老年非瓣膜性心房颤动患者发生缺血性脑卒中的危险因素分析

王建刚，席建堂，李劲松，刘雅静

老年非瓣膜性心房颤动患者发生缺血性脑卒中的危险因素分析

王建刚，席建堂，李劲松，刘雅静

目的：分析老年非瓣膜性心房颤动（房颤）患者发生缺血性脑卒中的危险因素。

方法：回顾性分析我院2010 -01至2014-12期间收入院的180例房颤患者的临床资料。根据计算机断层摄影术（CT）和（或）核磁共振成像（MRI）检查确诊缺血性脑卒中，分为房颤合并缺血性脑卒中组（n=120例）和单纯房颤组（n=60例），分别评估两组患者CHA2DS2-VASc评分、CHADS2评分、同型半胱氨酸（HCY）、纤维蛋白原（FIB）、左心房内径（LAD）、血脂水平和肾功能等之间的差异。

结果：房颤合并缺血性脑卒中组和单纯房颤组患者在CHA2DS2-VASc评分、CHADS2评分、HCY、FIB、LAD之间差异存在统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析显示CHA2DS2-VASc评分、CHADS2评分、HCY、FIB、LAD是房颤患者发生缺血性脑卒中的独立危险因素。CHA2DS2-VASc评分用于卒中危险分层与CHADS2评分比较有差异。

结论：影响老年房颤患者发生缺血性脑卒中的因素除CHA2DS2-VASc评分、CHADS2评分系统外，联合测定HCY、FIB和LAD预测房颤患者发生缺血性脑卒中具有重要的临床价值，可使筛查非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中高危人群的工作操作更加方便、客观。CHA2DS2-VASc适宜筛查低危人群，CHADS2适宜筛查高危人群。

老年；非瓣膜性心房颤动；缺血性脑卒中

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:753.)

心房颤动（房颤）是最为常见的心律失常之一，国际流行病学研究显示，房颤患者的平均年龄为75岁，约70%的患者年龄在65～85岁之间，说明老年人群中房颤的发病率较高[1]。房颤可引起一系列临床症状和严重并发症，如心力衰竭（心衰）、血栓栓塞等事件，具有高病死率和高致残率的特点。我院收治的房颤患者多为老年非瓣膜性房颤，应用CHA2DS2-VASc评分系统[2]预测房颤发生血栓栓塞的风险，并指导抗凝治疗已被我院临床医生所接受。那么CHA2DS2-VASc评分与CHADS2孰优孰劣？吸烟、性别、同型半胱氨酸（HCY）、纤维蛋白原（FIB）、和左心房内径（LAD）等是否与老年非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中存在相关性？为此，我们回顾分析了2010-01至2014-12期间在我院住院的老年非瓣膜性房颤患者临床资料，旨在探讨除CHA2DS2-VASc评分、CHADS2评分系统外的新的评价方法，以作为CHA2DS2-VASc 评分、CHADS2评分系统的有益补充。

1 资料与方法

一般资料：采用查询电子病历及存档病历的方式，对2010-01至2014-12期间在我院住院的房颤患者病历进行全面筛选，按入选及排除标准筛选，最终纳入180例。缺血性脑卒中诊断根据第四届全国脑血管病学术会议制定的标准，同时行头颅计算机断层摄影术（CT）和（或）核磁共振成像（MRI）明确诊断。房颤诊断根据2012房颤的诊断与药物治疗中国专家共识的诊断标准。入选标准：有详细病史、心电图或24 h动态心电图记录证实为房颤的患者，房颤诊断至少有1次心电图证实（如体表心电图、24 h动态心电图、起搏器内存记录等）。排除标准：心电图未记录到房颤者；调查内容信息缺失者；风湿性心脏病、血液病、脑出血史、各种急慢性感染、严重肝肾功能不全、2周内发生急性冠状动脉综合征、2个月内发生的创伤及手术史；正在服用抗癫痫药、左旋多巴、甲氨蝶呤、茶碱和避孕药，发病前1个月内服用维生素B6、维生素B12、叶酸及其他含以上药物者；合并自身免疫性疾病、甲状腺功能异常、恶性肿瘤者；严重营养不良和有高同型半胱氨酸血症家族史者；

研究分组：180例房颤患者按是否合并缺血性脑卒中分为两组：单纯房颤组（n=60例）和房颤合并缺血性脑卒中组（n=120例），分别记录两组患者入院时年龄、性别、吸烟史、血压、服用抗血小板药物、抗凝药物情况以及CHA2DS2-VASc评分、CHADS2评分，其中CHA2DS2-VASc评分、 CHADS2评分不包括入院时脑梗死积分项目。抽取入院后48 h内空腹静脉血，在我院中心实验室检测血常规、FIB、HCY、生化指标如甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以及肾功能等。

数据采集：心动图数据由我院超声室采集，机器型号西门子X300，探头频率3.5～4.0 MHz，左侧卧位下取胸骨旁左心室长轴切面，在左心室收缩末期，测量主动脉后壁到左心房后壁间的距离为左心房内径（LAD），左心室射血分数根据Teichholz公式或Simpson法测定。

2 结果

两组患者的临床资料比较（表1）：单纯房颤组与房颤合并缺血性脑卒中组患者在HCY、FIB、LAD以及CHA2DS2-VASc评分、CHADS2评分之间的差异有统计学意义（P＜0.05），在性别、年龄、是否吸烟、血小板计数、血脂水平、肾功能、左心室射血分数、服用阿司匹林和华法林方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者临床资料比较

表1 两组患者临床资料比较

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多变量Logistic回归分析结果（表2）：将表1中两组在单变量分析中存在统计学差异的参数以及年龄、性别、吸烟、LDL-C、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、左心室射血分数（LVEF）等多个心血管危险因素经Logistic回归分析发现，除CHA2DS2-VASc、CHADS2评分外，FIB、HCY和LAD是老年非瓣膜性房颤患者发生缺血性卒中的独立危险因素。

表2 多变量Logistic分析结果

CHA2DS2-VASc、CHADS2评分比较（表3 ）：CHA2DS2-VASc评分检出低危人群（0～1分）较CHADS2评分多，高危人群（≥2分）较CHADS2评分少，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 两种评分系统评估180例患者的卒中危险分层的比较［例（%）］

3 讨论

房颤是导致缺血性脑血管事件最主要的心律失常，房颤的发生率与年龄有密切的相关性。本研究发现房颤合并缺血性脑卒中的患者中，除CHA2DS2-VASc 、CHADS2评分显著增高外，两组在FIB、HCY和LAD方面差异存在统计学意义。而Logistic回归分析提示CHA2DS2-VASc、 CHADS2评分、HCY、FIB和LAD是老年房颤患者发生缺血性脑卒中的独立危险因素。

既往的研究发现，左心房大小与缺血性脑卒中之间存在相关性[3]。心房增大增加心房肌质量，心房纤维变，导致心肌不应期不一致和传导延长，房颤持续存在，扩大的左心房导致心房内血流缓慢易于形成血栓，而房颤患者由于心房的无节律颤动，更易于造成血流缓慢和附壁血栓形成，进而导致栓子脱落发生血管栓塞事件。有研究发现，血液流变学异常和左心房结构重构，在房颤与缺血性脑卒中的关系中扮演重要的作用[4,5]。FIB是一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，是纤维蛋白的前体。半衰期约100 h，是血液凝固系统中主要的凝血因子，凝血连锁反应中的一重要成分，也是血液黏稠度和血液流变的主要决定因素。FIB水平升高通过与血小板膜上的受体结合促进血小板聚集、刺激平滑肌细胞增生和迁移，增加脂质在斑块中的聚集，是动脉硬化和血栓形成的关键。房颤患者多存在血栓前状态，有研究显示，非瓣膜性房颤患者的凝血因子、FIB、D-二聚体水平较正常人显著升高[6]，这表明非瓣膜性房颤患者存在血栓前状态，血浆FIB水平和LAD在预测房颤患者血栓形成过程中扮演重要的角色。说明房颤患者左心房结构和血液流变学性质改变，明显增加缺血性脑卒中事件的发生。Hcy被认为是通过对血管内皮的损害、血管平滑肌的增生造成动脉粥样硬化及血栓形成主要的原因，HCY与脑血管疾病风险的增加有紧密的关联，有研究显示，HCY有可能是引发房颤的危险因素，它有可能通过炎症反应引发心房重构以致心房结构的改变，从而引发房颤，同时HCY与房颤患者血液处于高凝状态以及血栓形成有着密切的关系[7，8]。

另外，本研究中使用口服抗凝剂华法林的比例为17.2%，较国内最新统计比例13.1%稍高[9]，距离发达国家60%～70%还有很大差距，推广抗凝治疗任重道远。造成这种情况部分与华法林本身的局限性有关。该药半衰期长，起效慢，蛋白结合率高，不同个体间代谢有很大差异，血药浓度受食物和药物干扰较大，有效和安全剂量范围窄，需频繁监测和调整剂量。同时医生的认识及患者的依从也是影响其使用的主要因素之一。新型抗凝药的问世及上市给房颤患者带来了福音，但在我国目前的情况下，尚不能完全以新型抗凝药替代华法林。提高以华法林为主的高危房颤抗凝治疗率，仍是我们的重要任务。抗凝治疗是预防房颤患者发生脑卒中的有效方法之一[10]，如果加强监测，华法林仍是十分有效且安全的药物。因而，对于老年非瓣膜性房颤患者，联合检测HCY、FIB水平和LAD，并熟练应用CHA2DS2-VASc 、CHADS2评分系统，对评估发生缺血性脑血管事件和指导抗凝治疗具有重要的临床意义。在临床实践中引用哪种评分系统尚无定论，笔者认为，对抗凝治疗比例较高的医院适用CHA2DS2-VASc评分，以甄别低危患者，避免过度治疗及出血等医疗风险。中国目前推荐CHADS2评分[11]，是基于我国抗凝比例低，以真正识别高危患者为出发点的，对于应用CHADS2评分为低危的可应用CHA2DS2-VASc评分再次评分，以明确真正低危。相信不久的将来CHA2DS2-VASc评分应用会越来越普及，也一定会出现适合我国国情的评价房颤脑卒中风险的工具。

由于本研究是横断面的研究，难以评价HCY、FIB和LAD在房颤所致缺血性脑卒中之间的因果关系，且样本数较少，可能造成某些因素在统计学上的偏倚。因此，有待更大样本量的前瞻性研究评价三者与缺血性脑卒中之间的关系。

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The Risk Factor Analysis of Ischemic Stroke Prevalence in Elder Patients With Non-valvular Atrial Fibrillation

WANG Jian-gang, XI Jian-tang, LI Jin-song, LIU Ya-jing.
Department of Cardiology, Workers’ Hospital of Changqing Oilfield, Xi’an (710201), Shaanxi, China

Objective: To analyze the risk factors of ischemic stroke prevalence in elder patients with non-valvular atrial fibrillation (AF).Methods: A total of 180 AF patients treated in our hospital from 2010-01 to 2014-12 were retrospectively studied. The diagnosis of ischemic stroke was confirmed by CT/MRI, and the patients were divided into 2 groups: AF with ischemic stroke group, n=120 and AF alone group, n=60. The CHA2DS2-VASc score, CHADS2score, plasma levels of homocysteine (HCY), fibrinogen (FIB), left atrial diameter (LAD), blood lipid profile and renal function were examined and compared between 2 groups.Results: There were significant differences on CHA2DS2-VASc score, CHADS2score, HCY, FIB and LAD between AF with ischemic stroke group and AF alone group, P＜0.05. Logistic regression analysis showed that CHA2DS2-VASc score, CHADS2score, HCY, FIB and LAD were the independent risk factors for ischemic stroke occurrence in non-valvular AF patients. CHA2DS2-VASc score was different from CHADS2score for stroke stritification.Conclusion: The CHA2DS2-VASc score and CHADS2score system combining with plasma levels of HCY, FIB and LAD have the important clinical predictive value for the occurrence of ischemic stroke in elder patients with AF. CHA2DS2-VASc score is more appropriate for screening the low-risk patients, and CHADS2score is rather appropriate for screening the highrisk patients.

Elder; Non-valvular atrial fibrillation; Ischemic stroke

2015-01-15）

（编辑：许 菁）

710201 陕西省西安市，长庆油田职工医院 心血管内科

王建刚 主治医师 学士 主要从事心血管病诊疗 Email：wjg20116@sina.com 通讯作者：王建刚

R54

A

1000-3614（2015）08-0753-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.009