七年制本硕医学生骨科临床见习带教的探索与实践

董福龙

·医学教育·

七年制本硕医学生骨科临床见习带教的探索与实践

董福龙

根据七年制本硕医学生骨科临床见习的特点，培养良好的人文素质和医德医风，从规范医疗文书及病历的书写、准确采集病史、规范骨科查体、正确阅读影像学资抖、掌握基本技能操作等方面强化骨科学基本功的训练，加强临床思维能力的培养，从而达到提高临床教学质量的目的。

骨科学；临床见习；教学方法

进入21世纪，医学模式加速从单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，对医学生的临床教育提出了更高的要求[1]。目前，国内外实行的多年制医学教育使得医学生的综合素质显著提高，使临床医学教学工作面临更大的挑战。骨科学是一个重要的临床学科之一，临床见习在骨科的临床教学过程中占有重要地位，在骨科的临床医学教育中起着承上启下的作用[2]。由于骨科涉及系统较多，见习教学任务较重，加之临床见习时间相对较短，学生们在见习时易于出现适应障碍，难以融入到临床工作中去，同时带教老师也感到很难保质保量地完成教学任务。作为全国较早试点七年制的院校，安徽医科大学从2002年开始招收七年制本硕专业的医学生，其临床见习阶段大部分都在第一附属医院中进行，在七年制医学生骨科临床见习带教中进行了有益的探索与实践，取得了良好的教学效果。

1 骨科学临床见习的特点

骨科临床见习最大特点是直观性与复杂性并存。临床见习一般是在住院部病房完成，也有部分内容可在门诊进行，其教学目的是使医学生产生对骨科初步的感性认识，也是对课堂上所学知识的进一步验证和补充。与理论课的教学相比，骨科的临床见习有着自身的特点，见习的教学内容更加形象、生动，更加贴近生活，这是吸引学生的最主要原因。骨科学的研究对象不仅包括骨骼，还包括全身的运动系统，例如：关节、肌肉肌腱、周围血管神经等。骨科的专科体检较多，手法复位及内固定治疗更是种类繁多，这些都很容易让刚刚步入临床的医学生感到无所适从。另外，骨科疾患的诊断治疗往往牵涉到众多部位的局部解剖学知识，而大多数学生对系统解剖比较熟悉而对局部解剖学感到比较陌生难懂。上述特点都给骨科的临床见习带来困难，导致学习积极性不高。因此，在临床见习带教中要注意引导学生由表及里、由外而内，透过疾病的表象看到疾病的本质。

2 明确教学目的

在完成骨科理论课的教学工作后，带教老师应根据教学大纲的要求有针对性地做临床见习的带教准备。在带教准备的过程中应重视见习典型病例的选择，应尽量选择临床常见病和多发病，特别是骨科临床的典型、重点病例。由于目前的医患关系普遍较为紧张，加之患者隐私意识和自我保护意识的增强，导致在临床见习的带教过程中出现患者的不理解、不配合。因此，在临床见习带教前应注意了解患者的具体病情，在发掘典型病例的同时尽量与患者及其家属沟通，使其理解临床医学教育的特殊性，以取得患者的理解配合，以免患者在教学过程中出现不配合甚至反感情绪。骨科学的内容是具体客观的，有时候又是概括抽象的，临床上常见的四肢骨折、脱位(如尺桡骨骨折、胫腓骨骨折、股骨干骨折等)大多比较形象直观，通过典型的临床表现和体格检查以及影像学检查大多可以明确发现病变部位并得出诊断。在临床见习带教前，带教老师应先通览教学大纲的要求和教学目的，必要时可进行简单的试讲，以明确学生在骨科见习中应掌握的重点内容。

3 加强人文素质、医德培养和医患沟通能力的培训

很多医学生刚进入临床见习时，由于角色还没有完成转变以及缺乏社会阅历，在临床工作中常常不知所措。在临床见习过程中，同学们将书本上的疾病和现实中的疾病结合起来，逐渐形成自己的临床思维，并逐渐实现从医学生向医生的角色转变。因此，在见习的整个过程中，带教老师都需要以身作则，耐心、细致地进行临床教学指导，帮助医学生摆脱心理束缚，使他们尽快适应临床环境，熟悉各项临床医疗工作。人是临床医学服务的核心，因此，需要理论和实践很好地结合。在教学中要使学生明白救死扶伤是医务工作者的神圣职责，健康所系、性命相托是我们对生命的承诺，既要尊重患者的选择权、知情权，又要保护患者的隐私权。带教老师自身的医德会对学生产生潜移默化的影响。所以，在教学过程中应该以德育德，这对带教者本身也是一种提高[3]。

现今很多医疗投诉和纠纷常常是由于医患之间沟通不畅造成的。而医学生常对如何处理好医患关系感到茫然，容易忽视患者的心理诉求，常常在不经意间使自己成为医疗投诉和纠纷的对象。因此，在医学生刚刚开始接触临床时就应指导他们重视培养沟通能力以及形成和谐的人际关系，强调职业道德与人文关怀，充分考虑到患者在就医过程中的困难，做到换位思考。要让医学生认识到，具备丰富专业知识，并且具有良好医德和人文关爱精神的医务工作者，才是社会和患者需要的好医生。

4 注重教学方法，强化骨科学基本功

4.1 规范医疗文书及病历的书写 在临床诊疗活动过程中病历具有独特的重要作用，它既是临床、教学和科研的重要资料，又是具有法律效力的医疗文书。实习生进入临床后首先要面对的就是病历、化验单、检查单、医嘱单等各种医疗文书的书写。临床基本功、临床思维能力和实践能力的提高都和医疗文书的书写密不可分[4]。首先，带教老师要针对病历书写的有关规定、专科特殊要求、易犯错误等问题进行专题的讲座和培训。其次，对于怎样写好骨科主诉、现病史，以及怎样进行全身体检及骨科专科体检，怎样用正规标准的医学术语来表达等问题，带教老师都应该对学生进行专门指导。由于骨科经常涉及交通事故和工伤，可能需要进行理赔、纠纷处理及伤残鉴定，因此骨科病历的书写要求更加严格，需力保准确和客观真实。对学生书写的病历，带教老师要认真的进行修改，找出其问题所在，帮助改进和提高，减少不必要的医疗纠纷和风险。

4.2 准确采集病史 在大学理论课学习阶段，学生都经过诊断学的学习，对采集病史的基本步骤及方法等有了大致的了解，但是要想做到客观、准确、真实地采集骨科专科病史还必须经过长期的临床训练。俗话说的好“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，因此，掌握这一技能的唯一办法就是不断实践，通过实践来学习和提高。带教老师应该鼓励学生尽可能多的接触患者，了解他们的诉求，并在临床见习活动的过程中注意观察其他医务人员与患者及其家属的沟通交流、获取信息的方法，从而掌握医患沟通的技巧，提高问诊水平。在采集病史时要特别注意引导学生学会结合各自专业的特点，注意对骨科专科情况的了解，这也是刚步入临床的医学生最容易犯的错误。例如，对于一个临床上常见的腰腿痛患者，不仅要询问患者的发病年龄、疼痛部位、疼痛性质、有无诱因、有无缓解、合并疾病，甚至要了解患者是否抽烟、发作是否有季节性这样的细节问题，这对诊断和鉴别诊断都将起到至关重要的作用。另外，在询问病史时还要注意将医学语言形象化、问诊语言通俗化，以便更好地与患者沟通。在临床教学实践中，带教老师还可以为学生提供模拟逼真的临床环境，以病例为先导，以问题为基础，采取CBL(case-based learning)的教学方法发挥学生们的积极性、主动性[5]。

4.3 规范骨科查体 骨科的专科检查在骨科疾病的诊断和鉴别诊断中具有不可替代的作用，甚至有些体格检查能直接确定诊断，例如外伤后如果合并畸形、异常活动或者骨擦音、骨擦感这些体征之一即可确诊骨折。由于骨科专业性较强，专科体格检查较为繁杂，涉及运动系统各个方面，且很多专科检查在诊断学教学中仅停留在书本阶段，医学生普遍缺乏感性认识，掌握起来很难，因此必须加强这方面的培训。我们探索的经验是在临床见习的带教过程中强化以下几点：首先，要求学生查体时按照一定的顺序，即按照望、触、动、量、反射、特殊试验等顺序进行，应注意两侧的对比；其次，在查体时要将患者的主动检查与被动检查相结合；再次，在带教过程中老师首先要正确示范检查的手法和注意事项，详细讲解某些特殊检查的原理、阴性和阳性的表现及其相应的临床意义，例如Thomas征阳性是何种表现，阳性提示髋关节病变，髋关节病变如何会影响到腰椎。

4.4 正确阅读影像学资料 骨科疾病的诊断非常依赖包括X线、CT、MRI等影像学资料，阅读影像学资料(即俗称的“阅片”)是骨科医生必须熟练掌握的一项基本技能。因此，在骨科临床见习中的一项重要任务就是要逐步培养学生阅读影像学资料的能力。冰冻三尺非一日之寒，阅片能力的提高也是一个日积月累的过程。阅片要按照一定的规程，只有正确的阅读方法才能获得有价值的信息，不遗漏有用的信息。在临床教学中，要指导和培养学生的阅片习惯和能力，要求学生对每张X线片的信息要尽可能的看全，不仅要看骨折及骨折块的形状，还要看到骨折的部位，可能的诊断和分型，还要考虑到骨折周围毗邻的重要解剖结构。特别要注意的是，要结合体检情况来看影像学资料，做到相互印证。

4.5 掌握基本技能操作 骨科是一门实践性很强的学科，在临床教学中，必须加强临床基本技能的培训，提高动手能力。在带教老师的指导下，进行一些必要的操作，要注意操作程序和步骤，尽可能规范操作，特别要注意无菌原则。使医学生在掌握骨科专业知识的同时，兼顾外科基本技能方面的训练，从而为今后的职业生涯打下坚实的基础。在操作过程中，学生由于不熟悉操作步骤或者有紧张情绪，可能会导致操作步骤不规范或者出现错误，带教老师要及时指出错误和不足，逐步提高他们的临床操作技能水平。

5 不断更新知识，把握学科发展脉动

一方面，现代科学技术的发展日新月异，很多与骨科相关的交叉边缘学科，例如：材料科学、人体工程学、生物力学、分子生物学等相关学科都在飞速地发展。另一方面，骨科的新理论、新技术、新方法也在不断涌现，教科书上的知识往往较陈旧，且滞后于临床的实际发展情况，无法完全满足临床教学的需要。在见习的过程中带教老师可以适当简单介绍一些骨科的发展简史，骨科理论的革新，技术的进步，如新型的生物材料、3D打印技术等。这样不仅能开拓医学生视野，拉近他们与临床实践的距离，而且可以提高带教老师的水平，做到教学相长。

总之，临床见习是临床医学教育中的一个非常重要的阶段，起着承上启下、承前启后的作用。通过近年来我们采取的上述措施，安徽医科大学七年制本硕专业的骨科临床见习教学质量有了显著提高，使他们能够更好地融入到即将开始的临床实习，为以后的临床学习工作奠定了坚实的基础，有力地促进了临床教学质量的提高。

[1] Bezold C. Health care: thinking ahead[J]. World Health Forum, 1994, 15(2):189-192.

[2] 牟艳晋, 孙国超, 初建国. 临床医学专业临床见习内容与方法改革的研究[J].大连医科大学学报, 2002, 24(2):57.

[3] 孙大成. 提高师资素质 带动素质教育[J]. 西北医学教育, 2000,8 (2):76-78.

[4] 刘磊, 田卫东, 李声伟，等. 在医学教学中注重培养学生的临床思维能力[J]. 西北医学教育, 2004,12(2):161-162.

[5] Kulak V, Newton G. A guide to using case-based learning in biochemistry education[J]. Biochem Mol Biol Educ, 2014, 42(6):457-473.

(2015-02-26收稿 2015-05-17修回)

安徽省自然基金面上项目(1508085MH151)

230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院骨科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.035