基于“医患同盟”预期的医疗保险费用支付方式改革研究*

廖进球 聂思痕

(江西财经大学产业经济研究院，江西南昌，330013)

一、前言

医疗保险改革是公认的世界性难题，而医疗保险的费用支付方式改革被视为破解这一难题的有效解甚至是唯一解，被寄予厚望。我国政府2011年就下文明确表示“医疗保险支付制度改革关乎全局，甚至关系医保制度的成败”。各国均积极推动，医疗保险体系的费用支付方式各具特色，但由于起源相近因而有所类似:总的来看，纵向可分为预付制与后付制，横向可分为按人头付费、按病种付费和总额预付。进一步可细分为按服务项目支付、按服务单元付费(service unit)及按疾病诊断分类定额预付制(DRGs-PPS)等。各国多取其中一种执行或将集中符合运用。以我国为例，前期基于稳健考虑，以“以收定支、略有结余”为运行原则，采用的是执行简便、可控性好的按人头付费的后付式支付方式。后为应对人口老龄化加速及国民健康需求的快速增长，部分经济发达地区引入了按病种付费等多种方式。遗憾的是，迄今尚无证据显示任何一种费用支付方式能对医疗费用有效控制，就费用支付方式的改革学术界出现了分歧:部分学者认为应放弃费用管控的原则，如周绿林(2008)认为“看不见的手”能实现对医疗保险资源供需均衡的调节，毛瑛等(2008)基于经济学分析后认为随着道德风险逐步消失费用支付方式的存在必要性也会锐减。另一部分学者则坚持费用支付方式的改革需持续推进，如龚舒琴(2004)认为可以采用组合式的费用支付方式破解医疗保险改革难题，马丽平(2006)认为DRGs是费用支付未来的发展方向，胡爱保等(2011)认为应在坚持现有费用支付方式的前提下应大胆创新，谢文媛等则将药品价格规制中已较为成熟的谈判机制引入费用支付方式中来。

本文认为，就世界范围来看，医疗保险的费用支付方式迄今仍为跳出“定额”支付的既定格局，即支付标准是既定的、支付过程是可预测的。这是历史的必然和逻辑的必然的结合。由于“定额”多由医保机构本身或第三方机构制定的，费用支付方式的改革实质上就是要解决医保体系内的医疗服务价格规制失灵。由于医疗机构、参保患者及医保机构之间形成了复合式的委托-代理关系，基于供-需-保三方共赢视角，本文通过验证“医患勾结”的必然性对供-需-保三方关系进行简化，建立了一个二进制模型对定额式的费用支付方式(以下简称“定额模式”)的激励效果进行分析，为下一步改革提供一些意见。

二、“医患同盟”的必然性

本文所称“医患同盟”特指医疗机构和参保患者在医疗费用的开支上意愿一致，从主观上或客观上存在推高医疗费用的现象，属于违规骗保与正常就医的交叉地带。医保体系内的供-需-保三方主体之间有多重委托-代理关系，本文主要着眼于供-需-保间的服务提供及费用支付的复合关系:保方委托供方服务、需方委托保方进行支付。本文认为，这一关系发生了异化，虽然仍为供-需两大利益集团，但供方与需方之间的博弈关系异变为同盟关系，表现为合意推高医疗费用;需方与保方之间的同盟关系却异变为博弈关系。

(一)基于“经济人假设”的医生诱导行为分析

医疗机构包括民营医院和公立医院。公立医院虽多为非盈利性机构、承担一定社会责任，但财政拨付大多远不足以支付开支，甚至不够支付退休职工的工资。获取财政拨付外的收入成为生存的唯一选择，现有体制下工资作为主要收入来源的医生与医院从而成为利益共同体。从这个角度看，公立医院与民营医院充分满足“经济人”假设，无须另行分析。

医生在提供医疗服务的过程中将产生两方面的回报:一方面是精神回报，即治愈病人的成就感;另一方面是物质回报，即经济收入。医生的诱导行为将产生正、反两方面的效用:正效用是对物质回报的放大，负效用是由于有悖于医生职业道德且患者由于医药费用上涨而生怨从而对精神回报形成抑制，甚至产生负罪感。诱导量因此可能产生波动。

假设1-1:Y为医生的物质回报;R为财政投入;I为医生的诱导行为量;

假设1-2:Pi、Qi分别为药品及检查项目的边际利润和发生数量:P1、Q1(i1)与P2、Q2(i2)分别对应的是低价药品和简单检查项目与高价药品和复杂检查项目。显然有P1＜P2且Q＇(i)＞0，Q＇(i)＜0。

假设1-3:U是医生的效用函数。因收入越高、诱导冲动越弱、则效用越大，因此有UY＞0，UI＜0。为保证医生具有行为良好的效用函数，进一步假设UYY＜0，UII＜0。

可建立如下诱导模型:

开一阶解得:

对式(2)分析可知:

如R减少，忽略其他条件情况下Y会随之降低、UY减少、－UI/UY减少，Pi不变情况下需相应减少，i值将会增加、即医生会加大诱导力度。R持续减少则会导致医生持续加强诱导。由此可得:

结论1:政府财政拨款减少将强化医院(医生)的诱导程度，从而增加医疗服务量，医疗费用将随之上涨。

因为P1＜P2，所以Q1＇(i1)＞Q2＇(i2)，又因为i2＞i1且Q2(i2)＞Q1(i1)，医生更加偏爱于边际利润更高的高价药和复杂检查项目并付诸行动，医疗资源将会发生流动，这是任何一个“经济人”的理性选择，这也从某种程度上解释了价格高昂的进口药及新、特药将传统的低价药品挤出市场、各类医院纷纷添置大型诊疗设备的行为。

结论2:药品、检查项目存在边际利润差别时，医生更加愿意建议患者使用高价药品及复杂检查项目。

根据这一结论，我们可就存在边际利润差的二者之间的关系进行延展:

推论1:如各种药品及各项诊疗项目的边际利润均一致，则医生的倾向性将不复存在。

事实上，推论1中的这种情况只存在于改革开放前的计划经济时代。那时所有药品、设备均由国家控制生产计划、制定价格，自然不存在利润差。但显然，不符合现实情况。

既然推论1中的情况不可能重现，那如果将医、药两大类进行分离，是否能有效遏制医疗费用及药费负担上涨呢?显然，由于两类产品(服务)内部仍然存在边际利润差，倾向性仍难以根除。由此可得:

推论2:“医、药分家”将会使得医疗资源的流动在药品和诊疗项目两大类别间先行区分后再行流动，医生的倾向性仍将存在。

由上述结论及推论可知:

在现实存在的各级医院所获财政投入难以满足运营开支的情况下，作为利益共同体的医生必然会充分利用医疗服务的信息不对称而行诱导之举，医药费用将由此被显著推高。

(二)患者行为结果预测

作为支出方，就费用控制而言患者本应与医生属于博弈关系，但本部分的分析得出的结果并不如此。如未作说明，本部分及下文中“患者”均指参保患者。

假设2-2:患者医药费用中不可报销部分不作展开、简化为c;

第i个患者的效用函数写作:

得反应函数:

可以看出:每个新增的gi都会带来正反两方面效应:正的效应是gi将使第i个患者直接获益，负的效应是推高G导致v下降、即降低了其他患者实际报销比率(giv＇＜0)，最优解满足边际收益等于边际成本的条件。

同理，n个患者得n个反应函数:)

即第i个患者的最优费用额与其他患者的总费用负相关，n个反应函数的交叉点即纳什均衡:

即使每个患者都发现了自己的医药费用上升会降低平均报销比率，但基于“经济人”的理性考虑还是会进行自利、即推高自己的医药费用以获得个人净得值的最大化。因此，最优点上的个人边际成本必然小于社会边际成本，纳什均衡的总费用将超过医保基金承受能力。叠加n个反映函数求解纳什均衡，可得:

开一阶得:

G＊＊是医保基金支出最优压力值，即患者个人利益与n个患者的共同利益的均衡点。

正如前文所叙，医生在现实压力下会通过诱导行为推高医疗费用以获得个人利益，而在费用控制上本应与医生处于对立面的患者同样是基于个人利益考虑不仅没有努力降低费用，反而会和医生一样主动推高医疗费用。二者可谓是“一拍即合”，博弈关系从本质上被改变了，“医患勾结”从假设变成了必然。

需要说明的是，这种变化一定是在该国(地区)的医疗保险覆盖了全体国民的情况下。如果患者并没有医疗保险，如美国等构架，基于“经济人”的理性考虑会作出与本部分分析结果截然相反的决定。

据此，我们可以得出两个结论:一是“供-需-保”之间的复合式委托代理关系必然可以简化为“供(需)-保”，其中，保方实际上代表的是需方全体的利益。医疗保险体系围绕费用支付的复杂关系也可简化为二元模型，这也是下文的理论基础;二是医疗费用的管控成为必然，否则医保基金的收支失衡无可避免，对于社会的公平与正义是一种极大的破坏，无论是从基金安全的技术角度抑或社会和谐的政治高度都是无法接受的。费用管控的对象主要是医生而非患者，这是医疗服务的特性和医疗保险体系建立初衷所决定的，加之行政成本及工作效率考虑，定额模式成为了历史的和逻辑的必然。

需要强调的是，不同于商业保险的利益最大化特征，医疗保险体系作为社会保障体系的一部分天然具有风险回避偏好，视安全性高于一切。我国的医疗保险体系就充分证明了这一点。因此，医保机构延续了这一原则、风险偏好是严格回避的。加之就行政成本和运营效率来看，定额管理模式较其他模式显然更为合适。

三、“医患同盟”前提下的定额模式激励效果分析

基于前文分析，本部分将建立一个仅包含医保机构和医生两个对象的模型对定额模式的激励效果进行分析。

(一)基本假设

假设3-2:医生付出努力时所产生的负效用为Ψ(e)，Ψ(0)=0、Ψ(1)=Ψ且Ψ＇(e)＞0、Ψ＇(e)＞0。为确保有内点解，进一步假设稻田条件(Inada Condition)成立，即 Ψ＇(0)=0、Ψ＇(1)=+ ∞。

假设3-4:医保机构的效用函数为V、成本为C，其回报极大取决于医生对患者的治愈效果。进一步假设医保机构与患者之间不存在信息不对称，则有=)=，是低水平的回报，是高水平的回报。

从某种程度来说，医生被强制纳入全民医保体系、向患者提供医疗服务，因此，为与“经济人”假设相契合，还需设定如下两个假设:

假设3-5:满足参与假设。医生只要付出努力所得到的收益不小于其外在机会效用，即:

假设3-6:满足激励约束。医生始终会付出偏向于正的努力:

(二)最优情况

完全信息状态下，可建立医保机构的期望效用回报的基准函数:

根据式(9)可知λ＞0，解得:

完全信息状态下，式(10)可理解为医生在任何情况下得到的医保机构支付t*都是一样的，其与医生付出努力所产生的负效用恰好抵消，即:t*=h(Ψ)。医保机构也实现成本最优:CFB=t*。实际上，t*即医保费用定额管理的定额标准或制定依据。此时，医保机构的效用V1大于未作任何支付时的效用V0:

式(12)可理解为医保机构刺激医生提高努力程度所产生的期望效用大于刺激努力的最优成本，刺激努力是经济的。显然，此时医保机构愿意通过履行激励契约、刺激医院提高努力程度。进一步的，医保机构激励医生实行严格正的努力后，最优结果将出现在e*=1。

(三)存在道德风险及风险偏好的次优情况

事实上，医疗服务的特殊性决定了信息不对称的必然存在，医生的道德风险难以避免。根据前文关于医生诱导行为存在的分析易知其风险偏好属于风险回避型，这也与定额管理模式的主流地位相契合，因固定工资式的支付方式能提供最大的保险系数。

医保机构的效用函数仍可沿用基准函数(I)，这一函数显然是严格凹的，但由于假设3-6中u(·)也是凹的，为保证(I)函数的凹性，需作变量代换:

基准函数及假设3-5、假设3-6写作:

设 μ、λ 分别为假设3-5＇、假设3-6＇的非负的拉格朗日乘子，对 I＇优化得:

经简化:

解得:

同理，解得:

将参与约束、激励约束的不等式调为等式，建立联立方程组:

解得:

由h(·)的凹性可知:

与式(10)对比可发现，医生的风险回避偏好无法得到满足。满足其偏好的完全保险与假设3-6＇有所冲突，要兼顾二者则需要由医生来承担一部分风险。显然，这与医生的风险偏好是对立的，直接结果就是激励向下扭曲。基于詹森不等式分析可予以验证:

此时，e*=1才是医保机构的最佳选择。

前文已述，结算双方实质上偏好都是风险回避的，这也是定额模式被接受的根本原因。但在次优情况下，单纯的“固定工资”不仅不保险，反而产生了负效果。医生的物质回报具有不确定性、产生了一个额外风险，从而形成一个向下的扭曲激励。因此，医生具有抑制自身努力程度的冲动。显然，医保机构支付额外的风险溢金成为矫正这种扭曲激励的必然选择。

四、完善定额模式的政策建议

为充分发挥风险溢金支付对定额模式的补缺效果，进一步假设如下:

假设3-7:医生的风险回避偏好可度量，表示为r、恒为正，且u≥－1/r，并假设h(u)=u+ru2/2，E(·)为期望算子，是医院在不同状态下得到的随机效用。

根据假设 3-5＇，有:

另，根据前文可知固定工资式的风险的支付方差为:

代入，即得:

由于现实情况更偏向于次优情况，而医生的风险偏好是内在的、难以凭借行政力量直接干预的，信息问题需要更加重视。任何能传达医生努力程度的信号均应该被采集并用来调节医保机构的补偿计划，尽量抵消定额模式的激励扭曲造成的负面效果。

需要强调的是，全民医保背景下的信息问题不仅会长期存在，并且更加复杂:这种信息的不对称并非全部是“由医生到患者”的单向的，还可能是双向的甚至是“由患者到医生”的单向，即患者诱导医生。囿于篇幅，本文也未对信息的搜集、传递、评价及决策进行展开，而对非全民医保背景下的情况也有待研究。

上述分析表明，取消费用管控的改革方向是显然错误的，这与现阶段各国不断提高推进医保体系建设、努力提高医保覆盖率及保障程度的大趋势是背道而驰的。但定额模式又具有显著的缺陷:基于保险的初衷进行管控则产生了激励的扭曲，支付风险溢金抵消扭曲又产生了额外的成本，与初衷冲突。尽管如此，由于世界范围内仍没有能彻底取代定额模式的费用支付方式，因此仍需在定额模式的大框架下进行改革。本文认为，可以从短期和长期两个阶段进行推进:短期内主要着眼于解决扭曲激励的问题。我国医保体系是在政府投入大量财力、人力基础上逐步建立起来的，因此可以进一步加大这方面的投入，通过财政补贴的方式支付风险溢金以抵消额外成本对医保基金安全性的冲击，医保机构集中精力对风险溢金进行管控即可。此时，问题就简化为信号采集、传递机制的技术问题。风险溢金支付机制可能会是低效率或者是无效率的，甚至这一机制本身在某个阶段可能也会演化为对补偿计划的扭曲激励，进而发生扭曲的叠加。从长期来看，必须跳出定额模式的框架，重新设计费用支付的机制。本文认为，定额模式实质上是一种单向定价机制，即医保机构对各医疗机构的各项医疗服务进行定价并采购，由于信息不对称在初期定价就可能与实际出现偏离。因此，实行双向定价机制，并与医保机构对参保群众的激励相结合应该是改革的方向，即由医疗机构根据自身服务能力、服务开展情况先行向医保机构报价，双方再在谈判机制的框架内通过磋商达成一致。双向定价机制与单向定价机制的区别在于定价机制的调整。由于初始价格是由医疗机构提供的，其能充分意识到风险的存在，而医保机构能掌握充足的主动性，因此安全性、效率显然更高。需要说明的是，短期内的技术问题届时仍将存在。

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