保留髓内钉附加侧板在股骨干非峡部段骨不连中的应用

曾周景叶建华 谭通 刘涛

（中国人民解放军第196医院骨科广州军区创伤骨科中心，广东湛江524039）

保留髓内钉附加侧板在股骨干非峡部段骨不连中的应用

曾周景*叶建华 谭通 刘涛

（中国人民解放军第196医院骨科广州军区创伤骨科中心，广东湛江524039）

背景：股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连的治疗首选更换髓内钉，但不适用于股骨干非峡部骨折等髓内钉固定术后骨不连患者。

目的：比较更换髓内钉与保留髓内钉附加侧板在股骨干非峡部段骨不连中的应用效果。

方法：选取2008年2月至2013年10月收治的50例股骨干非峡部段骨不连患者，按治疗方法分为更换髓内钉组和保留髓内钉附加侧板组，每组各25例。更换髓内钉组中男15例，女10例；年龄为19～60岁，平均（38.8±10.2）岁。保留髓内钉附加侧板组中男14例，女11例；年龄为22～65岁，平均（40.5±10.4）岁。对两组的平均出血量、输悬浮红细胞量、引流量、内固定时间、住院时间及住院费用进行比较分析。术后定期随访，依据Tohner-W rnch标准对患者进行疗效评定。

结果：全部获得随访，随访时间为12～18个月，平均（14.2±2.5）个月。更换髓内钉组的平均出血量、输悬浮红细胞量、内固定时间及住院费用均明显高于保留髓内钉附加侧板组（P＜0.05）。更换髓内钉组患者的优良率52%（13/25）明显低于保留髓内钉附加侧板组的96%（24/25）（P＜0.05）。

结论：保留髓内钉附加侧板在股骨干非峡部段骨不连中较更换髓内钉更能显著减少患者的出血量和输悬浮红细胞量，极大缩短内固定时间，降低患者的住院费用，并显著提升患者治疗的优良率，应用效果较好，值得临床推广。

内固定器；股骨骨折；骨折，不愈合

目前，股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连的治疗中首选方法是更换髓内钉，但是在股骨干非峡部骨折等髓内钉固定后骨不连患者的治疗中不太适用。相关学者称，股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连患者的治疗中运用保留原髓内钉、附加侧板及联合植骨方法具有良好的临床效果[1]。本研究对2008年2月至2013年10月收治的50例股骨干非峡部段骨不连患者的临床资料进行了统计分析，比较更换髓内钉与保留髓内钉附加侧板在股骨干非峡部段骨不连中的应用效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2008年2月至2013年10月收治的50例股骨干非峡部段骨不连患者，所有患者均符合骨不连的相关诊断标准，除外原始骨折为病理性骨折、感染性骨不连、近期使用免疫抑制剂、有严重心脑血管疾病等全身性疾病的患者。依据治疗方法分为更换髓内钉组和保留髓内钉附加侧板组，每组各25例。更换髓内钉组中男15例，女10例；年龄为19～60岁，平均（38.8±10.2）岁；距离末次手术时间为1～2 h，平均（1.4± 0.1）h；髓内钉直径为9～13 cm，平均（11.2±2.4）cm。保留髓内钉附加侧板组中男14例，女11例；年龄为22～65岁，平均（40.5±10.4）岁；距离末次手术时间为1～3 h，平均（1.6±0.2）h；髓内钉直径为9～13 cm，平均（11.2± 2.0）cm。上述以及伤侧、损伤原因、骨折类型等两组患者的基线资料无统计学差异，具有可比性（P＞0.05，表1）。

1.2 手术方法

更换髓内钉组：行椎管内麻醉，患者取健侧卧位，对患肢进行充分内收。从原切口将髓内钉取出，将橄榄头导针插入髓腔内，扩髓时从9mm软扩开始，递增程度为5mm，对髓腔进行充分扩髓至12～14mm。“C”型臂X线机监视下对骨不连区域进行定位，充分扩髓，对封闭髓腔内的硬化骨及在骨折间隙填充的纤维软骨进行缓慢破坏，直到看到骨组织存在于扩髓铰刀凹槽内。对探入髓腔导针的长度进行测量，置入比原主钉直径大1.0～2.0mm的髓内钉，先对远端进行静力锁定，对近端到导向器进行回敲，骨折端适当加压，将骨折间隙缩小，然后再对近端进行锁定。在对顺行髓内钉进行更换时，其近端应与大转子顶点齐平，远端位于股骨远端和髌骨上极骺板线之间；在对逆行髓内钉进行更换时，小转子上缘到股骨髁间切迹近侧1 cm之间的距离就是其长度。如果患者为萎缩性骨不连、Winquist-Hansen分级为Ⅳ级等，则应该同时给予患者自体髂骨植骨术[2]。

保留髓内钉附加侧板组：行椎管内麻醉，患者取仰卧位，沿着股骨外侧切口进入，中心为骨折断端，将骨折断端部位骨膜及肌肉的剥离减少至最低限度，以避免对骨折断端周围血运造成过多破坏，将未愈合的骨折端暴露出来，屈膝旋转肢体，可见异常旋转活动出现在骨折端。用刮匙对断端内软组织进行彻底地清理，用咬骨钳将断端周围硬化骨质咬除。选取长度适当的动力和锁定加压接骨板，将其在股骨干外侧或前外侧再次锁定，用3.0～3.5mm克氏针钻孔后，将3～4枚螺钉分别拧入远端和近端，用单或双皮质锁定轴心位固定锁定孔；用普通螺钉双层皮质固定加压孔，可以在一定范围内对螺钉的角度进行有效地调整，以有效避免对髓内钉的阻挡，但要尽可能紧贴主钉，以促进有效长度及把持力的增加[3]。

1.3 术后处理

两组股骨干非峡部段骨不连患者在接受更换髓内钉和保留髓内钉附加侧板治疗后，还需要培训并督促患者进行有效的康复训练。术后1 d开始进行足趾屈伸训练；术后2 d拔除引流管，开始等长收缩股四头肌和小腿肌群等锻炼，CPM机对髋、膝关节进行活动，以有效预防伸膝装置粘连。术后活动水平逐渐恢复的同时让患者进行保护性负重运动，以有效预防内固定断裂；术后8周进行患肢负重10～15 kg扶拐行走。X线片示连续性骨痂较为明显时开始进行完全负重行走[4]。

1.4 随访计划及疗效评定

术后3、6、12个月及之后每年进行随访。随访进行X线片检查，以观察骨痂生长情况，并依据Tohner-W rnch标准对患者进行疗效评定[5]：如果患者完全负重后局部及骨折间隙均无疼痛感或压痛感，影像学检查示连续性骨痂存在于股骨正侧位3侧及以上皮质上，内固定均有效等，则评定为骨折愈合；如果患者局部无压痛感，且活动正常，骨痂有机融合了皮质骨，骨折线消失，能够正常负重活动，则评定为优；如果患者局部无压痛感，且活动正常，骨痂从骨折断端跨越，具有模糊的骨折线，能够部分负重活动，则评定为良；如果患者局部有轻度压痛，且活动不反常，少量骨痂从骨折断端跨越，具有清晰的骨折线，无法负重活动，则评定为差。

1.5 统计学处理

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，用均数±标准差描述定量资料，采用t检验进行组间比较；用率描述定性资料，采用χ2或秩和检验进行组间比较，检验水准为α=0.05。

2 结果

两组患者全部获得随访，随访时间为12～18个月，平均（14.2±2.5）个月。

2.1 各项评估指标

更换髓内钉组的平均出血量、输悬浮红细胞量、内固定时间及住院费用均明显高于保留髓内钉附加侧板组（P＜0.05，表2）。更换髓内钉组的平均引流量低于保留髓内钉附加侧板组，更换髓内钉组的平均住院时间长于保留髓内钉附加侧板组，但均无统计学差异（P＞0.05，表2）。

2.2 临床疗效

更换髓内钉组患者的优良率52%（13/25）明显低于保留髓内钉附加侧板组的96%（24/25）（P＜0.05，表3）。

3 讨论

随着医学科技的飞速发展和不断进步，髓内钉内固定技术在临床得到了广泛的推广，其适应证也在不断扩大，很多学者报道了股骨干骨折髓内钉固定术后骨不连的现象，国外相关学者报道其不愈合率达到6.3%～12.5%[6]。目前，股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连的治疗有很多方法，其中首选方法是更换髓内钉，可达到72%～100%的愈合率[7]。但对于股骨干非峡部骨折等髓内钉固定后骨不连患者，更换髓内钉并不能取得令人满意的临床疗效。国外学者于1997年对股骨干骨折髓内钉固定术后非感染性骨不连患者的治疗中运用保留原髓内钉、附加侧板及联合植骨方法进行了首次报道，其愈合率可达100%[8]。如果依据骨不连部位、骨缺损程度等因素选取合适的手术方法，从而取得良好的临床疗效，为减轻患者病痛、促进患者早日康复服务已经得到临床上越来越广泛的关注和重视[9-11]。本研究结果表明，更换髓内钉组的平均出血量、输悬浮红细胞量、内固定时间及住院费用均明显高于保留髓内钉附加侧板组（P＜0.05，表2），但两组患者的引流量、住院时间无统计学差异（P＞0.05，表2）。更换髓内钉组中优8例，良5例，差12例，优良率为52%（13/25）；保留髓内钉附加侧板组中优15例，良9例，差1例，优良率为96%（24/25）。更换髓内钉组的优良率明显低于保留髓内钉附加侧板组（P＜0.05，表3）。上述结果充分说明保留髓内钉附加侧板在股骨干非峡部段骨不连中较更换髓内钉更能显著减少患者的出血量和输悬浮红细胞量，极大缩短内固定时间，降低患者的住院费用，并显著提升患者治疗的优良率，应用效果较好。此外，保留髓内钉不会增加固定侧板的手术难度，比更换髓内钉具有无比的优越性，值得临床推广。

表1 两组患者的基线资料

表2 两组患者的各项评估指标比较（x x±s s,,n=n=2525）

表3 两组患者的临床疗效比较（n n==2525）

[1]茹江英,仓海滨,胡传亮,等.附加侧板联合植骨治疗股骨干骨折髓内钉固定后骨不连.中国组织工程研究,2013,17 (4):604-611.

[2]李冀,赵伟超,关鹏飞,等.长骨医源性骨不连的临床流行病学调查.中国骨与关节损伤杂志,2012,27(1):34-36.

[3]赵刚,张伯松,孙林,等.带锁髓内针治疗股骨干骨折术后旋转不稳定所致不愈合的诊断和治疗.中华外科杂志, 2009,47(16):1232-1235.

[4]张建政,刘智,孙天胜,等.附加钢板治疗髓内钉固定后股骨萎缩性骨不连.中华创伤杂志,2011,27(5):451-455.

[5]Said GZ,Said HG,el-Sharkaw iMM,et al.Failed intramedullary nailing of femur:open reduction and plate augmentation w ith the nail in situ.Int Orthop,2011,35(7):1089-1092.

[6]王秋根,高堪达,高伟,等.下肢髓内钉术后非感染性骨不连的对策：内植骨结合阻挡钉技术.中国矫形外科杂志, 2009,16(14):1045-1047.

[7]刘智,李连华,孙天胜,等.附加钢板与交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折后肥大性骨不连22例.中华创伤杂志, 2011,27(8):702-704.

[8]刘利民,付立新,苏曼,等.骨不连相关因素分析（附59例报告）.中国骨与关节损伤杂志,2009,24(5):451-452.

[9]Lin CJ,Chiang CC,Wu PK,et al.Eff ectiveness of plate augmentation for femoral shaft nounion after nailing.J Chin Med Assoc,2012,75(8):396-401.

[10]张建政,孙天胜,刘智,等.更换髓内钉与保留髓内钉附加钢板治疗髓内钉固定后股骨肥大性骨不连.中华骨科杂志,2011,31(9):949-954.

[11]Park K,Kim K,ChoiYS,etal.Comparison ofmechanical rigidity between plate augmentation leaving the nail in situ and interlocking nail using cadaveric fracturemodel of the femur.IntOrthop,2011,35(4):581-585.

2095-9958（2015）06-0 260-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.03-015

*通信作者：曾周景，E-mail:3262407372@163.com