阴囊坏疽致左腰背部蜂窝织炎1例

李慧丽 顾 颖 田昭涛

阴囊坏疽致左腰背部蜂窝织炎1例

李慧丽 顾 颖 田昭涛∗

临床资料 患者，男，70岁。因高热、阴囊肿胀1周，左侧腰背部红肿3天于2013年8月15日入院。7天前患者出现高热，体温最高达39.2℃，伴阴囊肿胀，腹痛、腹胀就诊于当地医院，考虑为急性胃肠炎，给予头孢曲松抗感染治疗，体温有所下降，阴囊肿痛仍明显，伴尿频，并逐渐出现会阴部皮肤破溃、流脓。4天前于当地医院诊断为“阴囊坏疽”，行阴囊及肛周坏死组织清创术，术后予抗感染治疗。3天前患者高热不退，体温达39.0℃，伴左侧腰背部、左股外侧红肿，血培养示:大肠埃希菌阳性。予抗感染治疗，效果不佳，为进一步诊治转诊于我院。

入院查体:T 38.9℃，BP 164/78 mmHg，神志恍惚。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率124次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，左侧腰背部皮肤压陷性红肿，范围约18 cm×10 cm，皮温略高，触痛不明显，未及捻发音，无破溃及渗出，未及波动感。会阴部可见一10 cm×6 cm溃疡，累及肛周，其上有黄色脓性分泌物，伴有恶臭，周围皮肤红肿(图1a)。左股外侧肿胀，皮温增高。全身低垂部及双下肢中度水肿。

入院时辅助检查:血常规、凝血:WBC 21.12×109/ L，N 94.4%，Hb 90 g/L，PLT 92×109/L，PT 20.8 s，PT 39.0%，APTT 39.9 s，INR，1.74，D－二聚体1.70 mg/L；生化、肝功:ALT 43 U/L，AST 47 U/L，TBIL 44.6 μmol/L，DBIL 24μmol/L，ALB 20.8 g/L，CRE 80 μmol/L，BUN 8.7mmol/L，Na＋133.3 mol/L；PCT 1.75 ng/mL；血乳酸:2.4mmol/L；腹部＋盆腔CT示:(1)会阴部、左侧前下腹壁及左侧下肢近端皮下积气及层次不清；(2)左肾周脂肪间隙模糊，左侧肾上腺区高密度，考虑血肿形成；(3)轻度不均匀脂肪肝；(4)左侧少量胸腔积液，左肺下叶部分膨胀不全。

诊断:1、左腰背部、左股外侧蜂窝织炎；2、阴囊坏疽清创术后；3、脓毒血症。

治疗经过:入院后予会阴部创面清创换药，并行创面分泌物细菌培养及药敏试验，左侧腰背部穿刺未见脓液；B超示:左腰背部软组织水肿，未见暗区。予注射用亚胺培南西司他丁1 g静滴每6小时1次，乌司他汀30万U泵内注射每8小时1次，血必净50mL静滴每12小时1次，胸腺肽注射液1.6 mg皮下注射日1次，并给予新鲜冰冻血浆、人血白蛋白、脏器保护、补液，维持水电解质平衡等治疗。复查血常规: WBC 11.05×109/L，N 85.6%。会阴部创面分泌物培养结果示:大肠埃希菌＋＋＋、鸟肠球菌＋＋＋。根据药敏试验继续予亚胺培南西司他丁抗感染治疗。8月18日患者体温38.8℃，左侧腰背部红肿面积增大、触痛，皮温增高，行感染灶切开引流术，见皮下软组织广泛坏死、液化，有血性米汤样脓液流出，予清除坏死组织，钝性分离皮下组织，将各脓腔贯通。用3%过氧化氢、碘伏、生理盐水反复冲洗后置引流管引流。左腰部创面分泌物培养示:大肠埃希菌＋＋＋＋、屎肠球菌＋＋＋。加用利奈唑胺注射液0.6 g静滴12小时1次，抗革兰阳性球菌治疗。对感染创面每日冲洗换药。治疗5天患者体温38.4℃，复查血常规:WBC 13.31× 109/L，N 86.5%，PLT 282×109/L。患者左腰背部创面红肿范围扩大，向腹壁蔓延，2天后再次对感染灶行切开探查术，见皮下组织至深筋膜广泛坏死，可见包裹性脓腔，引流脓液约500 m L，伴恶臭(图1b)，仔细清除脓液及坏死组织，碘伏纱布条引流。组织病理示:(左下腹)皮肤组织、皮下纤维脂肪组织内大量急慢性炎细胞浸润，局部脓灶形成(图2)。3天后患者嗜睡，呼吸急促，血氧饱和度下降，予气管插管、呼吸机辅助呼吸，体温38.4℃，血常规示:WBC 6.51×109/ L，N 68.8%，血 ALB 22.7 g/L。4天后患者体温38.9℃，血常规:WBC 6.95×109/L，N 79.2%，Hb 70 g/ L；血ALB 21.3 g/L，患者血白细胞下降，但临床症状较重，考虑菌群变异，改用注射哌拉西林钠/他唑巴坦钠3.375 g静滴每8小时1次，继续抗感染治疗，继续给予血浆、补充白蛋白等治疗，加强创面换药。血培养结果示:大肠埃希菌阳性。应用体外试验敏感药物抗感染治疗，效果不佳，病情进行性恶化，逐渐出现呼吸困难、血压下降、多脏器功能衰竭，给予呼吸机辅助呼吸，升压、扩容等治疗。8月29日患者出现心跳停止，经抢救无效，患者死亡。

讨论 蜂窝织炎是一种皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性扩散性感染，大部分是由致病微生物经皮肤裂口进入组织引起的，也可经其他部位化脓性感染扩散而来。1常见病原菌为革兰阳性葡萄球菌、链球菌及革兰阴性杆菌两大类。2，3本例患者由于阴囊肿胀、破溃，创面位于会阴，累及肛周，易污染，加之早期处理不及时，局部组织疏松，感染迅速蔓延至左腰背部，致皮肤红肿，并发热、白细胞计数增高，造成大面积蜂窝织炎。临床上以阴囊坏疽致大面积蜂窝织炎的发病方式少有报道。

图1 a会阴部溃疡并累及肛周，其上有黄色脓性分泌物，伴有恶臭；b左腰背部坏死组织达深筋膜，脓液多，皮下脂肪大量液化坏死 图2 皮下纤维脂肪组织内可见血管扩张、红细胞渗出，大量急慢性炎细胞浸润(HE，×100)

该患者血培养和创面分泌物中均培养出大肠埃希菌，创面分泌物培养还提示肠球菌感染。大肠埃希菌属革兰阴性杆菌，约占革兰阴性杆菌的24.9%。4它是肠道的正常菌群之一，在一定条件下，可导致消化系统、呼吸系统及泌尿系统的感染。5－7向蓉等8研究表明，大肠埃希菌对厄他培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢替坦、呋喃妥因的耐药率低于5%。其中对哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类和头霉类抗生素敏感性最高。肠球菌属是医院感染的重要病原菌，920%的肠球菌属来源于脓液分泌物，是肠球菌属的第2位标本来源。根据药敏试验选用敏感抗生素亚胺培南西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦、利奈唑胺抗感染治疗，血象降低，但该患者病情未得到有效控制，可能由于患者年龄较大，皮损面积大，层次不清，感染严重，易污染，而且该患者无明显局限性感染灶，故引流情况不理想，虽经多次清创换药，仍有大量坏死组织残留体内，病原菌及毒素吸收入血，病情进展迅速，终因脓毒症、感染性休克死亡。

因此，对本病应通过详细询问病史，做到早发现，早治疗，一旦明确蜂窝织炎的诊断，应穿刺及B超下明确是否有脓腔形成，并及时复查，动态监测。发现脓肿形成后，应早期予以外科干预，积极切开引流减压，彻底清创，每日换药，避免感染进一步加重。根据经验早期应用足量广谱抗生素，同时做细菌培养及药敏试验，根据药敏试验结果选取敏感抗生素，加强抗感染治疗，减少并发症，降低病死率。对经多次切开、引流、抗感染治疗效果较差的蜂窝织炎，应果断采取皮瓣移植等治疗手段，对重症患者注意加强改善循环、纠正贫血、凝血紊乱、低蛋白血症，脏器保护等全身综合治疗措施，控制病情发展。

1中国医师协会皮肤科分会.皮肤及软组织感染诊断与治疗共识.临床皮肤科杂志，2009，38(12):810－812.

2 Boscolo－Rizzo P，Da Mosto MC.Submandibular space infection:apotentially lethal infection.Int J Infect Dis，2009，13(3): 327－333.

3 Brook I.Microbiology and management of soft tissue and muscle infections.Int JSurg，2008，6(4):328－338.

4肖永红，沈萍，魏泽庆，等.Mohnarin 2010年全国细菌耐药检测.中华医院感染学杂志，2011，21(23):4896－4902.

5廖新华，王辉.大肠埃希菌感染临床分布及耐药性分析.实用中医药杂志，2011，27(3):196－197.

6Schüller S，Lucas M，Kaper JB，et al.The ex vivo response of human intestinalmucosa to enteropathogenic Escherichia coli infection.Cell Microbiol，2009，11(3):521－530.

7Ochoa TJ，Barletta F，Contreras C，et al.New insights into the epidemiology of enteropathogenic Escherichia coli infection. Trans R Soc Trop Med Hyg，2008，102(9):852－856.

8向蓉，杨新怀，隋洪，等.社区感染和医院感染大肠埃希菌耐药性分析.中国医药导报，2013，10(22):139－141.

9袁喆，肖永红，王其南.临床分离肠球菌对12种抗菌药物耐药监测.中国抗感染化疗杂志，2002，2(3):151－153.

(收稿:2013－12－17)

济南军区总医院急诊重症救治中心，济南，250031∗通信作者