中国老年人护理方式选择的影响因素研究*——来自CLHLS数据的实证

韩 丽

(中南财经政法大学公共管理学院，湖北武汉，430071)

一、引言

近些年来，世界都在讨论如何渡过老龄危机。老龄和高龄老人直接的需求就是长期护理，随着老年群体规模的扩大，势必要运用保险的大数法则机制来分散个人、家庭和社会面临的老人失能失智的风险。作为医疗保险和养老保险的融合点，老年长期护理保险是化解老龄危机行之有效的途径。人人都在关注长期护理保险的发展，对长期护理服务的提供者研究不多。护理人员和护理费用是保证老年护理服务消费的两个必要条件。护理费用决定老年护理服务的消费数量;而护理人员更多的是决定老年护理的服务质量。对老年长期护理的完整研究，在研究长期护理保险之余，还应该进一步提问:是谁在护理中国老年人?

在中国，通常所见是子女和配偶是老年护理市场的主力军。在国际上，子女、护工和志愿者等都是护理服务的供给者。在丹麦，家庭护理劳动力的规模至少是正规护理人员的2倍;在加拿大、新西兰、美国、荷兰等国这个比例高达10倍。家庭护理者多为女性，以配偶、成年女儿及儿媳为主。除了配偶之外，护理强度越大，家庭成员中其余的女性越有可能提供此护理服务(Help wanted，2011)。在部分OECD国家，付费的护工人数(包括护士和私人护理者)人数占总劳动年龄人口比例的1.5%。非正规护理人员不一定是被护理人的家人，还可以是邻居、朋友或社区的其他成员。相比长期护理需求，正规护理人员的规模是非常有限的。

随着老龄化程度的加深，中国正面临“护理危机”。如何缓解对护理服务的需求上涨?如何解决不断上涨的护理费用?①中国目前的护理费用主要由医疗保险基金支付。如何应对由于家庭规模的变化而导致的护理资源萎缩?国内关于非正规长期护理影响因素的研究不多。我们的研究为养老服务体系建设、社会保障制度完善以及中国劳动力市场供给提供新思路。以中国自身来说，本文为理解中国未来“老有所养”提供新的重要证据。如果护工或保姆的规模不足以对老年护理市场足够支持，那么，如果要控制中国老人失能失智风险或危机的话，非正规护理者的角色、福利及服务付费研究将会有利于中国养老服务体系建设。

二、文献综述

老年长期护理市场最显著的特征是老年人缺乏消费者主权。失能、失智后的老年人无法对自己接受的护理服务质量做出鉴别，因此老年长期护理市场存在着严重“契约失灵”现象(Sherman Folland和Allen C.Goodman，2011)。护理人员道德风险的存在会因此导致长期护理服务质量和数量的不足。Jeffery R.Brown和Amy Finklstein(2006)支持了这种市场缺陷论，认为信息不对称和不完全竞争是限制长期护理市场规模的重要原因。

护理人员提供的老年护理成本主要包括:直接成本、间接成本和无形成本(Chiu et al，2000;Jones et al，1999)。其中无形成本主要是指护理者的机会成本(蒋承等，2009)。Carmichael等(2003)利用英国1990年综合调查(GHS)数据发现，男女照料者都会面临就业的损失，而且女性护理者面临的损失更大。蒋承和赵晓军(2009)揭示了中国老年照料对子女就业率和就业时间有显著的负向影响。OECD国家的研究表明，高强度的护理工作带来就业和工作时间的减少，并能带来更高的贫困发生率，同时密集型的护理工作对护理人员的心理健康有消极作用(Help wanted，2011)。

国际劳工组织的报告认为，护理提供者、雇主和病残老人是护理困境中的“三方利益共同体”。其中，护理提供者面临的困境是:大多数为妇女，且要平衡无偿的家庭护理与有偿的市场劳动力供给;雇主面临的困境是:在有限的预算约束下尽可能为有护理责任的雇员提供优惠政策;病残老人面临的困境是:无限的护理需求与有限的护理供给的矛盾。国外学者(Quereshi，Walker，1989)认为非正规安排不成功的原因有三:一是老年长期护理市场的信息不对称;二是护理人和被护理人都不愿求助正规的职介机构;三是护理人员和配套设施规模跟不上老年人的需求。

非正规护理是老年护理市场的主要方式，其可能的解释为:一种理解是，配偶和子女护理不仅是护理服务的供给，更多的是精神照料。在老人无消费者主权的情况下，相比正规护理者，配偶和子女等非正规护理者的道德风险低，很少会虐待老人;另一种理解是，长期护理是一种时间和劳动密集型活动，家庭等非正规护理的成本较低，从市场雇佣保姆的成本不是所有家庭都能承担的。

目前关于护理人员提供老年长期护理服务的研究不少。国内的研究表明，存活女儿数的标准回归系数高于存活儿子数，而这两变量在对高龄老年人生活照料中在城市回归模型里的解释力低于农村;可能的解释是农村社会养老资源贫乏，老人和子女经济能力不足，因此农村老人更依赖于子女(刘晶，2004)。社会经济地位越低的老人从子女那获得的护理时间和现金支持也越少(陈欣、董晓媛，2011)。国外的研究表明，高收入儿子偏好在资金上帮助不能自理的父母;中等收入儿女的父母倾向于利用公共护理机构和商业性长期护理保险;低收入儿女偏好于亲自照料父母(Pestoeau和Sato，2008)。

那么，到底影响老年人护理方式选择的因素是什么呢?通过回答这些问题可以得到以下启示:第一，如其他文献研究显示，健康状况真的能够影响护理方式的选择吗?第二，在已有的文献中，对于中国老年护理市场的研究更强调护理的机会成本研究，如果一些与健康无关的特征会影响老年护理方式选择的话，可以确定的是重视老年护理者机会成本的研究是有意义的。但是，中国研究老年护理市场护理方式选择的文献较少，还鲜有研究严格区分正规护理和非正规护理。

老龄化或者有限的养老资源会不会削弱非正规护理的支持?这个问题对于判断中国未来养老服务劳动力供给市场的发展非常重要，但是文献中也几乎没有研究过这个问题。本文将利用农村和城市进行分类研究，来比较其中差异。健康状况作为长期护理需求的主要因素，其作用如何随着老龄化和经济发展而变化，已经成为经济学家们关心的问题。在有限养老资源约束下，非正规护理的机会成本和边际交易成本越来越高，正规长期护理会逐渐替代非正规护理。国际上现通用的是寻求理想的正规护理和非正规护理相互交织的合作护理模式，这种护理伙伴关系模式被认为是最理想的政策框架组合。但是，中国的实证研究中，并未对此取得一致结论。事实上，如果非正规护理人员能够进入社会保障体制中，其回报可能随着老龄化程度的加深而提高。本文也将为老龄化和长期护理人才培养的变化提供进一步的依据。

三、数据与变量

本文所采用的是全国老年人口健康状况调查研究2008年的截面数据。该项目于1998年正式启动，在2000年、2002年、2005年和2008年分别进行了跟踪研究。该项目调查的是65岁及以上的老年人，覆盖了北京、天津、河北、山西等22个省份或城市。

为了系统考察中国老年人护理方式选择的影响因素，我们将自身特质、健康状况、社会经济地位和社区为老服务供给作为自变量，考察各类因素的影响大小和显著性程度。

(一)因变量

本研究的因变量是有护理需求的老年人对护理方式的选择，包括非正规护理和正规护理两种。其中非正规护理包含配偶、儿子、儿媳、女儿、女婿、儿子和女儿、孙子女、其他亲属、朋友邻里共9类。正规护理包括社会服务和保姆共2类。本文在处理数据时将非正规护理赋值为0，正规护理赋值为1。具体的描述统计见表1。

表1 因变量描述性统计(N=16187)

通过对因变量的描述统计可知，目前中国老年人护理方式仍然以非正规护理为主，超过九成。保姆和社工照料为主的正规护理在中国为老服务中占比略低，不到一成。本文为了研究需要，已剔除了无人提供护理服务的数据。其中，“老无所护”的老年人占比2.1%。

(二)自变量

根据文献综述，本文使用自身特质、健康状况、社会经济地位和社区为老服务供给四类15个变量作为自变量，考察各个变量对因变量的影响程度和显著性，检验研究假设见表2。

表2 自变量及假设

续表2

表3 影响中国老年人照料方式选择的自变量统计描述

从统计数据可知，在全国老年人口健康状况调查研究2008年的数据中，平均年龄为87.27岁，平均受教育水平约是小学，约有6成老人是文盲，女性占比57.29%，享受离退休待遇的仅占17.76%。大约有一半的老年人健康状况自评介于一般和非常差之间。有配偶且和老伴一起居住的占比30.70%，无老伴一起生活、丧偶以及未结婚的老年人有69.30%。不到一成的社区有提供起居照料、上门看病或送药、组织社会和娱乐活动、提供保健知识等为老服务。而六成以上的老年人期望社区能提供这些为老服务。

四、回归结果与可能的解释

本文的数据未对多重共线性进行处理，因为至今没有很成熟的处理方法。我们以中国老年人护理方式作为因变量构建Logistic回归模型，结果如下:

(一)描述性分析

在0.001水平显著影响二分变量“老年人护理方式的选择”的自变量是年龄、现居住地、单独居住与否、医疗费用由谁支付、健康状况自评、收入、社区是否提供起居照料和组织社会活动等。其中，老年人年龄每增加一岁，其选择非正规护理的可能性降低0.073;身体健康状况自评等级高一级，其选择非正规护理的可能性降低0.322。

性别、婚姻、教育水平、离退休否、社区是否提供上门看病和保健知识等服务这些变量不影响老年人长期护理方式的选择。

表4 中国老年人照料方式选择的Logistic模型回归

(二)可能的解释

在自身特质类，总体而言，年龄、现居住地、生育儿子数、单独住与否以及医药费由谁支付对老年人护理方式的选择有显著的影响。模型显示，性别和婚姻状况对老年人护理方式的选择影响不显著，即无论男女老年人、无论其有无老伴一起生活，其护理方式的选择无差异。而年龄、现居住地、生育儿子数、单独居住与否和医疗费用由谁支付这五个自身特质类因素影响老年人护理方式的选择。年龄越大的老年人，越倾向于正规护理，可能的解释是:相比非正规护理，正规护理的专业护理水平更高，更适合年岁增长导致的身体机能下降的老年人。农村的老年人比城镇的老年人更倾向于选择非正规护理，与前面的观点一致，可能的解释:一是农村的为老服务及设施更缺乏，非正规护理是老人的无奈之举;二是城镇老年人的收入相对更高，可以支付得起雇请保姆的费用。生育儿子数越多的老年人，选择非正规护理的可能性更大，这符合中国“养儿防老”的传统。与家人同住或住在养老院的老年人更倾向于选择正规护理，可能是因为其健康状况不如单独居住的老年人。医疗费用主要由自己或家庭成员支付的老年人更倾向于选择非正规护理，可能是因为非正规护理的成本相对更低。

在健康状况类，老年人的健康状况自评与护理方式的选择非常显著。自评健康状况越差的老年人越倾向于选择正规护理。这与前面分析年龄与护理方式选择的关系吻合。

在社会经济地位类，老年人的受教育年限和是否享受离退休待遇对其护理方式选择的影响均不显著。而收入和职业的影响是显著的。收入越低的老年人，越倾向于正规护理，唯一可能的解释是收入越低的老年人其健康状况越差，因为收入越低的老年人其接受医疗预防或保健的可能性更低。60岁以前从事不同职业显著影响对其护理方式的选择，主要专业技术人员、医生、教授和从事行政管理的老年人其越倾向正规护理，这与前面城乡老年人的差异和医疗费用支付方不同的解释是契合的。

在社区为老服务供给类，社区提供的上门看病、送药和提供保健知识这两类服务供给对养老方式选择的影响不显著。社区提供的起居照料服务、组织社会和娱乐活动对老年人的影响显著。所在社区不提供起居照料服务的老年人更倾向于选择非正规护理，这是符合常理的。而所在社区组织社会和娱乐活动越多的老年人越倾向于选择正规护理，可能的解释是这类社区的为老服务建设更全面以及社会养老护理工作人员数量更多。

五、结论与讨论

老年人护理是老龄和高龄失能失智的直接需求。在养老资源既定的情况下，老年人都希望能老有所养、体面养老，使得晚年生活质量最优。中国老年人目前最主要的护理方式是来自家庭内部及亲朋好友的非正规护理。影响老年人护理方式选择的因素主要有:老年人的年龄、居住地区、生育儿子数、单独住与否以及医药费由谁支付、健康状况自评、收入、职业、社区提供的起居照料服务、组织社会和娱乐活动。

本文发现与已有研究相悖的观点:收入和性别这两个因素对老年人护理方式的选择影响不显著;“养儿防老”的说法依然成立;社会经济地位越高的老年人不一定越倾向于雇请保姆和护工，除非其健康状况很差。而本文所考虑的因素中，社区为老服务的供给对老年人护理方式的选择影响是最显著的。数据结果显示，婚姻状况中是否有老伴一起生活是不显著的;而是否单独生活又是显著的。其中的差别是，本文在处理“是否单独生活”变量时，将家人和养老院生活一起赋值为1，将单独生活赋值为0。尽管看似矛盾，实则可能的解释是和家人居住或住在养老院的人其身体健康状况要差一些，因此二者呈现明显差异。

本文研究得出的结论是:农村老年人、生育儿子数越多的老年人、医疗费用自付的老年人，倾向选择非正规护理;年龄越高的老年人、与家人同住或住在养老院的老年人、健康状况越差的老年人、收入越低的老年人、60岁以前职业主要是专业技术人员、医生、教授和从事行政管理的老年人、所在社区提供为老服务越多(包括起居照料服务、组织社会和娱乐活动)的老年人，越倾向选择正规护理。

毋庸置疑，非正规护理是中国老年护理的最主要护理方式。但是，随着家庭养老资源的萎缩以及家庭护理人员的稀缺，非正规护理的边际成本逐渐增大，超出家庭的负荷，正规护理会逐渐替代非正规护理。在老龄化背景下，面对中国日益增长的老年人群体，为了保证老有所养、老有所护，本文认为中国老年护理应实行非正规护理和正规护理合作的伙伴模式，保证中国老年护理劳动力的可持续供给，尽早将中国老年护理纳入法律保障范围。

具体的建议是:(1)发展老年协会，鼓励老年人进行社会参与，促进身心健康;(2)加快农村地区为老服务设施建设，并将非正规护理人员纳入社会保障范围，实行有偿护理，给予津贴或补助，保障我国老年护理行业劳动力的可持续供给;(3)大力培养老年专业护理人员，促进中国养老服务体系人才队伍建设;(4)加快出台《长期护理保险条例》，将老年护理的费用纳入报销范围，并且保证老年护理市场各相关主体的合法权益。

［1］OECD Publishing.OECD Health Policy Studies Help Wanted:Providing and Paying for Long-Term Care.Organization for Economic Co-operation and Development(OECD)，2011.

［2］舍曼·富兰德 (Sherman Folland)、艾伦·C·古德曼 (Allen C.Goodman):《卫生经济学(第6版)》，北京，中国人民大学出版社，第1版，2011。

［3］Pestoeau P.and M.Sato，2008，“Long-term Care:The Market and the Family”，Economic，75，435 ～454.

［4］Jeffery R.Brown a，Amy Finkelstein b.Why is the market for long-term care insurance so small.Journal of Public Economics，91(2007):1967 ～1991.

［5］Carmichael F.and Charles S.，2003，“The Opportunity Costs of Informal Care:Does Gender Matter”，Journal of Health Economics，Vol.22，pp.781～803.

［6］Chiu.L.，Tang.K.Y，Liu Y.H.(2000).Cost analyses of homecare and nursing home services in the southern Taiwan Area.Public Health Nursing，17(5):325～335.

［7］Jones，J.，Wilson，A.，and Parker，G.(1999)，Economic evaluation of hospital at home versus hospital car e Cost minimization analysis of data from randomized controlled trial.BMJ，319:1547～1550.

［8］姜向群、刘妮娜:《老年人长期照料模式选择的影响因素研究》，载《人口学刊》，2014(1)。

［9］王俊、龚强、王威:《“老龄健康”的经济学研究》，载《经济研究》，2012(1)。

［10］陈欣欣、董晓媛:《社会经济地位、性别与中国老年人的家庭照料》，载《世界经济》，2011(6)。

［11］戴卫东:《老年长期护理需求及其影响因素分析——基于苏皖两省调查的比较研究》，载《人口研究》，2011(4)。

［12］蒋承、赵晓军:《中国老年照料的机会成本研究》，载《管理世界》，2009(10)。

［13］蒋承、顾大男、柳玉芝、曾毅:《中国老年人照料成本研究——多状态生命表方法》，载《人口研究》，2009(3)。

［14］刘晶:《子女数对农村高龄老人养老及生活状况的影响》，载《中国人口科学》，2004(1)。