大黄泄浊颗粒保留灌肠对非透析慢性肾脏病肾性骨病湿热证患者骨密度及血清骨形成蛋白-7的影响

大黄泄浊颗粒保留灌肠对非透析慢性肾脏病肾性骨病湿热证患者骨密度及血清骨形成蛋白-7的影响

胡顺金1，方美双2，王东1，曹媛茹2，任克军1，金华1，茅燕萍1，魏玲1，王亿平1

(1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥230031；2.安徽中医药大学研究生部，安徽 合肥230038)

[摘要]目的观察非透析慢性肾脏病(chronic kidney diseases, CKD)肾性骨病湿热证患者腰椎骨密度(bone mineral density, BMD)和血清骨形成蛋白-7(bone morphogenetic protein-7, BMP-7)水平及大黄泄浊颗粒保留灌肠的干预作用。方法将64例非透析CKD 3～5期湿热证患者随机分为治疗组和对照组各32例(结果每组失访2例)，并设正常组20例。两组均给予基础治疗，治疗组加用大黄泄浊颗粒保留灌肠，每日1次，疗程均为8周。治疗前后分别观察两组血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)，血清肌酐(serum creatinine, SCr)、钙(calcium，Ca)、磷(phosphorus，P)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、甲状旁腺激素(parathyroid hormone，iPTH)、BMP-7水平及第2—4腰椎BMD。结果治疗组临床疗效显著优于对照组(P<0.05)。治疗4周末和8周末，两组中医证候积分均较前一时点显著降低(P<0.05)，且治疗组积分均显著低于对照组(P<0.05)。治疗组在降低BUN、SCr和血清P、iPTH、ALP方面，以及在升高血清Ca和肾小球滤过率估算值方面均显著优于对照组(P<0.05)。与正常组比较，CKD病例组BMD和BMP-7均显著降低(P<0.05)；两组治疗后BMD和BMP-7均显著升高(P<0.05)，而治疗组BMD和BMP-7升高值均显著大于对照组(P<0.05)。结论非透析CKD肾性骨病湿热证患者BMD和BMP-7水平均显著低于健康人群；大黄泄浊颗粒保留灌肠可防治非透析CKD肾性骨病，其机制可能与改善肾功能及升高血清BMP-7含量有关。

[关键词]慢性肾脏病；肾性骨病；大黄泄浊颗粒；湿热证；骨密度；骨形成蛋白-7

[中图分类号]R692[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.05.012

作者简介：胡顺金(1963-)，男，主任医师

收稿日期：(2015-05-15；编辑：张倩)

慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD)已经成为世界范围内严重危害人类健康的公共卫生问题。肾性骨病是CKD患者出现的严重并发症之一，与患者生活质量紧密相关。对CKD 3期骨代谢异常的研究是防治肾性骨病，改善患者临床症状，提高患者生活质量的关键，现已成为共同关注的课题。西医目前以维生素D和钙制剂防治为主，对其他骨形成及代谢等方面药物的实际临床疗效仍存在争议[1]，而中医药在这方面具有较大优势，也取得肯定疗效[2]。前期研究[3-5]发现，大黄泄浊颗粒保留灌肠对CKD 3～5期非透析患者具有显著延缓其CKD进展的效果。为此，本研究旨在观察非透析疗法(大黄泄浊颗粒保留灌肠)对CKD肾性骨病湿热证患者第2—4腰椎骨密度(bone mineral density，BMD)和血清骨形成蛋白-7(bone morphogenetic protein-7，BMP-7)水平的影响。

1　临床资料

1.1西医诊断标准

1.1.1CKD诊断标准[6]①肾损害(肾脏结构或功能异常)时间不少于3个月，伴或不伴肾小球滤过率(glomerular filtrate rate，GFR)下降。可表现为下列之一：病理学检查异常；或肾损害指标阳性，包括血、尿成分异常或影像学检查异常。②连续3个月以上GFR<60 mL/min(此为1.73 m2体表面积的成人GFR，下同)，有或无肾脏损伤的依据。

1.1.2CKD分期标准①CKD 1期：GFR≥90 mL/min；②CKD 2期：GFR为60~89 mL/min；③CKD 3期：GFR为30~59 mL/min；④CKD 4期：GFR为15~29 mL/min；⑤CKD 5期：GFR<15 mL/min，或进行透析。

1.1.3肾性骨病诊断标准[7]参照2013年中华医学会肾脏病学分会颁布的《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》拟定。①生化指标异常，包括血清钙(calcium，Ca)、磷(phosphorus，P)、甲状旁腺激素(parathyroid hormone，iPTH)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)；②骨骼异常，表现为骨折、骨痛、身高变矮；③X线下表现为骨质疏松、纤维性骨炎、关节及软组织钙化的改变。

1.2中医辨证标准参照《中药新药治疗慢性肾功能衰竭临床研究指导原则》所制定的CKD湿热证诊断标准[8]。恶心，呕吐，肢体困重，食少纳呆，口干，口苦，骨痛，脘腹胀满，口中黏腻，手足抽搐，皮肤瘙痒。按轻、中、重度分别记3、6、9分，舌象和脉象不计分。

1.3纳入标准①年龄18～55岁；②符合上述CKD诊断标准且属3期、4期、5期和中医辨证标准者；其中CKD 3期患者iPTH>70 pg/mL，CKD 4期患者iPTH>110 pg/mL；CKD 5期患者iPTH>300 pg/mL；③感染、代谢性酸中毒、电解质紊乱、高血压等均得到有效控制；④均已知情且同意并接受随访的患者。

1.4排除标准①不符合病例纳入标准者；②已接受腹膜或血液透析、肾移植等替代治疗者；③已行甲状旁腺全切术或次全切者；④合并有心、肝、脑等重要脏器损害及自身免疫性疾病、恶性肿瘤者；⑤近半年使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物者；⑥妊娠、哺乳期女性和年龄虽小于55岁但已经闭经或月经紊乱者；⑦原发性甲状旁腺功能亢进、甲状旁腺增生、晚发性营养性佝偻病、女性绝经后出现的骨质疏松及其他原因引起的代谢性骨病者；⑧观察期间使用其他药物，或不能按规定服药，或资料不全，无法判断或影响疗效判定者。

1.5一般资料选取2013年7月至2015年1月安徽中医药大学第一附属医院收治的64例非透析CKD肾性骨病湿热证患者。按随机数字表法[9]将其随机分为治疗组32例和对照组32例，治疗过程中失访4例(治疗组和对照组各2例)，最后治疗组和对照组纳入统计的病例数各为30例。治疗组中，男17例，女13例；年龄30~53岁，平均年龄(44.63±6.61)岁；慢性肾炎15例，高血压肾病12例，多囊肾2例，原因不明者1例；CKD 3期9例，4期15例，5期6例。对照组中，男20例，女10例；年龄31~52岁，平均年龄(42.23±6.66)岁；慢性肾炎18例，高血压肾病9例，多囊肾2例，原因不明者1例；CKD 3期11例，4期10例，5期9例。两组患者在性别构成、平均年龄、基础疾病、病情分级方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

另选取20例同期在安徽中医药大学第一附属医院体检的健康者作为正常组，其中男11例，女9例；年龄30～55岁，平均年龄(43.32±6.24)岁。检测其血清BMP-7水平及第2—4腰椎BMD。

2　方法

2.1治疗方法两组患者均予一般对症治疗，包括低盐、低磷、优质低蛋白饮食，予充足的能量，避免应用损害肾功能的药物，控制高血压，纠正贫血，维持水、电解质及酸碱平衡等治疗。注意两组在用药种类与剂量方面的均衡性。治疗组加用大黄泄浊颗粒(含生大黄、煅牡蛎、六月雪、槐米、土茯苓、丹参等，由安徽中医药大学第一附属医院药剂科提供，每包20 g，皖药制字Z20080013)保留灌肠治疗，每次20 g，每日1次。两组疗程均为8周。

2.2观察指标观察两组中医证候积分变化情况；采用酶偶联速率法检测血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)；采用肌酐酶法检测血清肌酐(serum creatinine, SCr)；采用肾脏病膳食改良试验(modification of diet in renal disease, MDRD)简化方程[10]计算肾小球滤过率估算值(estimated glomerular filtrate rate，eGFR)；血清Ca、P、ALP、iPTH均采用全自动生化分析仪比色法进行检测；血清BMP-7采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测，试剂盒由上海森雄科技实业有限公司提供，批号为20141201A；BMD检测采用美国Lunar DPX-L双能X线吸收仪，测定第2—4腰椎BMD及骨矿T值。骨矿T值=(患者BMD-青年人BMD均值)/青年人BMD标准差。

2.3疗效判定标准肾性骨病目前尚无统一的疗效评定标准，参照2013年中华医学会肾脏病学分会颁布的《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》[7]和《中药新药治疗慢性肾功能衰竭临床研究指导原则》[8]拟定标准。①显效：临床症状(恶心、呕吐、肢体困重、食少纳呆、口干、口苦、骨痛、脘腹胀满、口中黏腻、手足抽搐、皮肤瘙痒)明显改善，证候积分减少率≥70%；血清Ca、P、iPTH、ALP至少3项在正常范围内或BMD增加2%以上者；②有效：临床症状改善，30%≤证候积分减少率<70%；血清Ca、P、iPTH、ALP至少有1项在正常范围内，或BMD增加不超过2%者；③无效：临床症状改善不明显，证候积分减少率<30%；血清Ca、P、iPTH、ALP均不在正常范围，或BMD降低者。

3　结果

3.1两组临床疗效比较两组患者临床疗效的分布比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。见表1。

表1　两组临床疗效比较

3.2两组患者中医证候积分比较两因素混合设计的方差分析结果(见表2和表3)显示，被试内因素(时间)对中医证候积分的主效应具有统计学意义(P<0.05)，被试间因素(组别)对中医证候积分的主效应具有统计学意义(P<0.05)，时间和组别对中医证候积分的交互作用也具有统计学意义(P<0.05)。简单效应分析结果(见表4)显示，两组患者治疗前中医证候积分值差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗4周末中医证候积分均较治疗前显著降低(P<0.05)，治疗8周末均较治疗4周末显著下降(P<0.05)；治疗4周末和8周末，治疗组积分均显著低于对照组(P<0.05)。

表2　被试内因素(时间)对中医证候积分的

表3　被试间因素(组别)对中医证候

3.3两组患者治疗前后BUN、SCr和eGFR水平比较治疗前两组BUN、SCr和eGFR水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，对照组治疗后BUN和eGFR水平呈降低趋势(P>0.05)，SCr水平显著升高(P<0.05)；治疗组治疗后BUN、SCr水平显著降低(P<0.05)，eGFR水平显著升高(P<0.05)；治疗组治疗后BUN、SCr降低值和eGFR升高值显著大于对照组(P<0.05)。见表5。

表4　两组患者中医证候积分比较( ± s)

注：对于同一组别，具有不同右上标字母的时点相比较，P<0.05；对于同一时点，具有相同右上标符号的组别相比较，P>0.05，具有不同右上标符号的组别相比较，P<0.05。

表5　两组患者治疗前后BUN、SCr和eGFR水平比较

注：与同组治疗前比较：*P<0.05；

与对照组差值比较：#P<0.01。

3.4两组患者治疗前后血清Ca、P、iPTH和ALP水平比较两组治疗前血清Ca、P、iPTH和ALP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组治疗后血清Ca水平显著升高(P<0.05)，血清P、iPTH和ALP水平均显著降低(P<0.05)。治疗组血清Ca水平升高值和血清P、iPTH和ALP水平降低值均显著大于对照组(P<0.05)。见表6。

表6　两组患者治疗前后血清Ca、P、iPTH和ALP水平比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组差值比较，#P<0.05。

3.5正常组和病例组第2—4腰椎BMD及血清BMP-7水平比较与正常组比较，病例组BMD和BMP-7均显著降低(P<0.05)，见表7。治疗前两组患者第2—4腰椎BMD及血清BMP-7比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者治疗后BMD和BMP-7均显著升高(P<0.05)，而治疗组BMD和BMP-7升高值均显著大于对照组(P<0.05)。见表8。

表7　正常组和病例组BMD和BMP-7水平比较

注：与正常组比较，#P<0.05。

表8　两组患者治疗前后第2—4腰椎 BMD

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；

与对照组差值比较，#P<0.05。

4　讨论

肾性骨病在中医学中没有相对应病名，目前大多学者将其归属于中医“骨痿”“虚劳”“骨痹”等范畴。中医有“肝肾同源”之说，二者相互滋生，肝主筋，肾主骨，肾精充沛，才能充养骨髓，骨髓充盈则骨骼得以滋养，骨骼的生长代谢才得以平衡，使筋强骨健。有学者认为，肾性骨病的发生是由各种致病因素使肾中精气日渐衰弱，造成慢性肾衰，使精不能生髓，骨失所养所致[11]。故中医认为，肾性骨病其标在骨，其本在肾，骨的病理变化应当首责之于肾，并与肝脾关系密切。近年来，瘀血浊毒被认为是慢性肾衰患者肾性骨病的主要病理基础。崔爽[12]认为，肾性骨病主要以浊邪内聚成毒为标，脾肾阴阳俱衰、五脏皆损为本。随着肾性骨病病程延长，脾肾虚衰、浊毒内停、瘀血阻络等虚实夹杂症状不断演变。张志坚认为，平素机体亏虚，加之久病失于调养，致脾肾两虚，湿浊邪毒内生，损伤气血，气机阻滞，瘀血浊毒内停，筋脉不通是导致本病主要病机[13]。张宁等[14]经过临床观察，总结出肾性骨病病机是在“关格”病机基础上出现肾精亏虚无以生髓主骨，骨失充养，加之湿邪浊毒内蕴，阻碍气机，气血运行不畅而致血瘀，瘀浊互阻，浊毒伤骨。由此可见，本病病机虽以脾肾亏虚为本，浊毒瘀血蕴结为标，但依临证所见，浊毒内蕴之标证较为显著，而且常因外邪侵袭诱发，而使标证表现更为突出。为此，治法上应强调标本兼顾，重在治标，故确立解毒降浊，兼以健脾益肾之基本治法[15]。大黄泄浊颗粒是安徽中医药大学第一附属医院国家级名老中医曹恩泽教授经验方，方中以大黄为主药，辅以六月雪、槐米、土茯苓、丹参、煅牡蛎等药物，具有清热利湿、活血化瘀、通腑降浊的功效，促进浊毒、湿热之邪通过肠道排出体外。

肾性骨病是CKD的并发症之一，其发病机制复杂。近年研究显示，在本病的发生发展过程中，Ca、P代谢紊乱是始动因素，iPTH分泌增多，1,25(OH)2D3形成减少，胶原蛋白代谢障碍以及酸中毒是该病的相关因素[16-17]。肾性骨病复杂的病因及发病机制增加了CKD的防治难度，BMD检测对于肾性骨病患者病情的判断显得尤为重要。赵敏杰等[18]采用双能X线BMD检测仪测定了201例慢性肾衰竭患者的第1—4椎体前后位BMD值，并与年龄、性别相匹配的正常人相同部位的BMD值进行比较分析，结果显示，慢性肾衰竭患者BMD测定值较正常对照组明显降低(P<0.05)，且慢性肾衰竭早期、肾衰竭期与尿毒症期患者BMD测定值差异不显著(P>0.05)。由此可见，在慢性肾衰竭早期，掌握患者BMD变化情况对CKD肾性骨病早期诊治和严重程度的判断十分重要[19]。

BMP-7具有促进骨骼发育、加快骨修复等调节作用，与许多骨疾病有着紧密联系，特别是与肾性骨营养不良的肾脏形态功能和代谢性骨疾病关系密切[20]。根据骨的转运状态，肾性骨病可分为：继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism, SPTH)的高转运肾性骨病、无SPTH的低转化骨病和混合性骨病[21]。纤维性骨炎是临床上最常见的肾性骨病病理类型，慢性肾功能衰竭时BMP-7生成减少和SPTH是其形成的主要原因。肾脏是产生BMP-7的主要场所，慢性肾功能不全时，BMP-7生成减少，导致骨祖细胞未完全分化为成熟的成骨细胞，使骨形成减少。此外，iPTH分泌过多，使破骨细胞活性增强，使骨质吸收增加，使成骨细胞不能正常分化，而形成具有成纤维细胞表型的细胞，聚集于骨小梁周围，导致纤维性骨炎[22]。邹新蓉等[23]研究发现，肾安颗粒可以通过上调BMP-7表达从而改善骨代谢，且随着BMP-7水平的升高，骨密度的降低得到缓解，Ca、P、iPTH水平也有明显改善。

本研究显示，非透析CKD肾性骨病湿热证患者第2—4腰椎BMD、BMP-7水平较健康人显著降低，大黄泄浊颗粒保留灌肠可显著改善非透析CKD肾性骨病湿热证患者的临床表现及肾功能，升高血Ca水平，降低血P、iPTH、ALP水平，明显提高第2—4腰椎BMD水平，从而达到有效防治肾性骨病，改善CKD患者预后的目的，其机制可能与改善肾功能及升高血清BMP-7含量有关。

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Effects of Dahuang Xiezhuo Granule Retention Enema on Bone Mineral Density and Serum Bone Morphogenetic Protein-7 in Non-dialysis Chronic Kidney Disease and Renal Osteodystrophy Patients with Damp-heat Syndrome

HUShun-jin1,FANGMei-shuang2,WANGDong1,CAOYuan-ru2,RENKe-jun1,JINHua1,MAOYan-ping1,WEILing1,WANGYi-ping1

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230031,China; 2.GraduateDivision,AnhuiUniversityofChineseMedicine,AnhuiHefei230038,China)

Abstract[] ObjectiveTo observe the lumbar vertebral bone mineral density (BMD) and serum bone morphogenetic protein-7 (BMP-7) in non-dialysis chronic kidney disease (CKD) and renal osteodystrophy patients with damp-heat syndrome, and to investigate the interventional effect of Dahuang Xiezhuo Granule retention enema. MethodsSixty-four non-dialysis CKD (stages 3-5) patients with damp-heat syndrome were randomly divided into treatment group (n=32) and control group (n=32), with 2 cases lost to follow-up in each group, and 20 healthy persons were selected as normal group. The treatment group and·临床经验·