低出生体质量儿PICC后并发机械性静脉炎影响因素的病例对照研究

李智英，刘晓红，司徒妙琼，周芳静

（1.中山大学附属第一医院 儿科，广东 广州510080；2.中山大学公共卫生学院，广东 广州510089）

※静疗护理

低出生体质量儿PICC后并发机械性静脉炎影响因素的病例对照研究

李智英1，刘晓红1，司徒妙琼1，周芳静2

（1.中山大学附属第一医院 儿科，广东 广州510080；2.中山大学公共卫生学院，广东 广州510089）

目的探讨低出生体质量儿PICC后并发机械性静脉炎的相关因素，提出预防护理对策。方法选取2012年5月—2014年10月广州市某三级甲等医院新生儿科收治低出生体质量儿387例，PICC后发生机械性静脉炎40例患儿为病例组，未发生机械性静脉炎347例患儿为对照组，对影响其PICC后发生机械性静脉炎的相关因素进行多因素Logistic回归分析。结果多因素Logistic回归分析显示，出生体质量、穿刺次数及置管途径是低出生体质量儿PICC后并发机械性静脉炎的独立影响因素（P＜0.05）。387例低出生体质量儿出现PICC置管后并发机械性静脉炎40例，发生率为11.5%（4.96/1 000导管日）。体质量是机械性静脉炎的保护因素（P＜0.05)；置管途径、穿刺次数是PICC后并发机械性静脉炎的危险因素（P＜0.05），置管途径为腋静脉者发生机械性静脉炎的风险低于其他静脉（P＜0.05）。结论低出生体质量儿在使用PICC时，选择合适的置管途径能有效减少PICC并发症的发生，低出生体质量儿PICC置管途径可优先选择腋静脉，提高穿刺技能，尽量减少穿刺次数,并密切观察有无并发症发生，应及时发现并处理,以降低PICC置管并发机械性静脉炎的风险。

低出生体质量儿；PICC；机械性静脉炎

外周导入中心静脉置管 （peripherally inserted central catheters，PICC）具有减少患者反复静脉穿刺，提高医务人员工作效率及能较长时间留置等优点，在临床上被广泛应用[1]。尤其在新生儿重症监护室，早产儿置管率较高，导管相关并发症的发生率直接影响患者生命的安全及PICC的应用价值[2]。国外文献报道新生儿PICC后并发症的发生率为32%～57%（0～39/1 000导管日）[3-4]，国内文献报道早产儿PICC后引起导管相关并发症的总发生率为10%～48%[5]（12～23/1 000导管日）。 低出生体质量儿 PICC并发症的发生率较高，尤其是机械性静脉炎占总并发症的45%～79%，但针对其相关因素的研究较少[6]。本研究回顾性分析留置PICC低出生体质量儿资料，探讨患儿PICC后并发机械性静脉炎的相关因素，提出针对性护理措施，为临床低出生体质量儿PICC的应用提供参考依据，并提高低出生体质量儿的生存质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年5月—2014年10月广州市某三级甲等医院新生儿科收治低出生体质量儿，纳入标准：体质量＜2 500 g，胎龄≤36周，置入PICC的新生儿。排除标准：合并感染、出凝血功能障碍患儿；血管先天畸形患儿；合并感染性静脉炎、导管相关血栓性静脉炎、导管相关静脉血栓患儿。机械性静脉炎的判断标准[7]：由于置管过程因导管与血管内壁机械摩擦刺激引起血管的应激反应及损伤，患者出现局部疼痛、压痛、红斑、发热、肿胀、硬结、化脓或可触及的静脉索可诊断为机械性静脉炎。根据纳入和排除标准，选取低出生体质量儿387例，按照机械性静脉炎诊断标准，将PICC后发生机械性静脉炎40例患儿为病例组，未发生机械性静脉炎347例患儿为对照组。

1.2 研究方法 回顾性分析两组患儿的临床资料，参考相关文献[8—11]纳入下列因素分析其对低出生体质量儿PICC后发生机械性静脉炎的影响：性别、胎龄、出生体质量、置管途径（贵要静脉、正中静脉、头静脉、腋静脉）、置管时间、穿刺次数、输液渗透压、导管尖端是否异位、置管长度等。本组387例低出生体质量儿置入导管均采用外周中心静脉单腔导管（美国Utah公司生产，规格：1.9 F型），PICC置入时间均为出生后24～72 h。

1.3 统计学方法 使用SPSS 17.0进行分析，计量资料以（±S）表示，计量资料比较采用两独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验，Fisher’s确切概率法，将单因素分析有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 低出生体质量儿PICC后并发机械性静脉炎相关因素的单因素分析 387例低出生体质量儿PICC后并发机械性静脉炎有40例，发生率11.5%（4.96/1 000导管日）。单因素分析显示低出生体质量、置管途径、置管时间、穿刺次数、置管长度是低出生体质量儿PICC后并发机械性静脉炎的危险因素（P＜0.05），见表 1。

表1 低出生体质量儿PICC后并发机械性静脉炎相关因素的单因素分析

2.2 低出生体质量儿PICC后并发机械性静脉炎相关因素的多因素分析中变量赋值 以是否发生机械性静脉炎为因变量，对单因素分析有统计学意义的因素为自变量赋值，进行多因素Logistic回归分析，具体赋值方法见表2。

表2 低出生体质量儿PICC后并发机械性静脉炎相关因素的多因素分析中变量赋值

2.3 低出生体质量儿后PICC并发机械性静脉炎相关因素的多因素Logistic回归分析 对上述因素赋值后进行多因素Logistic回归分析。结果显示：出生体质量、置管途径及穿刺次数进入Logistic回归方程。出生体质量是PICC后并发机械性静脉炎的保护因素（P＜0.05）；置管途径、穿刺次数是PICC后并发机械性静脉炎的危险因素（P＜0.05），置管途径为腋静脉者发生机械性静脉炎的风险低于其他静脉 （P＜0.05），见表3。

表3 低出生体质量儿后PICC并发机械性静脉炎相关因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 低出生体质量儿PICC后并发机械性静脉炎影响因素分析 新生儿静脉炎的发生受多种因素的影响，包括患者的应激反应敏感性、血管受损程度、血管自我修复功能等有关。Levy等[12]研究报道，早产或低出生体质量的新生儿，免疫调解功能不成熟，在进行置管时受到导管的机械刺激后，其创伤应激反应敏感性增加，但其自我修复功能不足，容易造成血管壁水肿、充血，且恢复较慢，容易引起静脉炎的发生。谢巧庆等[9]研究认为体质量越低，其血管的管腔越小，置管时受机械性刺激导致血管内膜损伤越大，越容易并发较重级别的机械性静脉炎。本研究结果显示，不同出生体质量的低出生体质量儿PICC后并发机械性静脉炎的发生率差异有统计学意义（P＜0.05），出生体质量越低，并发机械性静脉炎的风险越高。此结果与相关文献报道一致，究其原因，这可能与低出生体质量儿免疫系统功能低下及血管生理特性的原因有关。不同置管途径对并发症的影响中，付阿丹[13]研究报道肘下静脉比肘上静脉置管发生感染、静脉炎、血栓、堵塞的并发症发生率高。在本研究结果显示，不同置管途径是低出生体质量儿PICC导管相关静脉炎的影响因素（P＜0.05），并进入回归方程，相对于腋静脉置管并发静脉炎的发生率，正中静脉置管的并发症最高，头静脉次之、其后是贵要静脉。这可能与本研究对象的并发症主要表现为机械性静脉炎，究其原因与低体质量儿静脉生理解剖特点有关，腋静脉位于肘部的上方，管腔较粗，能减轻导管对血管内皮的机械损伤；同时由于腋静脉较靠近上腔静脉，置管长度较短，能有效减少因体内导管长度引起的并发症风险[14]。本研究结果显示，PICC多次穿刺比单次穿刺患儿发生静脉炎的风险较高（P＜0.01）。究其原因，反复穿刺不但容易损伤血管内壁，引起胶原纤维外露，局部容易造成血小板凝集，导致血栓性静脉炎或机械性静脉炎[15]。陈丽萍等[16]研究报道由于反复穿刺增加患者的疼痛，患者分泌的儿茶酚胺增加，引起血管痉挛，管腔变小，不仅加重血管内膜的损伤，同时血液粘稠度增加，血流变慢，加大静脉炎的发生风险。

3.2 预防低出生体质量儿PICC致机械性静脉炎的护理对策

3.2.1 做好置管前评估，选择合适的置管途径 对体质量越低的早产儿，选择置入PICC越需谨慎，可考虑先使用脐静脉建立静脉通道，在体质量增加或患儿血管条件趋于成熟后才置入PICC[16]。同时，选择合适的置管途径极其重要。虽然美国静脉输液护理学会拟定的“输液治疗护理实践标准”[17]推荐:PICC置管选择首选上肢的贵要静脉，其次为肘正中静脉或头静脉、腋静脉及颞静脉等。但低出生体质量儿留置PICC的途径应考虑其血管的实际情况，可优先考虑选择管腔较大的腋静脉作为置管途径，避开肘关节及静脉瓣，缩短导管在体内的长度，减少导管对血管的刺激和损害[18-19]。因此，在PICC的使用过程中，对低出生体质量儿置管途径是关键，尽量选择粗、直的静脉，并减少体内置管长度，以降低并发症的发生风险。

3.2.2 提高穿刺技术，及时做好指标监测 叶丽梅等[20]研究表明，经过专项培训能有效减少PICC并发症的发生。尽量由经过专业训练的专科护士执行置管操作，提高一次穿刺成功率，避免在同一血管、同一部位反复穿刺，减少因反复穿刺带来对血管内皮损伤的风险，同时在置管时，可以适当镇静，以减少因痛疼引起的血管痉挛而导致血管内壁受损，降低机械性静脉炎的发生。并需加强并发症的各项指标监测，在导管的维护过程需保证及时有效的指标监测，才能有效发现及处理并发症的发生[21]，每天需对各项指标进行检查、监测，如每天监测臂围、置管部位皮肤及静脉情况、体温等；每周监测血常规、出凝血时间等指标，以及时发现并处理并发症，达到安全使用PICC的目的。

综上所述，机械性静脉炎作为置入PICC的常见并发症，低出生体质量儿在使用PICC的过程中，尤其是低出生体质量儿，合理选择血管，提高穿刺技术，尽量减少反复穿刺，达到安全使用的目的。笔者建议在PICC技术的实践指南或标准中增加针对低出生体质量儿的操作及护理标准，以便指导临床护士工作。

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Case-control Research of Mechanical Phlebitis on Low Birth Weight Neonates with Peripherally Inserted Central Catheter

LI Zhi-ying1,LIU Xiao-hong1,SITU Miao-qiong1,ZHOU Fang-jing2
(1.Dept.of Pediatrics,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080,China;2.School of Public Health,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510089,China)

ObjectiveTo explore the related factors of mechanical phlebitis after PICC of low birth weight neonates and to provide the basis for clinical safe use of PICC.MethodsA prospective study was conducted and from May 2012 to October 2014,387 low birth weight neonates in one Class III Grade I hospital were included. Forty neonates with mechanical phlebitis after PICC were involved in experiment group and 347 without in control group. The data analysis was carried out with single factor analysis and multivariable logistic regression analysis.ResultsThe influence factors of mechanical phlebitis after PICC included birth weight,puncture times and method of catheter(P＜0.05).Of the total,the incidence of mechanical phlebitis was 11.5%(4.96/1000 catheter).Birth weight was the protective factor of mechanical phlebitis but puncture times and method of catheter were risk factors(P＜0.05).ConclusionWhen PICC is applied for low birth weight neonates, the appropriate PICC approach can effectively reduce the occurrence of complications and axillary vein is a priority for low birth weight neonates’ PICC indwelling;the improvement of the puncture skills,the reducing of puncture times and closely observation of any complications,especially the occurrence of mechanical phlebitis benefit reducing mechanical phlebitis after PICC.

low birth weight neonates;PICC;Mechanical phlebitis

R472.9

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.06.056

2014-08-11

广东省医学科研指令性课题项目（C2011007）。

李智英（1972-），女，广东梅州人，硕士学历，副主任护师。

方玉桂 谢文鸿]