儿科分诊误诊病例分析

周晓燕

(江苏省常州市儿童医院213003)

儿科分诊是儿科门诊工作的重要组成部分，而且是儿科门诊工作的最初环节，其质量高低直接影响着儿童医院的形象，也在一定程度上决定着儿童医院所取得的社会效应［1］。儿科分诊就是将传染与非传染患儿、重症与轻症患儿或内科与外科患儿等进行分流，使患儿保持良好的就诊秩序，为患儿及其家长创造良好的就医环境，也使有限的医疗资源得到合理的配置［2］。一名合格的儿科分诊护士的最基本要求是具备对患儿的爱心和良好的沟通能力［3］，其次应该掌握尽可能多的专业知识，并能根据不同情况，选择不同的分诊方法。本文对52800例儿科分诊病例进行了分析，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料收集自本院2014年10月～12月间所有的儿科分诊病例，总数为52800例。其中，上呼吸道感染所占比率最高，为58．6%(30927例/52800例)，其次为胃肠炎，为20．9%(11028例/52800例)，具体各病种名称及其所占比率见表1

表1 52800例儿科分诊病例中各病种名称及其数量和所占比率

由表1可见，52800例儿科分诊病例中，以内科病例为主，其次为眼科，外科与皮肤科只占一小部分。

1．2 统计学分析 将52800例儿科分诊病例的误诊率分别按分诊护士的年资和学历进行分组，运用x2检验比较两组的误诊率。

2 结果

52800例儿科分诊病例分别按分诊护士年资和学历进行误诊率比较，见表2和表3

表2 52800例儿科分诊病例按分诊护士年资误诊率比较*

表3 52800例儿科分诊病例按分诊护士学历误诊率比较＊＊

由表2可见，年资≥10年分诊护士误诊率显著低于年资＜10年分诊护士，两者差别有统计学意义(x2=62．62，P＜0．01);由表3可见，学历大专或大专以上分诊护士误诊率显著低于学历大专以下分诊护士，两者差别有统计学意义(x2=38．35，P ＜0．01)。

3 讨论

儿科分诊是儿童医院接触患儿的第一站，由于儿科的特殊性(如病史叙述不清、对炎症的反应较强烈等［4］)，如何降低分诊误诊率一直是个比较棘手的问题。本文分别按分诊护士年资和学历比较了52800例儿科分诊病例的误诊率，结果提示选派高年资护士分诊或(和)提升分诊护士的学历，可有效降低儿科分诊的误诊率。但是，由于儿科病例种类繁多，涉及内、外、新生儿、急诊、重症医学、口腔、五官、皮肤等诸多领域，单单依靠以上两项措施还不是非常有效，因此针对不同的病例采取不同的分诊方法就显得尤为重要。现就儿科分诊几种比较常见的病例进行讨论(1)胃肠型上呼吸道感染，此型上呼吸道感染主要表现为胃肠道症状，分诊护士常仅凭家长的简单描述而草率地安排患儿到消化科就诊，这样的情况在本组中有19例，因此针对以胃肠道症状就诊的病例，仔细询问病史就显得尤为重要，包括有无与上呼吸道感染患者的接触史、有无咳嗽、流涕等上呼吸道感染的蛛丝马迹等，若一时无法明确，可安排分诊护士全程陪诊，以缩减患儿的就诊流程。(2)手足口病，手足口病是由肠道病毒引起的传染病，多发生于5岁以下儿童，表现为口痛、厌食、低热、手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡，但有些病例病变不典型，常仅表现为单一部位的皮肤小疱疹，分诊易判断为普通皮肤病，使患儿到皮肤科就诊而形成院内传染源，本组中有2例产生了分诊误诊。因此在手足口病流行季节，针对皮肤(尤其是手、足、口腔等部位)小疱疹或小溃疡患儿，应首先安排到传染科就诊，以排除手足口病。(3)肠套叠，肠套叠经典三联症为腹痛、腹泻及腹部包块，其中腹泻多为果酱样大便，典型病例诊断并不困难。但病变不典型如单纯表现为腹痛者，经常分诊误诊为小儿肠痉挛，误诊原因多为询问病史不详细、分诊体检的疏忽等［5］，本组中有2例产生了分诊误诊。因此针对急性腹痛(婴儿则常表现为不明原因的阵发性哭闹)患儿，应仔细询问病史，包括大便性状、有无呕吐等，必要时可对患儿进行触诊以明确有无腹部包块以及行空气或钡剂灌肠X线检查等应急措施［6］，对不能肯定的病例应首先安排至儿外科就诊以免延误病情。(4)川崎病，川崎病是一种以全身非特异性血管炎为主要病理改变的急性发热性疾病。发病年龄多为5岁以下［7］。分诊护士易根据患儿结膜充血安排到眼科就诊，或根据患儿体温过高安排到呼吸科就诊，从而延误了患儿的最终诊断，本组中有1例产生了分诊误诊，因此针对急性发热性疾病，应仔细观察患儿口唇、手足掌情况(川崎病患儿常唇鲜红、唇皲裂、手足掌潮红)，对高度可疑者应首先安排至心血管内科就诊。(5)小儿脑瘫，由于对小儿脑瘫认识上的普遍提高，目前其诊断上的主要问题并非漏诊而是诊断扩大化［8］，因此如何尽可能地区分脑瘫和非脑瘫是目前儿科分诊的一项重要任务，本组中将1例脚气病误诊为小儿脑瘫而延误了最佳治疗时机。所以对临床症状与小儿脑瘫相似的病例，一定要详细询问病史、细致检查身体，并强化对易与其发生混淆的病变(如小儿一过性发育落后)的认识。(6)儿童情绪障碍躯体化，儿童情绪障碍是很常见的儿童心理卫生问题。临床表现多样化，若有明显的焦虑、恐怖、抑郁、强迫症状时较易诊断，但以躯体化症状(如叹息样呼吸、心悸、胸闷、胸痛、头痛等)为主时，常分诊至普通儿内科，本组中有1例产生了分诊误诊。误诊的主要原因是分诊护士对心理性疾病识别能力不高［7］。但对以躯体化症状为主的儿童情绪障碍的识别对分诊护士来说确实有一定难度，还需要我们在平时工作中处处留心，不断地积累经验、总结教训。

总之，选派高年资护士分诊或(和)提升分诊护士的学历，并对分诊护士加强继续教育，强化他们的专业知识，使他们能针对不同的病例采取不同的分诊方法，在分诊工作中练就一双“火眼金睛”，是提高儿科分诊质量的重要措施。

［1］洪奇，刘卉．儿科门诊分诊的工作体会［J］．中国保健营养，2012(06):1710～1711．

［2］李洁明．建立规范有效的儿科门诊分诊制度［J］．中国医学创新，2013，10(15):132 ～134．

［3］代志红，崔育梅．儿科门诊分诊护士沟通的技巧［J］．天津护理，2012，20(4):274 ～275．

［4］符少妹，陈慧，陈友红，等．急性腹痛患者分诊误诊的原因及对策［J］．中国误诊学杂志，2010，10(3):585～586．

［5］王亚瑞，陈丹丽．急性腹痛分诊误诊原因及对策［J］．齐齐哈尔医学院学报，2013，34(20):3004 ～3005．

［6］段志兰．急腹症168例急诊预检误诊的常见因素及对策［J］．中外医疗，2014(28):92～93．

［7］刘圣国，唐翠平，佘远凤．门诊易误诊的几种儿科疾病分析［J］．中国误诊学杂志，2006，6(3):570～571．

［8］王玉华．小儿脑瘫19例门诊误诊原因分析［A］;第三届全国儿童康复学术会第十届全国小儿脑瘫学术研讨会论文汇编［C］;2008．