脑卒中老年患者PICC后上肢静脉栓塞影响因素病例对照研究

陆广美，邓小岚，谢士芳

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210000）

※静疗护理

脑卒中老年患者PICC后上肢静脉栓塞影响因素病例对照研究

陆广美，邓小岚，谢士芳

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210000）

目的探讨脑卒中老年患者PICC后发生上肢静脉栓塞的相关因素，提出预防护理对策。方法选取2014年1—9月我院收治脑卒中老年患者77例，PICC后发生上肢静脉栓塞34例患者为病例组，未发生上肢静脉栓塞43例患者为对照组，对影响其PICC后发生上肢静脉栓塞的相关因素进行多因素Logistic回归分析。结果多因素Logistic回归分析显示，体质量指数、高血压病史、糖尿病史、导管型号、活动量是脑卒中老年患者PICC后发生上肢静脉栓塞的独立危险因素（P＜0.05）。结论对体质量指数偏高及合并高血压、糖尿病老年患者置入PICC前做好体质量、血压及血糖的控制。选择合适导管，尽量选择导管型号较小，指导患者置管肢体进行适当的功能锻炼，预防静脉栓塞的形成。

脑卒中；老年患者；PICC；上肢静脉栓塞；影响因素

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)技术可为输注刺激性、高渗性药物的患者建立安全有效的静脉通道，近年已广泛应用于临床。脑卒中患者留置PICC，能减少甘露醇等药物对外周血管的损伤，并避免反复穿刺的痛苦，提高生活质量，尤其适用于老年血管条件较差的患者[1]。但留置PICC可导致静脉栓塞等严重并发症[2]，有研究报道PICC相关血栓发生率高达50.5%，导致肺栓塞达35%[3]。脑卒中老年患者血浆纤维蛋白增加，且大部分脑卒中老年患者存在偏瘫、合并糖尿病、高血压等，是静脉栓塞事件的高危人群[4]。分析脑卒中老年患者PICC后发生上肢静脉栓塞的相关因素，以便采取有效的护理对策，对预防脑卒中老年患者PICC后上肢静脉栓塞发生有重要意义。本研究回顾性分析留置PICC脑卒中老年患者资料，探讨患者PICC后发生上肢静脉栓塞的相关因素，提出针对性护理措施，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年1—9月我院收治脑卒中老年患者77例，男48例，女29例，年龄 60～86（67.14±4.55）岁。 纳入标准：（1）符合全国第四届脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准[5]，并经头颅 CT或 MRI确诊；（2）年龄≥60 岁；（3）出凝血时间、血小板计数、D-二聚体均正常；（4）无置管禁忌证，留置PICC时间≥30 d；（5）置入PICC均1次置管成功；（6）患者同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症;（2）有静脉栓塞史;（3）置管同侧存在其他管道。患者均由同1名获得PICC置管资格认证的护士置管，选择巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管。置入PICC后每间隔3 d进行1次多普勒超声检查[6]，使用Philips iU22型彩色多普勒超声诊断仪，探头C5-1，频率9 MHz。从置管处向近心端沿静脉方向检查，静脉栓塞的诊断标准[7]：（1）出现上肢臂围增粗，患侧上肢出现局部肿胀、压痛等临床症状；（2）超声检查出现静脉血栓表现，如①静脉血流可压缩性消失;②管腔内实性回声;③管腔内血流信号充盈缺损，挤压远端肢体血流增强消失或减弱。根据检查结果及静脉栓塞的诊断标准，将脑卒中老年患者PICC后发生上肢静脉栓塞34例患者为病例组，未发生上肢静脉栓塞43例患者为对照组。

1.2 研究方法 回顾性分析两组患者临床资料，参考相关文献[8—14]与专家意见，纳入下列因素以分析其对脑卒中老年患者PICC后发生上肢静脉栓塞的影响：（1）一般人口学特征，年龄、性别、体质量指数、文化程度、脑卒中家族史、脑卒中类型、吸烟、饮酒、高血压病史、高脂血症病史、心脏病史、糖尿病史。（2）导管型号，多普勒超声仪探头用一次性无菌薄膜套住，扫描穿刺侧上臂，找到置管静脉，观察血管内径，穿刺静脉内径＞3.0 mm选择5 Fr，内径≤3.0 mm选择4 Fr[9]。（3）置管长度，根据患者解剖特点确定置入长度。测量欲植入部位到右侧锁骨头至第2—第3肋间的长度即为置管长度[10]。（4）置管肢体，上肢偏瘫患者选择健侧上肢，非上肢偏瘫患者选择右侧上肢[11]。（5）置管静脉，按先选贵要静脉，其次肘正中静脉，最后头静脉的原则，根据患者血管条件选择[12]。（6）导管尖端异位，即PICC操作后X线片提示导管头端位于上腔静脉以外的其他静脉内[13]。（7）活动量,调查患者握拳、松拳运动情况,以每天 8：00—10：00和 14：00—16：00间各 50次[14]为界，达到要求为活动量适当，未达到要求为活动量少。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0进行数据录入与处理，先进行单因素分析，计数资料采用χ2检验，将单因素分析有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 脑卒中老年患者PICC后上肢静脉栓塞相关因素的单因素分析 77例脑卒中老年患者PICC后发生上肢静脉栓塞有34例,发生率为44%,发生上肢静脉栓塞时间为置管后 3～26（16.62±14.24）d。 单因素分析显示体质量指数、吸烟、高血压病史、高脂血症病史、心脏病史、糖尿病史、导管型号、活动量是脑卒中老年患者PICC后发生上肢静脉栓塞的危险因素（P＜0.05）,见表1。

表1 脑卒中老年患者置PICC后上肢静脉栓塞相关因素的单因素分析（例，%）

2.2 脑卒中老年患者PICC后上肢静脉栓塞相关因素的多因素分析赋值情况 以是否发生上肢静脉栓塞为因变量，对单因素分析有统计学意义的因素作为自变量赋值，进行多因素Logistic回归分析，具体赋值方法见表2。

表2 脑卒中老年患者置PICC后上肢静脉栓塞相关因素的多因素分析赋值情况

2.3 脑卒中老年患者PICC后上肢静脉栓塞相关因素的多因素Logistic回归分析 对上述因素赋值后进行多因素Logistic回归分析，结果显示体质量指数、高血压病史、糖尿病史、导管型号、活动量少是PICC后发生上肢静脉栓塞的独立影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 脑卒中老年患者置PICC后上肢静脉栓塞相关因素的多因素Logistic回归分析（n=77）

3 讨论

3.1 脑卒中老年患者PICC后发生上肢静脉栓塞的影响因素分析 静脉血栓形成与血流缓慢、血管壁损伤及血液高凝状态密切相关。体质量指数偏高可引起血管纤溶系统的受损[15]，造成血液黏滞度增加，姚杰等[16]研究表明体质量指数偏高是静脉血栓形成的危险因素。合并糖尿病、高血压的患者血栓发生概率也较高，可能由于存在高血压及糖尿病的患者常并发动脉硬化，体内纤溶蛋白酶系统活性降低，血小板功能异常，最终导致血液高凝状态[17]。导管置入可引起血流动力学变化，型号大的导管占据体积大，导致血流速度减慢，容易诱发血栓。王练等[18]报道PICC置入后血管能够呈现一定的代偿扩张状态，不会引起血流速度的明显改变。本研究根据患者血管内径选择不同型号的导管，保证导管与血管壁之间的间隙≥1.5 mm[19]，但结果显示较大导管型号是PICC后发生上肢静脉栓塞的危险因素。究其原因，可能是老年患者机体老化，血管弹性差，或者因脑卒中疾病的影响，体内儿茶酚胺等物质含量较高，引起全身血管收缩，无法实现代偿扩张能力。本研究结果显示，活动量少是PICC后发生上肢静脉栓塞的危险因素。梅思娟等[20]研究报道PICC置管后做握拳、松拳的动作，能够预防血栓形成。提示置管后患者的肢体活动十分重要，适当的肢体活动能够促进血液循环，避免血液高凝状态，有利于预防血栓的形成。

3.2 预防脑卒中老年患者PICC后上肢静脉栓塞发生的护理对策 置管前应进行充分评估，对于体质量指数较高及存在基础疾病者应特别慎重。合并高血压、糖尿病患者置管前应做好血压与血糖的控制。脑卒中老年患者多数存在肢体偏瘫，血管条件差，影响置管肢体与置管静脉的选择，因此提高置管操作技术尤其重要。置管前应选择合适导管，尽量为患者选择较细的导管，并争取1次穿刺成功。本组脑卒中老年患者发生上肢静脉栓塞时间为置管后3～26（16.62±14.24）d，因此在这段时间内加强对肢体微循环的观察，每天进行置管肢体功能评定，观察是否出现肿胀、疼痛、皮温升高等症状，对于存在上述危险因素的患者，可采用穿刺部位热敷等主动预防措施。对于意识不清与存在言语障碍的患者，尤其应密切观察置管肢体情况，并定时测量置管部位皮肤、臂围等并记录。加强健康教育，指导患者进行适当的功能锻炼，如握拳、松拳运动，一般活动量为每天8：00-10：00 和 14：00-16：00 时握拳、 松拳运动各50次，活动时避免置管肢体过度伸展，防止对血管壁造成机械性刺激。在置入PICC患者，建议常规超声检查，尤其注意存在发生上肢静脉栓塞危险因素的患者，每间隔3 d检查1次，以便及时发现无症状血栓形成。PICC拔管前先行超声检查，观察是否已有血栓形成，以防未发现的血栓脱落造成严重后果。

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R472.9

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10.16460/j.issn1008-9969.2015.06.060

2014-09-28

2012年南京大学医学院附属鼓楼医院院内科研（ZSA863）

陆广美（1986-），女，安徽天长人，本科学历，护师。

谢士芳（1970-），女，江苏南京人，硕士研究生在读，副主任护师。

方玉桂 谢文鸿]