神经皮肤黑变病1例

赵文玲 闫 言马东来 渠 涛 方 凯 贾 力

·病例报告·

神经皮肤黑变病1例

赵文玲 闫 言∗马东来 渠 涛 方 凯 贾 力

患者，男，21岁。躯干、四肢黑斑21年，走路不稳4年。皮损组织病理示:混合痣；头颅磁共振成像示:桥脑萎缩并斑片状短T1信号，小脑轻度萎缩。诊断为神经皮肤黑变病。

神经皮肤黑变病； 中枢神经系统； 混合痣

神经皮肤黑变病(neurocutaneous melanosis，NCM)系神经皮肤综合征的一种，为临床上少见的斑痣性错构瘤病。我科近期接诊1例神经皮肤黑变病患者，现报道如下。

临床资料 患者，男，21岁。因躯干、四肢黑斑21年，走路不稳4年，于2014年10月于我院就诊。患者出生即有躯干、四肢多发片状黑斑，表面未见明显毛发，无明显自觉症状。后毛发逐渐增多、增粗，皮疹未明显扩大。4年前无明显诱因出现头晕、头痛、呕吐、耳鸣，伴有走路不稳，右下肢无力。于当地医院就诊，考虑“美尼尔综合征”，予药物肌注、中药口服(具体不详)，头痛、头晕、呕吐、耳鸣症状缓解，走路不稳未改善。半年前走路不稳、右下肢无力加重。既往史无特殊。否认家族遗传病史。

体格检查:神志清，语利。心、肺、腹查体无异常。颅神经检查无异常。双上肢肌力正常，右下肢肌力IV级，左下肢V级，双下肢病理征阳性，右侧Hoffman征阳性。皮肤科检查:腹部、背部、双侧大腿皮肤可见大片弥漫黑褐色斑片，颜色不均，边界清，上有粗而黑的长毛。面颈部、四肢散在黑色、灰色斑片，黄豆至手掌大小，部分可见橘皮样改变及增粗、增多长毛，边界清。

图1 腹部、双侧大腿可见大片弥漫黑褐色斑片，颜色不均，边界清，上有粗而黑的长毛 图2 上肢散在黑色、灰色斑片，黄豆至手掌大，颜色不均，可见橘皮样改变，边界清 图3 皮突延长，基底细胞层黑色增加，真皮浅中层片状痣细胞巢，靠近表皮部分细胞可见色素颗粒(HE，×100)

辅助检查:血常规、铜蓝蛋白正常，肝功前白蛋白163 mg/L(正常200～400 mg/L)，同型半胱氨酸15.6 μmol/L(正常＜15μmol/L)，血清叶酸3.2 ng/mL(正常＞4 ng/L)，血沉18 mm/h(0～15 mm/h)。胸片、腰骶椎正侧位无异常。头颅核磁共振成像(MRI)提示桥脑萎缩并斑片状短T1信号，小脑轻度萎缩。颈椎MRI提示C5/6－C6/7椎间盘突出。胸椎MRI无异常。皮肤组织病理检查示:皮突延长，基底细胞层黑色增加，真皮浅中层片状痣细胞巢，靠近表皮部分细胞可见色素颗粒，提示混合痣。最终诊断:神经皮肤黑变病。未行脑脊液检查，随访至今。

讨论 神经皮肤黑变病是由来自胚胎期神经嵴的黑素细胞或胚胎层发育异常而导致的先天性非遗传疾病。1最早于1861年由Rokitansly首先报道，于1984年由VanBogert正式命名。3目前发病病因尚不明确。Livingstone等2认为发病原因是神经胚胎起源的黑素细胞前体细胞或皮肤和软脑膜的成黑素细胞在发育过程中发生突变，这解释了NCM具有无性别差异、散在发病、病变累及范围广泛等特征。NCM好发于儿童及青年，皮损表现为位于背部中轴的巨大型先天性黑素细胞痣，伴有卫星痣，可似帽状覆盖整个头部，或似肩垫、衣袖、袜套状覆盖肩部、四肢，也称“兽皮痣”。根据有无中枢神经系统临床症状可将其分为症状型或无症状型NCM。中枢神经系统症状可表现为颅内高压、癫痫发作、智力障碍、神经症状、瘫痪等。3实验室检查方面，由于黑素为顺磁性物质，MRI检查对黑素的沉积较为敏感，表现为短T1、短T2信号。皮肤病理活检表现为真皮层色素痣，主要为蓝痣、蒙古斑等。脑膜病理活检主要表现为细胞内黑素，根据良恶性不同，表现亦不相同。脑脊液检查提示脑脊液压力增高、蛋白增加，可见胞体增大瘤细胞，胞浆内含黑素颗粒。

目前对于NCM的诊断并不统一，张巍等4提出诊断NCM的先决条件为:(1)出生后皮肤有大片黑素痣或弥散性黑素沉着；(2)皮肤色素痣外观及活检无恶性征象；(3)神经系统以外任何器官无原发或继发性恶性黑素瘤。在此前提下出现:(1)中枢神经系统表现；(2)头颅CT或MRI检查脑膜出现异常高信号或短T1信号，连续检查病变不断扩大；(3)脑脊液或脑膜活检发现黑素细胞或黑素瘤细胞。其中，具备(1)或(2)者怀疑NCM，具备(1)和(2)高度怀疑NCM，在怀疑或高度怀疑基础上具备(3)者或单独具备(3)者均可确。本例患者出生即有大量黑素痣及多发卫星痣，4年前出现恶心、呕吐、走路不稳等中枢神经症状，皮肤病理提示符合混合痣，头颅MRI提示桥脑萎缩并斑片状短T1信号，小脑轻度萎缩。胸椎、胸椎MRI无明显异常，胸片、腰骶椎正侧位无异常，故临床诊断神经皮肤黑变病。

NCM可并发多种中枢系统疾病，如Dandy－Walker畸形、脑血管瘤、神经纤维瘤、脑脊髓脂肪瘤等。Dandy－Walker畸形最为常见，国外报道10余例，国内仅徐磊等5报道1例，其他并发症国内外报道均较少。NCM的鉴别诊断包括太田痣、黑素型脑膜瘤及颅内继发性黑素瘤。4，5目前NCM无有效治疗，对于有危险因素的患者应早发现、早诊断、早治疗，根据病情选择相应治疗方案。对于中枢累及较局限者，可考虑手术切除。Schaffer等6曾报道1例NCM患儿行颅内黑素瘤切除术后随诊8年基本正常。

本病预后差，其皮肤及软脑脊髓膜黑素细胞病变在组织学上多呈良性，约6%的巨大先天性色素痣患者可转变为恶性。3NCM一般在1～2岁发病，多死于脑膜、脑、脊髓黑素细胞瘤病，大多于2岁前死亡。5超过50%伴有中枢神经系统症状的NCM患者在诊断后3年内死亡。7目前国内报道病例，诊断后存活时间无超过2年者。该患者17岁出现中枢神经系统症状，后存活已超过4年，目前一般情况良好，随访至今，病情未发展。故对于本病病因及预后，有待进一步观察、研究。

1Marnet D，Vinchon M，Mostofi K，et al.Neurocutaneousmelanosis and the Dandy－Walker complexan uncommon but not so insignificant association.Childs Nerv Syst，2009，25:1533－1539.

2 Livingstone E，Claviez A，Spengler D，et a1.Neurocutaneous melanosis:A fatal disease in early childhood.JClain，2009，27 (13):2290－2291.

3许霞，李吉满，覃胜，等.神经皮肤黑变病并颅内恶性黑色素瘤1例.中华病理学杂志，2008，37(7):496－497.

4张巍，万琪.神经－皮肤黑变病.临床神经病学杂志，2005，18 (1):76－77.

5徐磊，曾维惠，耿松梅，等.神经皮肤黑变病.临床皮肤科杂志，2011，40(11):676－678.

6 Schaffer JV，McNiff JM，Bolognia JL.Cerebralmass due to neurocutaneousmelanosis:eight year later.Pediatr Dermatol，2001，18:369－377.

7 Kim SJ，Kim JH，Son B，et al.A giant congenitalmelanocytic nevus associated with neurocutaneousmelanosis.Clin Neuroradiol，2014，24:177－184.

(收稿:2014－11－12 修回:2014－12－14)

Neurocutaneousmelanosis:a case report

ZHAOWen-ling，YAN Yan，MA Dong-lai，et al.Department of Dermatology，Maternal and Child Health Care Hospital of Shunyi District，Beijing，100730

A 21－year－old male patient presented with black plaques on the trunk and extremities for 21 years with an unsteady step for 4 years.The pathological feature of the lesion was accordancewith the diagnosis of compound nevus.MRI of brain showed pons atrophy with patchy short T1 signal and mild cerebellum atrophy.The diagnosis of neurocutaneousmelanosiswasmade.

neurocutaneousmelanosis；central nervous system；compound nevus

中国医学科学院、北京协和医学院北京协和医院皮肤科，北京，100730∗通信作者