肝切除术患者围术期发生高血糖的相关因素及乌司他丁的干预效果

刘丽丽　李笃竽王　涛　孙　虎　徐志新　(海南省农垦总医院麻醉科，海南　海口　5703)



肝切除术患者围术期发生高血糖的相关因素及乌司他丁的干预效果

刘丽丽李笃竽1王涛孙虎徐志新(海南省农垦总医院麻醉科，海南海口570311)

〔摘要〕目的探讨肝切除术患者围术期发生高血糖的相关因素及乌司他丁的干预效果。方法肝切除术患者100例随机分为干预组和对照组各50例，均采用全身麻醉方式，观察组麻醉开始前和手术开始前给予乌司他丁，对照组给予20 ml生理盐水，检查两组手术切皮前(T0)、切肝后即刻(T1)、切除肝脏后20 min(T2)、缝合即刻(T3)、术后第1天(T4)和术后第2天(T5)血糖水平，并分析高血糖发生的危险因素。结果两组T1、T2、T3、T4和T5血糖水平差异显著(P＜0. 05);与T0比较，两组血糖逐渐升高，至T3最高，T4、T5降低，观察组上升和下降幅度比对照组更明显(P＜0. 05)。术中出血量、手术切除范围(肝段切除，联合肝段切除)和具有糖尿病史是肝切除术发生高血糖的独立危险因素(P＜0. 05)。结论乌司他丁可以明显预防肝切除术后血糖升高。

〔关键词〕肝切除术;高血糖;乌司他丁

1海南省妇幼保健院麻醉科

第一作者:刘丽丽(1976-)，女，硕士，副主任医师，主要从事临床麻醉研究。

围术期手术应激引起糖尿病患者和非糖尿病患者血糖升高、血糖降低、血糖波动，其中以血糖升高最常见，可能与围术期多数患者胰岛素敏感性降低有关〔1〕。高血糖的发生严重地影响患者术后病情恢复和生活质量〔2〕。乌司他丁〔3〕是蛋白酶抑制剂，对胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等丝氨酸蛋白酶、粒细胞弹性蛋白酶、透明质酸酶、巯基酶和纤溶酶等有抑制作用。本文分析肝切除术患者围术期发生高血糖的相关因素及乌司他丁的干预效果。

1　资料与方法

1. 1一般资料2012年1月至2015年1月我院行肝切除术患者100例，其中男53例，女47例;年龄20～75岁，平均(47. 25± 5. 79)岁。美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，肝功能Child-Pugh分级A、B级，随机分为观察组和对照组，每组50例。纳入标准:①符合肝切除手术条件，均采用气管插管全身麻醉;②对本次使用药物无过敏证;③符合伦理道德，签署知情同意书。排除标准:①患有严重的心、肝、肾等衰竭性疾病，或者神经及意识障碍性疾病;②患有严重恶性肿瘤及肝脏转移者。两组性别、年龄、肝功能分级、手术切除范围、手术时间、术中出血量、术后镇痛、糖尿病史、术前血糖水平及有无肝门阻断等基础和手术资料差异不显著(P＞0. 05)，具有可比性，见表1。

1. 2方法均采用全身麻醉方式，术前半小时肌注哌替啶25～50 mg，苯巴比妥0. 1 g，阿托品0. 5 mg。观察组麻醉开始前和手术开始前给予乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司)，国药准字(H19990134)，每次200 000 U溶于20 ml生理盐水注射液中，每日缓慢静脉推注1～3次;对照组给予20 ml生理盐水中。全身麻醉:①麻醉诱导:首先患者深呼吸4次，增加肺部氧的饱和度，静脉注异丙酚，根据体重、性别、年龄等适当调节药物剂量，按照2 mg/kg缓慢静注，直至临床上产生麻醉作用，静注芬太尼2～5 μg/kg，顺式阿曲库胺0. 15～0. 2 mg/kg，加压通气3～5 min进行气管插管，维持一定机械通气。②麻醉维持:芬太尼3～5 μg/kg+异丙酚4～8 mg·kg－1·h－1+肌松药维持。手术根据需要切除肝脏位置选择合适方式，左半肝或左外叶切除术时，病人采取平仰卧位;右半肝或右三叶切除时，于病人的右肩部、腰部和臀部各垫一砂枕，使身体向左倾斜30°～45°，麻醉过程中维持中心静脉压(CVP)36 mmHg，肝脏切除时控制CVP 4～10 mmHg。

表1　两组基础资料比较(x±s)

1. 3观察指标经过中心静脉导管采血，检测手术切皮前(T0)、切肝后即刻(T1)、切除肝脏后20 min(T2)、缝合即刻(T3)、术后第1天(T4)和第2天(T5)患者血糖水平。正常血糖水平3. 9～6. 1 mmol/L。分析性别、年龄、肝功能分级、手术切除范围(局部、肝段、联合肝段切除)、手术时间、术中出血量、术后镇痛、糖尿病史、术前血糖水平及有无肝门阻断与肝切除术后发生高血糖的关系。

1. 4统计学方法应用SPSS13. 0统计软件进行t检验，χ2检验，多因素Logistic回归分析。

2　结果

2. 1两组不同时段血糖水平比较两组T0血糖水平差异不明显(P＞0. 05); T1、T2、T3、T4和T5血糖水平差异显著(P＜0. 05)，与T0相比，两组血糖逐渐升高，T3时最高，T4、T5又降低，对照组上升和下降幅度比观察组更明显(P＜0. 05)，见表2。

2. 2围术期发生高血糖相关因素分析对照组T4时刻高血糖患者分析，变量赋值:年龄(X1);手术时间(X2);术中出血量(X3);术前血糖水平(X4);性别(X5，男= 1、女= 2);肝功能分级(X6，A级=1、B级=2);手术切除范围(X7，局部切除= 1、肝段切除=2、联合肝段切除=3);术后镇痛(X8，是=1、否=2);糖尿病史(X9，是=1、否= 2);肝门阻断(X10，是= 1、否= 2)。术中出血量、手术切除范围(肝段切除，联合肝段切除)、具有糖尿病史是肝切除术后发生高血糖的独立危险因素(P＜0. 05)，见表3。

表2　两组不同时段血糖水平比较(x ±s，mmol/L，n=50)

表3　对照组发生高血糖Logistic回归分析结果

3　讨论

如果人体血糖失衡就会诱发很多疾病〔4〕，其中糖尿病发病率高。肝脏是人体血糖调节较重要的器官，并且以肝糖原的形式储存能量，当机体需要就会为机体提供能量需求〔5〕。机体在外界应激条件下会激活肝糖原，使糖异生减少，导致血糖水平升高，因此患者在手术强烈的应激下血糖会迅速升高〔6〕，并且可能发生于围术期的整个过程。肝切除术是一项创伤比较大，手术难度大，术中出血量多，对机体损害较大的手术〔7〕，并且因为每个人体质、疾病史等不同对血糖变化的影响也会有所不同，因此肝切除术围术期血糖的升高更加明显〔8〕。

本研究说明乌司他丁可以明显抑制血糖升高作用，乌司他丁可改善手术刺激引起的免疫功能下降、蛋白代谢异常和肾功能降低，乌司他丁能抑制肝切除术后中性粒细胞弹性蛋白酶及IL-6的释放从而发挥宿主对术后损伤的防御作用。宋志冰等〔7〕通过乌司他丁对原位肝移植手术患者血浆心肌肌钙蛋白I影响的研究发现，乌司他丁可降低原位肝移植手术患者血浆cTnI浓度，其降低程度与剂量相关，说明同时乌司他丁对大手术围术期机体重要器官具有保护作用。本研究和其他手术类型血糖升高研究结果相同〔9～10〕，说明术中出血量越多、手术范围越大、具有糖尿病史者术后血糖升高的风险更大。

4参考文献

1杨海清，陈冬梅，李湘，等.肝癌患者围术期胰岛素抵抗的研究及护理启示〔J〕．护理学，2015; 22(2): 22-6.

2刘琼，褚静茹，杨滢，等.协同护理模式在肝移植患者围术期健康教育中的应用〔J〕．中华现代护理杂志，2015; 21(2): 194-7.

3潘玲丹.护理干预围手术期老年糖尿病患者行人工髋关节置换的效果观察〔J〕．大家健康，2015; 9(3): 236.

4曾维清，罗亚利，梁红.肝胆外科患者围术期心理护理效果研究〔J〕．检验医学与临床，2015; 12(5): 698-700.

5赵国栋，朱毅，马珏，等.切除术患者围术期高血糖相关因素分析及乌司他丁的干预作用〔J〕．临床麻醉学杂志，2013; 29(12): 1167-70.

6黄铭，黄伟，陈炜，等.乌司他丁联合生长抑素治疗重症急性胰腺炎的临床疗效〔J〕．现代生物医学进展，2014; 14(35): 6943-5.

7宋志冰，赵林林，王韬甫，等.乌司他丁对原位肝移植手术患者血浆心肌肌钙蛋白I的影响〔J〕．临床麻醉学杂志，2015; 31(1): 29-32.

8张洪波.腹外科手术糖尿病患者实施围术期护理干预的应用效果分析〔J〕．糖尿病新世界，2015; 2(12): 225-6.

9 Park KH，Lee KH，Kim H，et al．The anti-inflammatory effects of ulinastatin in trauma patients with hemorrhagic shock〔J〕．J Korean Med Sci，2010; 25(1): 128-34.

10 Ljungqvist O. Insulin resistance and outcomes in surgery〔J〕．J Clin Endocrinol Metab，2010; 95(9): 4217-9.

〔2014-07-05修回〕

(编辑苑云杰)

通讯作者:徐志新(1963-)，男，博士，主任医师，主要从事临床麻醉研究。

基金项目:海南省卫生厅2011年度科研立项课题(琼卫2011-75)

〔文章编号〕1005-9202(2015)20-5857-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 085

〔文献标识码〕A

〔中图分类号〕R675. 3