞，评估效果完全后给予丙泊酚静注完全催眠入睡。监测人员安放针状电极后取得测量基础值后视需要给予若干肌松剂及少量麻醉镇痛药后行气管内插管，建立人工气道，并充分保证术中通气氧合并防止反流误吸。催眠镇痛实现后随后采用的维持量只需使患者耐受气管导管及耐受手术体位制动即可，此麻醉方案的设计只是达到“制动”的目的。采用神经阻滞后再行常规全身麻醉，仅需插管时少量肌松剂和少量镇痛药，在麻醉用药量少的前提下，对术中诱发MEP的引出影响就小，所以术中监测效果佳，值得推广应用。

但应该注意的是，神经阻滞后虽然可以减少麻醉药物的用量，增加MEP的诱导率，但是该技术需要一定的技巧和注意事项。在我们的临床实践中，对于该技术的体会如下：①穿刺针勿入血管或椎管内，有时可出现Horner征，需密切观察；②常用药物浓度及剂量：0.375%～0.500%罗派卡因10～15 ml/侧；③颈丛分深浅二丛，二者同时阻滞，效果较佳。为减少颈深丛阻滞对膈神经影响，一般尽量避免同时双侧深丛阻滞；④颈深丛阻滞时应严防局麻药注入椎动脉或椎管，造成局麻药中毒或椎管内麻醉，要做好急救准备。

本研究在脊柱手术，尤其是颈椎手术中，在常规全身麻醉的基础上加用颈深或颈浅丛神经阻滞，其可以显著提高术中MEP的诱出率，进而可以对术中是否存在脊髓损伤进行实时检测。因而，对于术中MEP的检测而言，神经阻滞联合常规全身麻醉具有显著优势。

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Effects of different anaesthetic methods on motor evoked potentials monitoring during cervical spine surgery

SHI Yingying，WANG Xiaoning，LIU Qing，HUANG Xiaohong，ZHU Yong，CHEN Zhe
Department of Operating Room，Ruijin Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200025，China

Objective To investigate the positive rate of MEP appearance in the anaesthetic method of nerve block associated with general anaesthesia.Methods Fifty patients undergoing anterior cervical decompression were included in this study from January to June in 2015.Patients were randomly divided into nerve block associated with general anaesthesia group and general anaesthesia group.The positive rates of MEP appearance during surgery were recorded and compared between two groups.Results The positive rate of MEP appearance in nerve block associated with general anaesthesia group was 80%（20/25），which was significantly higher than that of 44%（11/25）in general anaesthesia group（P＜0.05）.Conclusion The anaesthetic method of nerve block associated with general anaesthesia can increase the positive rate of MEPappearance during cervical surgery，which may be caused by the reduced use of anaesthetic drugs.

Cervical surgery；Anaesthetics；Motor evoked potential；Monitoring

R473.6

A

2095-378X（2015）04-0254-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.04.012

施莺莺（1977—），女，本科，从事手术室护理、脊柱手术神经监测

王晓宁，电子邮箱：rjhxn@hotmail.com