高血压脑出血术后再出血的相关因素

2015-12-15蒋其俊甘正凯程登贵邓昭健熊严全遵义市第一人民医院神经外科贵州遵义563002

中国老年学杂志 2015年20期

蒋其俊　甘正凯　程登贵　罗　雪　钟　军　邓昭健　熊严全　唐　斌(遵义市第一人民医院神经外科，贵州　遵义　563002)

高血压脑出血术后再出血的相关因素

蒋其俊甘正凯程登贵罗雪钟军邓昭健熊严全唐斌
(遵义市第一人民医院神经外科，贵州遵义563002)

〔摘要〕目的探讨高血压脑出血术后再出血(RHPHIH)的临床相关因素及相应预防措施。方法回顾分析自2008年12月至2014年11月该院收治的80例RHPHIH患者，采用单因素及多因素非条件Logistic回归模型分析影响RHPHIH的临床因素。结果单因素非条件Logistic回归模型分析显示，年龄、凝血功能障碍、格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分、舒张压、术后血压波动、发病到手术时间、血肿量、糖尿病史均可能引起RHPHIH的发生(P＜0. 05);多因素非条件Logistic回归模型分析显示，术后血压波动、凝血功能障碍、血肿量、发病到手术时间是RHPHIH的危险因素(P＜0. 05)。结论尽早进行手术，控制术后的血压，降低血肿量，服用相关的药物改善凝血功能障碍对于预防RHPHIH的发生具有重要作用。

〔关键词〕高血压脑出血;再出血;预防

高血压脑出血(HICH)的主要原因是高血压及动脉粥样硬化〔1〕。具有起病急、致残率、病死率高的特点〔2〕。临床上主要通过手术治疗HICH，但是术后再出血症状不断出现，HICH术后再出血(RHPHIH)的死亡率高达40%，其影响因素众多，病因复杂〔1〕。本研究主要分析RHPHIH临床上的相关因素，旨在总结并归纳出预防RHPHIH的方法。

1　资料与方法

1. 1研究对象回顾分析我院自2008年12月至2014年11月手术治疗HICH患者209例，其中有80例(38. 28%)出现RHPHIH，纳入标准:①由高血压引起的脑出血;②术前两周内未服用抗凝血药物;③肝肾脏器功能正常。排除肝肾功能异常、血小板减少患者。其中男47例，女33例;年龄38～69〔平均(51. 39±4. 39)〕岁;病程1～8年，平均(4. 26±1. 04)年。手术方法:常规开颅血肿清除术45例，小骨窗开颅血肿清除术35 例;出血部位:小脑出血25例，丘脑出血32例，基底出血23例;发病到手术时间:＜6 h 38例，6～12 h 29例，12～24 h 13例;术后再出血血肿量＜30 ml 30例，31～60 ml 32例，＞60 ml 18例;格拉斯哥昏迷指数(GCS): 3～5分29例，6～8分35例，＞8分16例;术后血压波动:＜10% 31例，10%～20% 32例，大于20% 17例。

1. 2 RHPHIH判定标准分别在术后24 h内及术后病情稳定后对患者通过颅脑CT进行复查，观察有无术后再出血，出现下列标准之一的就判定为术后再出血:①术后24 h内，患者病情恶化，如出现严重的意识障碍、偏瘫加重、持续的伴发性呕吐、瞳孔散大、严重头痛、骨窗压力升高等，颅脑CT复查发现原出血部位出现血肿，且血肿比手术前大;②术后病情稳定后，24 h内颅脑CT复查发现血肿出现且血肿量＞30 ml;③术后病情稳定后，未发现瞳孔变化或是病情恶化，在进行颅脑CT复查时发现原出血部位血肿增大，但是＜30 ml，但是血肿体积增加超过50%。

1. 3相关因素由至少两名专业人员对可能导致RHPHIH的因素进行统计分析，其中包括:性别、年龄、凝血功能障碍、GCS评分、收缩压、舒张压、术后血压波动、手术方法、手术时间、血肿量、糖尿病史、高胆固醇病史、出血量、高血压病程、脑疝、口服阿司匹林、术后应用甘露醇时间。其中出血量=π/6×长×宽×层数×层厚，血肿量=血肿最大层面的长径×血肿最大层面短径×血肿高度/2。将各种因素量化:性别: 0 =女，1 =男;年龄: 0=≤60岁，1=＞60岁;凝血功能障碍: 0=有，1=无; GCS评分: 0=3～5分，1=6～8分，2=＞8分;收缩压(mmHg): 0=≤160，1= 160～180，2=＞180;舒张压(mmHg): 0=≤90，1= 90～110，2=＞110;术后血压波动: 0=＜10%，1= 10%～20%，2=＞20%;手术方法: 0=常规开颅血肿清除术，1=小骨窗开颅血肿清除术;发病到手术时间: 0=＜6 h，1=6～12 h，2= 12～24 h;血肿量: 0=≤30 ml，1=31～60 ml，2=＞60 ml;出血量: 0=≤60 ml，1=＞60 ml;糖尿病史: 0=无，1=有;高胆固醇病史: 0=无，1=有;高血压病程: 0=＜3年，1=3～5年，2= 5～8年;脑疝: 0=无，1=有;口服阿司匹林: 0=无，1=有;术后应用甘露醇时间: 0=＜3 h，1= 3 h; RHPHIH: 0=无，1=有。

1. 4统计学方法用SPSS19. 0软件行Logistic回归分析。

2　结果

2. 1 RHPHIH单因素Logistic回归分析通过对影响RHPHIH 的17个因素进行单因素Logistic回归分析，表1显示其中有8个自变量因素的差异显著(P＜0. 05)，分别为年龄、凝血功能障碍、GCS评分、舒张压、术后血压波动、发病到手术时间、血肿量、糖尿病史，这些因素是影响RHPHIH的相关因素。

表1　 RHPHIH单因素Logistic回归分析结果

2. 2 RHPHIH多因素Logistic回归分析采用逐步引入法将8个有统计学意义的自变量按照其作用大小依次引入多因素Logistic回归方程，结果发现，术后血压波动、凝血功能障碍、血肿量、发病到手术时间的差异具有统计学意义(P＜0. 05)，是RHPHIH的危险因素。见表2。

表2　 RHPHIH多因素Logistic回归分析结果

3　讨论

HICH出现的主要原因是高血压导致脑动脉发生病变，其发病过程是血压升高致使脑动脉透明样变性、管壁坚韧性遭到破坏、微动脉瘤形成，血压的骤然升高，最终血管壁破裂〔3〕。HICH会导致周围脑组织的相关神经功能缺失，病死率40%～60%，目前主要是通过手术来治疗该病，但是手术只能清除血肿，脑动脉的大范围病变决定了术后仍会再出血〔4〕。

术后血压大幅度波动是导致术后再出血的重要原因之一，患者术后由麻醉状态过快地转为清醒状态，可能会造成咳嗽等不适反应，导致心率加快，血压升高，颅内压升高，导致刚止血的血管再次破裂出血〔5〕。另外，术后血压大幅变化使得手术创伤面往外渗血，形成新的血肿〔4〕。患者意识逐渐变浅的过程中，全身用力，情绪躁动，引起血压升高，术后出现偏瘫、失语等后遗症引起情绪激动，从而升高血压，导致术后血压大幅度变化，提高RHPHIH发病率〔6〕。临床上建议术后转移病人时应适当加深麻醉，给予呼吸机辅助呼吸，并通过加强血压的检测频率，血压较高时静脉注射降压药物，降低血压的变化幅度，对于情绪不安的患者，适当使用止痛剂及镇静剂，对于一些近期不能清醒的患者，可以在早期行气管切开术〔7〕。

凝血功能障碍是RHPHIH发病的危险因素之一，表明HICH患者凝血功能发生障碍，术后再出血的发生率较高，凝血功能障碍会导致术中出血量增加，增加手术时间，进一步会导致凝血功能障碍，另外苏醒过程及术后都有出血的倾向〔8〕，因此临床上及时纠正凝血机制可以预防术后再出血，术后应及时复查凝血功能，当发现凝血障碍时应及时给予维生素K、凝血酶原、纤维蛋白原等治疗，并停止服用可能会产生抗凝血的药物。

有研究〔9〕证实，血肿量＞60 ml可以独立影响RHPHIH的发病，与本研究中的结论一致。主要的原因可能是因为血肿量大导致患者颅内压升高，在进行手术清除血肿时导致颅内压变化梯度大，相对于血肿量小的患者更容易出血〔4〕。此外，血肿量大的患者手术创伤面大，术野深，出血量大，止血比较困难，术后残留的术腔不易闭合，致使创伤面容易往外渗血，最终导致RHPHIH的发生〔10〕。

HICH患者发病后，3 h内血肿会迅速扩大，6 h内开始出现继发性脑水肿，引起神经功能的病变〔9〕，血肿周围的脑组织继发性水肿会释放有害物质加重脑水肿的形成〔6〕。有学者〔11〕认为在6 h以内进行手术清除血肿，可以尽早地保护脑组织，降低颅内压，改善脑血流，避免形成脑疝，同时降低血肿降解的毒性物质对周围脑组织的损害，在最大程度上改善患者的预后。若长时间不进行手术，血肿对神经的压迫时间过长，局部的脑水肿及血管痉挛可能对神经元造成不可逆的损伤，导致出现术后后遗症〔7〕。

除此之外，还有一些因素与RHPHIH的发生有关系，例如年龄、GCS评分、舒张压、糖尿病史等，HICH患者中老年人居多，主要原因可能是其血管弹性差，动脉粥样硬化严重等造成其术后容易再出血。GCS评分是患者入院的判断病情的重要指标，评分越低，病情越严重，血肿也越大，术后出血的概率就随之升高〔5〕。舒张压升高导致血流对血管壁的冲击力增大，当其大于破裂血管血栓黏合力时，造成再出血〔6〕。有研究发现HICH患者术前合并患有糖尿病，基本上都会存在不同程度的动脉粥样硬化，导致血管弹性下降，当术后血压波动较大时，容易出现破裂再出血的症状〔10〕。

针对RHPHIH患者不同的情况进行个性化的治疗与护理，尽早进行手术，改善其凝血障碍情况，安抚患者躁动及情绪波动，并给予一定的药物稳定血压的波动幅度，治疗各种合并病症等，对于预防及治疗RHPHIH具有重要意义，同时可以改善其预后。

4参考文献

1崔来贤.高血压脑出血术后再出血34例临床多因素分析〔D〕．济南:山东大学硕士论文，2012.

2李雪丽，朱春霞，李萌，等.初步探讨高血压脑出血术后再出血的原因及防治〔J〕．中国现代药物应用，2012; 6(19): 49-50.

3温丰仁.高血压脑出血术后再出血的原因及防治体会〔J〕．临床合理用药杂志，2014; 7(22): 141-2.

4刘宏浩，王少雄，张杰伟，等. 73例老年高血压脑出血外科手术方法的疗效比较〔J〕．现代生物医学进展，2013; 13(32): 6325-7，6346.

5李铁男.高血压脑出血术后再出血的多因素分析〔J〕．中外医疗，2010; 29(7): 106.

6于坤，李倩.高血压脑出血术后再出血的因素分析〔J〕．中国医药指南，2013; 11(5): 532-4.

7董晓风，李阔.高血压脑出血术后再出血34例临床多因素分析〔J〕．中国伤残医学，2014; 22(19): 64-5.

8徐春林，冯石萍，沈育，等.高血压脑出血继续出血的临床分析〔J〕．中国实用神经疾病杂志，2013; 16(2): 22-4.

9石岩，赵歌今，边建平，等.有高血压病史的脑出血术后再出血的原因及防治〔J〕．中国临床神经外科杂志，2013; 18(5): 294-5.

10丁昊，邓琳.高血压基底核脑出血术后再出血相关因素分析〔J〕．四川医学，2012; 33(1): 126-8.