17 例四肢骨折术后内固定松动断裂原因分析

翟江华

四肢骨折是骨科创伤最常见的骨骼损伤，对于复杂的骨折，内固定手术是其主要的治疗手段。如何选择合适内固定、规范操作技术治疗四肢骨折以及术后科学合理的功能锻炼，以避免术后内固定松动断裂的发生，是骨科医师需要重视和解决的问题。笔者对本院2003 年5 月至2012 年12 月收治的17 例四肢骨折内固定术后松动断裂患者病例资料进行回顾性分析，总结内固定松动的原因及防治方法，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组17 例患者，其中男性12 例，女性5 例;年龄16 ～68 岁，平均42.3 岁。跌伤10 例，车祸7 例;闭合性骨折16 例，开放性骨折1 例。按部位划分，股骨骨折6 例，锁骨骨折5 例，肱骨骨折3 例，胫骨骨折1 例，尺桡骨骨折2 例。钢板内固定14 例，交锁髓内钉固定1 例，三翼钉固定1 例，克氏针钢丝固定1 例。

1.2 治疗方法17 例患者内固定松动断裂后入院，取出原内固定物、清理骨折端纤维瘢痕组织及骨硬化部分、开放髓腔，选用合适的内固定以及植骨手术治疗，其中钢板固定14 例，交锁髓内钉固定2 例，三维外固定支架固定1 例;自体髂骨植骨16 例，异体骨植骨1 例。

2 结果

本组17 例患者，入院后均给予手术治疗，术后X线片显示骨折端对位良好，内固定在位;随访1 ～3 年;17 例患者未出现内固定松动、断裂等情况，均获得骨性愈合，未出现关节功能障碍等并发症。综合临床资料分析及术中所见，本组17 例患者因术后过早负重行走、下蹲、搬提重物、反复负重劳动导致内固定松动断裂14 例，占82.4%。松动断裂时间为术后2 ～9 个月。因内固定方法不合理导致术后内固定松动、断裂3 例，占17.6%，松动断裂时间为1 ～4 年。

3 讨论

3.1 四肢骨折内固定术后发生松动断裂的原因四肢骨折内固定术后发生内固定松动断裂、骨折愈合延迟或不愈合，其发生有内因和外因两大类;内在因素主要是指骨折部位的血供情况，包括骨折块的血供程度、软组织损伤程度等;外在因素包括医源性因素(如闭合复位位置欠佳、外固定及肢体重力牵引致骨折端分离，手术切开复位内固定术中软组织剥离过多、内固定材料使用不当、不恰当的功能锻炼)、感染等因素［1］。本组17 例患者，因内在因素发生松动断裂3 例，外在因素发生松动断裂14 例，分析发生的原因，主要有:①患者自身不合理负重活动。骨折愈合前负重，会造成骨折端反复遭受强大应力，导致新生的骨痂不断生长又不断被破坏，延迟骨折的愈合时间，尤其是同时存在钢板应力集中和疲劳紧张时，内固定松动断裂几乎不可避免［2］。Kregor 等［3］认为，在X 线观察到有明显骨痂形成时，再开始渐进性负重比较安全。②医源性因素。骨折愈合过程中的大多数生物学反应是由骨折端的稳定性决定的，而不稳定的界面即使存在生物学反应也可造成力学性骨折不愈合［4］。a)内固定选择不合适。包括内固定方法的选择、内固定长度、螺钉长短等，均影响骨折端的稳定。本组1 例肱骨中下段骨折行闭合复位交锁髓内钉固定，交锁髓内钉固定系统松动。目前髓内钉内固定治疗肱骨干骨折临床疗效存在争议［5］。b)技术操作不规范。包括手术操作粗暴，追求解剖复位，骨膜剥离范围过大，导致骨折端血供破坏，影响骨折愈合，最终可导致内固定松动断裂。本组1 例锁骨骨折克氏针钢丝固定，术者过度强调解剖复位，骨膜剥离过多，游离骨块过度剥离，加之一期内固定不坚强，骨折端存在微动，导致骨折不愈合［6］。本组17 例患者，因内固定方法不合理导致术后内固定松动、断裂3 例，占17.6%，松动断裂时间为1 ～4 年。

3.2 避免术后内固定松动断裂的发生的措施①选择合理的内固定方法。根据患者的年龄及骨折部位、类型、分型，选择合适的内固定方法及手术方式是预防内固定物断裂的前提。对于股骨干、胫骨干中段骨折，选择交锁髓内钉固定，为最佳适应症［7］。交锁髓内钉固定属轴心固定，钢板固定属偏心固定，患肢负重后内固定承受的剪切应力髓内钉较钢板小，内固定发生断裂机会就会降低。合适有效的内固定是预防内固定断裂、弯曲、松动而再骨折或者骨不愈合发生的重要保障。有学者认为［8］，当四肢长管状骨骨折选用钢板内固定时，钢板的长度至少是骨折端骨干直径的5 倍或远近端至少4 枚螺丝钉固定，髓内钉的直径则最好等于或小于髓腔直径1 mm。如果内固定长度不当或安放位置不当，就无法达到骨折端的生物学稳定，不能起到有效地抗弯、抗扭作用，必然会导致骨折端微动增加，影响骨折愈合。②规范的技术操作。骨折端的复位情况，骨折间隙过宽不能使骨痂有效地桥接骨折，而且必须彻底清理骨折端嵌入的软组织。手术要精细操作，注意保护骨折端血供;粉碎性骨折时周围软组织损伤较重，对骨折块血供影响较大，手术操作时尽量减少对周围软组织及骨膜的广泛剥离，避免加重对骨折端的血供影响。安放钢板时遵循钢板固定的张力带原则，如股骨钢板应置在张力侧，而不能放在前侧。钢板螺钉固定应遵循AO 操作原则。螺丝钉须与骨干纵轴垂直，所有螺丝钉均须穿过对侧骨皮质，钉头露在骨外2 ～3 mm［9］。③术后选择合理的功能锻炼。术后住院期间让患者了解并掌握肌肉收缩训练方法，出院时结合患者的骨折情况、内固定情况及患者本人身体状况、家庭情况，早期给予适当的外固定及支具固定。如股骨、胫骨骨折术后给予石膏托或者支具固定;肱骨、尺桡骨骨折术后给予夹板、支具固定;锁骨骨折给予锁骨带固定或者三角巾悬吊等。指导患者术后选择合理的功能锻炼，让患者掌握正确的功能锻炼方法。在良好的复位与固定的基础上，合理的功能锻炼可以促进血液循环，减少肌萎缩，消除软组织肿胀，防止骨质疏松，加速骨折愈合，但必须让患者充分理解负重活动的定义，避免早期负重活动，造成内固定断裂的发生。建立随访机制，为每一位患者制定术后的随访计划，由管床医生负责落实出院患者的随访计划表，可以通过定期的电话随访以及预约门诊复查术后骨折愈合情况，这样一方面可以科学指导患者的功能锻炼，另一方面可以充分了解患者病情恢复情况，避免了患者不合理活动导致术后内固定松动断裂的发生，从而有效的减少医患纠纷，营造更和谐的医患关系。

［1］ 邱南海，郗根旺.骨不连常见原因分析与治疗进展［J］.中国矫形外科杂志，2009，17(10):762－765.

［2］ Wirtz C，Abbassi F，Evangelopoulos DS，et al.High failure rate of trochanteric fracture osteosynthesis with proximal locking compression plate［J］.Injury，2013(6):751－756.

［3］ Kregor PJ，Stannard JA，Zlowodzki M，et al. Treatment of distal femur fractures using the less invasive stabilization system:surgical experience and early clinical results in 103 fractures［J］.J Orthop Trauma，2004，18(8):509－520.

［4］ 郑金文，刘显东，王小兵，等.下肢骨干骨折术后骨不连的原因分析及手术治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，29(12):1236－1238.

［5］ 黄海彬，王忠，金国华.弹性髓内钉治疗肱骨干骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2011，26(3):250－251.

［6］ 张飞，武宇赤，李哲海，等.锁定加压钢板内固定失败原因分析［J］.实用骨科杂志，2012，18(2):177－180.

［7］ 邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学［M］.3 版.北京:人民卫生出版社.2005:244.

［8］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.2 版.北京:人民军医出版社，2003:373－374.

［9］ 王亦聪.骨与关节损伤［M］.3 版.北京:人民卫生出版社.2001:114.