两种动静脉内瘘穿刺法的临床效果比较

张晓燕

(江苏省南通市老年康复医院血液净化中心226001)

在维持性血液透析(MHD)患者的血管通路中，动静脉内瘘具有开通率高、并发症发生率低、对患者生活影响小等优点，是维持性血透患者首选的血管通路，称之为“生命线”［1］。保证动静脉内瘘功能的正常，护理人员起到了至关重要的作用，其中正确、有效、科学的穿刺可以最大程度地延长内瘘血管的使用寿命。目前，扣眼法穿刺和绳梯法穿刺都能有效地防止内瘘假性动脉瘤形成等并发症;而美国肾病基金会血管径路临床指南明确推荐扣眼法穿刺［2］。扣眼法穿刺对内瘘血管的长度要求不高，适合国人的血管条件，但在采用扣眼法穿刺的患者中，使用钝针或者锐针对内瘘血管的保护及功能状态是否有差异尚不清楚。本研究对在本院行血液透析6个月以上且已经形成皮下固定隧道的动静脉内瘘患者分别采用钝针和锐针行扣眼法穿刺，并进行长期的临床观察，对其透析中血流量、透析充分性、内瘘并发症等方面进行比较。

1 资料与方法

1．1 一般资料选择在我院接受维持性血透治疗的患者50例，共100个扣眼。其中男32例，女18例，年龄26～80岁，平均年龄(49．1±11．3)岁。在患者形成固定皮下隧道即“扣眼”后，采用随机数字表法分为两组，分别采用钝针扣眼法(28例56个扣眼)和锐针扣眼法(22例44个扣眼)进行穿刺。两组在年龄、性别、透析龄、透析剂量、血管条件等方面无统计学意义(P＞ 0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 钝针穿刺由固定穿刺的护士先确定皮下隧道已经形成。将隧道穿刺点的标志即血痂湿润去除，正确消毒。穿刺要点: 针头斜面朝上对准穿刺点慢慢捻转进针，顺着皮下隧道送入血管。

1．2．2 锐针穿刺穿刺前的准备与钝针穿刺相同，穿刺要点:进针速度要慢，手势要轻，注意沿着原隧道进针。

1．3 观察指标每人平均透析135 例次后，分别对两组患者在透析血流量及静脉压、KT /V、内瘘假性动脉瘤发生率、穿刺失败致皮下血肿、透析过程皮下血肿、疼痛评分(选用0 ～ 10数字评分量表)等方面进行比较。

2 结果

2．1 两组患者透析中的血流量、静脉压、KT/V值的监测情况50例患者平均每人透析135次，总透析6750次;钝针组平均每个扣眼穿刺135针，共计7562针(其中重打2针);锐针组平均每个扣眼穿刺135．6针，共计5976针(其中重打36针)。除外血管通路以外因素的影响，如透析频次、透析器面积、透析模式等，两组患者穿刺针血流量、静脉压和KT/V值比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1

表1 两组患者穿刺针血流量、静脉压、KT/V值的比较(±s)

表1 两组患者穿刺针血流量、静脉压、KT/V值的比较(±s)

组别 例数(ml/min)静脉压(mmHg)KT/V值血流量动脉端静脉端钝针组P ＞O．05 P ＞O．05 P ＞0．05 30 26 279 ±14．5 135 ±20．2 1．36 ±0．12锐针组 20 22 277 ±12．1 132 ±18．4 1．37 ±0．11 t值 0．18 0．24 0．17 P值

2．2 两组患者内瘘假性动脉瘤、皮下血肿发生率及疼痛评分的比较两组患者假性动脉瘤、皮下血肿发生率及疼痛评分比较，差异均有统计学意义(P＜0．05或P＜0．01)。见表2

表2 两组患者内瘘假性动脉瘤、皮下血肿发生率及疼痛评分的比较［±s，n(%)］

表2 两组患者内瘘假性动脉瘤、皮下血肿发生率及疼痛评分的比较［±s，n(%)］

组别 例数穿刺次数假性动脉瘤皮下血肿 疼痛评分钝针组 56 7562 0(0．00)2(0．03)P ＜0．05 P ＜0．01 P ＜0．01 1．16 ±0．56锐针组 44 5976 6(13．64)36(0．60)3．22 ±1．22 χ2/t值 5．86 38．62 6．56 P值

3 讨论

本研究发现，无论采用钝针或锐针穿刺，两者透析中血流量无明显差异。钝针穿刺偶有静脉压升高，排查原因可能为去痂不彻底，或误人假隧道穿刺针来回进退致针尖粘附细小组织异物所致;KT/V结果测定，表明两种穿刺针对透析治疗效果无差异。

扣眼穿刺使血管内膜与内膜下、血管壁平滑肌、皮下组织等连成一体成为一个双侧相通的隧道，每次穿刺均须以同样的穿刺点、角度、深度进针［1］。临床上护士的穿刺手法各有差异，采用锐针很难完全达到上述的三同穿刺要求。而如果偏离隧道，扣眼法则易蜕变为区域法。锐针穿刺其锋利的针头可导致全层血管壁被切割成一个较大的创面;新鲜的创面内膜很容易剥离，在动脉血高速冲击下，内膜与血管内壁剥脱、延伸，直至形成内瘘假性动脉瘤［4］。钝针法则是顺着隧道慢慢捻转将针送入血管，圆弧形的针头不会对隧道形成切割和破坏，能够将内瘘假性动脉瘤的发生概率降到最低，最大程度地保护了血管内腔空间［5］。同时，扣眼穿刺技术采用钝针，相对锐针而言难度降低，提高了穿刺成功率，减轻了透析护士的心理压力［6］。特别是血管条件差的患者，一旦隧道成熟改用钝针穿刺，更可节省骨干护士的工作量，提高了总体工作效率。内瘘穿刺失败常引发皮下血肿，进而影响内瘘的功能甚至使用寿命。钝针穿刺减少了单次透析重复穿刺率，减轻患者痛苦的同时保护了内瘘血管。钝针对瘢痕组织形成的隧道没有破坏，穿刺时患者疼痛感明显减轻，减少了穿刺引发的血管痉挛，提高顺应性;而且不易因为小幅度活动而刺破血管，透析中无需严格制动内瘘侧肢体，提高了患者的舒适度。综上所述，血透患者采用钝针扣眼穿刺技术，具有明显的优势，值得临床推广应用。

［1］王文娟，吴春燕，叶有新，等．穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响［J］．中华护理杂志，2009，44(2):180 ～181．

［2］Vascular Access Work Group． Clinical practice guidelines for vascular access［J］．Am J Kidney Dis， 2001， 37(l1) :248 ～273

［3］王文娟，吴春燕，应迎娟，等． 钝针对预防内瘘扣眼法穿刺并发症的效果研究［J］．中国实用护理杂志，2010，26(9):26～27．

［4］Deborah J． Brouwer． Cannulation Camp: Basic Needle Cannulation Training for Dialysis Staff Dialysis［J］． Transplantation，2011(15) : 434 ～ 439．

［5］Merino A，Nogueras S，Buendia P， et al． Microinflammation and endothelial damageinhernodysis［J］． Conmb Nephrol，2008， 161(1) : 83 ～ 88．

［6］Razeghi E，Pazoki M，Ahmadi F，et a1．Relation between pulmonary function and inflammatory biomarkers in hemodialysis patients［J］．Ren Fail，2012，34(1):24 ～27．