白质高信号与幕下脑卒中患者认知功能障碍的相关性

吴学平　杨昌勤　孔德雯　岳　红李燕琴(六盘水市钟山区人民医院内二科，贵州　六盘水　553000)



白质高信号与幕下脑卒中患者认知功能障碍的相关性

吴学平杨昌勤孔德雯岳红1李燕琴1(六盘水市钟山区人民医院内二科，贵州六盘水553000)

〔摘要〕目的探讨幕下脑卒中患者白质高信号(WMH)与认知功能障碍的相关性。方法采用Fazekas和Scheltens评分量表评估42例幕下脑卒中患者脑白质病变。应用简易精神状态量表(MMSE)、Rey-Osterrieth复杂图形测验(ROCFT)和电脑神经心理测验(CNT)评估脑卒中患者1个月后的认知功能。根据WMH将患者分为无WMH组和WMH组。比较两组间的一般特征和认知功能。结果两组间的一般特征，比如年龄、脑卒中类型、高血压病史和教育程度等无统计学差异。然而，WMH组患者MMSE评分明显低于无WMH组患者(P＜0. 05)。无WMH组患者ROCFT中言语学习测试评分显著高于WMH组(P＜0. 05)。无WMH组患者的执行功能高于WMH组患者。结论幕下脑卒中患者认知功能障碍与WMH呈正相关。

〔关键词〕白质高信号;幕下脑卒中;认知功能障碍

1六盘水市首钢水钢总医院神经内科

第一作者:吴学平(1973-)，女，副主任医师，主要从事脑血管病及神经变性病研究。

脑白质疏松是常见的脑室周围白质病变，影像学上表现为脑室周围和皮质下白质区域MRIT2/FLAIR高信号，即白质高信号(WMH)〔1〕。研究证实WMH与认知功能障碍，特别是注意、执行能力等相关〔2〕。近些年来，大量的研究关注白质变化的病理、流行病学、风险因素以及相关治疗。但是WMH的发病机制目前仍不清楚。由动脉粥样硬化所致的缺氧损伤是其发病原因之一〔3〕。类似临床上缺血性脑卒中或腔隙性脑梗死，尤其是幕下病变〔4〕。幕下脑卒中患者可引起认知功能障碍〔5〕。然而，大脑损伤与特定认知功能障碍之间的联系仍在研究中。此外，小脑脑卒中患者病变部位与认知功能无相关性〔5〕。幕下脑卒中和WMH认知能力下降的病理生理学机制可能是相似的，因而WMH或许比较合适来评价幕下脑卒中患者认知功能下降。本研究探讨WMH是否与幕下脑卒中患者认知功能障碍存在相关性。

1　资料和方法

1. 1一般资料本研究为回顾性横断面研究。选择2012年6月至2014年12月在我院神内科住院的42例幕下脑梗死或出血患者。入选标准:①首次幕下脑卒中(梗死或出血);②CT或MRI确诊;③患者年龄: 50～70岁。排除标准:①进展或不稳定脑卒中;②已有神经系统疾病;③已有精神病，比如抑郁症、精神分裂症、痴呆症等;④脑卒中后谵妄;⑤由于脑卒中所致脑积水。脑卒中后谵妄被定义为MMSE评分＜23。该研究得到了本院伦理委员会批准和同意，所有参加研究的患者均签署了知情同意书。共有42例患者参加了这项研究，其中WMH组22例，无WMH组20例。两组间性别、年龄、脑卒中类型和教育程度等无统计学差异。此外，两组间高血压、糖尿病、吸烟史也无差异(均P＞0. 05)。见表1。

1. 2方法

1. 2. 1神经心理学评估采用简易精神状态量表(MMSE)、Rey-Osterrieth复杂图形测验(ROCFT)和电脑神经心理测验(CNT)评估脑卒中患者1个月后的认知功能。MMSE测定包括记忆力、定向力、注意力、语言能力、计算能力、回忆能力等11项的测定内容，总分为30分。评定标准为文盲小于17分、小学小于20分、初中及以上小于24分者判定为存在认知功能障碍。ROCFT测定:图划分为18个单位，形状和位置正确计2 分;形状正确，位置不正确计1分;单元变形，不完整，位置正确也计1分;单元变形，不完整且位置也不对得0. 5分，缺如或认不出为0分，总分为36分。CNT包括:视觉和听觉持续性操作测验评价注意力;言语学习评价语言记忆;视觉学习评价空间记忆。

表1　 WMH组和无WMH组患者的基本特征

1. 2. 2 WMH测量应用MRI技术，通过Fazekas评分量表评患者WMH。Fazekas评分量表分为轻、中、重度。轻度WMH(1 级)定义为白质深部的点状病灶，单个病灶直径＜9 mm;融合病灶直径＜20 mm。中度WMH(2级)定义为融合早期单个病灶直径10～20 mm，融合病灶直径＞20 mm。重度WMH(3级)定义为单个病灶或融合病灶均为直径＞20 mm的高信号区。本研究中WMH严重程度的测量主要由大脑三个部位评分所组成，包括幕下部位。Scheltens评分量表评价包括脑室周围，皮层，皮层下，幕下结构等4个区域。按照病灶大小和数目进行评分。

1. 3统计学方法采用SPSS18. 0软件行t检验、χ2检验。应用多元Logistic回归分析WMH与认知功能障碍的相关性。

2　结果

2. 1两组间患者脑MRI成像如图1所示，患者三个不同部位典型WMH图像，包括幕下脑卒中。其中轻度WMH(1级)在老年人被认为是正常的。中度WMH(2级)和重度WMH(3 级)是病理性的，具有高风险。Fazekas评分量表评估WMH组中包括11例轻度WMH，11例中度WMH患者。Scheltens评估WMH组评分是9. 0±5. 9。

图1　依据Fazekas评分的MRI成像

2. 2两组间认知功能如表2所示，WMH组与无WMH组从脑卒中发作到认知评价的平均期间差异(P＞0. 05)。WMH组MMSE评分明显低于无WMH组(P＜0. 05)。然而，WMH组和无WMH组ROCFT评分无统计学差异。无WMH组视觉持续性操作测试反应时间低于WMH组，但是差异无意义。而听觉持续性操作测试反应时间，WMH组显著低于无WMH组(P＜0. 05)。与此同时，WMH组的正确反应比较低，但与无WMH组比较无统计学意义(P＞0. 05)。WMH组言语学习测试评分显著低于无WMH组(P＜0. 05)。

表2　 WMH组和无WMH组患者的认识功能

2. 3认知功能障碍发生相关危险因素的回归分析以认知功能障碍发生为应变量，将轻度WMH和中度WMH为自变量，应用全模型多元Logistic回归分析方法进行回归分析，结果显示中度WMH为幕下脑卒中后患者认知功能障碍发生率独立危险因子(表3)。

表3　多元Logistic回归分析比较

3　讨论

本研究证实WMH阳性幕下脑卒中患者的认知功能明显低于WMH阴性患者。WMH组幕下脑卒中患者MMSE评分显著低于非WMH组患者。通过听觉持续性操作测试和言语学习评估的持续和选择性注意在WMH组也显著降低，提示WMH在幕下脑卒中患者认知功能障碍中发挥重要作用。

在健康老年人、轻度认知功能障碍以及阿尔茨海默病患者中均发现了白质变化〔6〕。皮层下缺血性损伤引起的认知功能障碍不同于阿尔茨海默病〔7〕。研究发现，白质变化和糖尿病是健康老年人认知下降的独立预测因子〔8〕。而高血压、吸烟、高同型半胱氨酸血症、心脏病也是白质变化的危险因素〔9〕。MRI 和CT检查老年人经常发现脑白质变化〔9〕。目前的研究认为年龄也是WMH的危险因素〔10〕。然而不同的临床研究中白质变化的相关因素也存在一些差异。在Verdelho等〔9〕的研究中，患者的纳入标准是18～60岁，因而白质变化和缺血相关，与年龄无关。皮层下白质小血管梗死，可引起慢性高血压，最终导致脂透明膜病。白质变化潜在的病理生理过程与幕下脑卒中是相似的〔11〕。

以前的研究已经报道了幕下脑卒中，特别是小脑脑卒中患者认知功能障碍〔12〕。一份关于获得性小孩出血性小脑损伤报告指出所有患者都存在神经心理障碍〔12〕。Alexander等〔5〕人报道小脑部位损伤可能引起特定的认知障碍，但是局灶性小脑损伤诱导的认知功能障碍程度比较轻而且短暂。以往的研究提示幕下脑卒中，特别是小脑病变可引起轻度的认知功能障碍。然而，幕下脑卒中患者引起认知功能障碍的病理生理机制目前还不清楚。

我们的结果表明，幕下脑卒中患者认知功能障碍与皮层下白质变化具有相关性。为了明确WMH与认知下降的关系，利用神经心理测验幕下脑卒中患者。与无WMH患者相比，WMH患者视觉持续性操作测试和言语学习测试评分明显降低。WMH患者认知功能域评分高于无WMH患者，但是无统计学差异，可能是由于样本量太小。我们的研究进一步证实WMH为幕下脑卒中后患者认知功能障碍发生率独立危险因子。

总之，我们的研究证实了白质变化与幕下脑卒中患者注意、记忆和一般认知功能具有相关性。下一步的研究需要增大样本量，明确白质变化位置与认知下降的危险相关性。而且幕下脑卒中患者白质变化在康复期间应该仔细的评估。

4参考文献

1牛宝丰，周卫东.脑白质变性与认知障碍〔J〕．中国神经免疫学和神经病学杂志，2014; 21(4): 282-5.

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3夏歆，向军，刘小雨.增龄、脑缺血与脑白质病变的关系〔J〕．中

国老年学杂志，2010; 30(3): 410-2.

4 Cereda C，Carrera E. Posterior cerebral artery territory infarctions〔J〕．Front Neurol Neurosci，2012; 30(1): 128-31.

5 Alexander MP，Gillingham S，Schweizer T，et al．Cognitive impairments due to focal cerebellar injuries in adults〔J〕．Cortex，2012; 48(8): 980-90.

6 Yang Y，Dai B，Howell P，et al．White and grey matter changes in the language network during healthy aging〔J〕．PLoS One，2014; 9(9): e108077.

7 Ouyang X，Chen K，Yao L，et al．Independent component analysis-based identification of covariance patterns of microstructural white matter damage in Alzheimer＇s disease〔J〕．PLoS One，2015; 10(3): e0119714.

8 Verdelho A，Madureira S，Moleiro C，et al．White matter changes and diabetes predict cognitive decline in the elderly: the LADIS study〔J〕．Neurology，2010; 75(2): 160-7.

9 Pantoni L. Pathophysiology of age-related cerebral white matter changes 〔J〕．Cerebrovasc Dis，2002; 13(Suppl 2): 7-10.

10 Rosso IM，Olson EA，Britton JC，et al．Brain white matter integrity and association with age at onset in pediatric obsessive-compulsive disorder 〔J〕．Biol Mood Anxiety Disord，2014; 18(4): 13.

11 De Girolami U，Seilhean D，Hauw JJ. Neuropathology of central nervous system arterial syndromes. Part I: the supratentorial circulation〔J〕．J Neuropathol Exp Neurol，2009; 68(2): 113-24.

12 Wingeier K，Bigi S，El-Koussy M，et al．Long-term sequelae after acquired pediatric hemorrhagic cerebellar lesions〔J〕．Childs Nerv Syst，2011; 27(6): 923-31.

〔2015-03-17修回〕

(编辑曹梦园)

〔文章编号〕1005-9202(2015)20-5772-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 041

〔文献标识码〕A

〔中图分类号〕R445. 2