右肩关节后脱位合并关节盂及盂下粉碎性骨折1例

2015-12-14肖正军樊成虎王亚宁齐兵献

中华骨与关节外科杂志 2015年3期

关键词：肩胛肩胛骨粉碎性

肖正军樊成虎王亚宁齐兵献

（1.甘肃中医药大学，兰州730000；2.甘肃省中医院骨科，兰州730050）

右肩关节后脱位合并关节盂及盂下粉碎性骨折1例

肖正军1樊成虎2*王亚宁2齐兵献2

（1.甘肃中医药大学，兰州730000；2.甘肃省中医院骨科，兰州730050）

肩关节后脱位临床上极少见，合并骨折者更为罕见，合并关节盂及盂下粉碎性骨折的相关文献鲜有报道。本文报道2014年7月接诊的1例肩关节后脱位合并关节盂及盂下粉碎性骨折患者。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者，男，71岁，自述2014年7月25日因外伤致右肩关节疼痛，右上肢外展、屈伸、旋转功能活动障碍，于当地医院就诊，CT示右肩关节后脱位合并右侧肩胛骨关节盂及盂下粉碎性骨折，未做相关治疗。2014年7月28日转入本院，检查后以“右肩关节后脱位；右肩胛骨盂下粉碎性骨折”收治。患者病程中无发热、恶心、呕吐、震颤、四肢抽搐等症状，饮食及大小便均正常。查体：右肩关节外展功能活动明显受限，右肩部肿胀，皮下淤血，肩峰异常突起，局部压痛、叩击痛，以右肩胛盂部明显，触诊右肩前部空虚，肩关节后侧异常隆起，肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射存在，杜加氏征（-），末梢血运、手指活动、皮肤感觉可。

1.2 影像学检查

右肩关节正位X线片示右肩关节关系失常（图1A）；侧位X线片示肱骨头向后偏移，右肩胛骨邻近关节盂下缘骨折，骨折线累及关节盂，骨片略分离，右肩关节腔内可见条片状高密度影（图1B）；CT平扫+三维重建示右肩关节关节结构失常，肱骨头位于关节盂外后侧，右肩胛骨体部近外侧缘见斜形骨折线影，断端略分离，骨折线累及关节盂，周围见小碎骨片，周围软组织肿胀（图1C、D）。

1.3 治疗方法

患者于臂丛麻醉下行右肩关节后脱位合并关节盂及盂下粉碎性骨折闭合复位外固定术。进行充分的术前准备，准备手法复位和切开复位接骨板内固定术两套方案。2014年7月29日，患者仰卧位，于臂丛麻醉后行手法复位术，嘱第一助手用布托环绕胸前做对抗牵引准备，第二助手使患肢外展30°沿肱骨纵轴前屈牵引，术者立于患肩右上方，两助手以均匀、持久、柔和的牵引力对抗牵引3m in，待牵引满意后，术者用左手在患肩上方垂直向下按压，并配合右手掌指在患肩下翘拨抬举肱骨头，同时第二助手做牵引外旋，待听到明显“咔哒”声后，行患肢外展30°固定，肩关节正位X线片示肩关节后脱位复位良好，关节盂及盂下骨折对位良好（图1E），予以外展位30°石膏固定。石膏固定3周后电话回访及复查X线片示复位良好，骨折愈合良好，骨折线模糊，肱骨头未见坏死[1,2]。

2 讨论

外伤致肩关节后脱位临床极为罕见，直接或间接暴力作用于肩关节均可引起。外力使患者侧向跌倒，上臂内旋、内收，手掌或肘后着地，暴力沿肱骨干传至肱骨头，使肱骨头冲破较薄弱的关节囊后壁滑至肩胛盂后的肩峰下或肩胛冈下，形成肩关节后脱位。脱位后受肩关节囊及其周围的韧带和三角肌、肩胛冈下肌与背阔肌等肌肉的牵拉，脱出的肱骨头紧紧卡于关节唇后缘，肱骨头呈功能位或内旋位，丧失肩关节的各种活动功能。主要病理变化是关节囊撕裂和肱骨头移位。同时肩关节周围的软组织发生不同程度的损伤或合并肩胛骨后缘骨折、肱骨头压缩骨折与关节盂骨折等。

有资料显示肩关节后脱位仅占肩关节脱位的1.5%～3.8%，但误诊率高达60%[3]，曾一度被称为“诊断陷阱”。肩关节后脱位X线征象不明显，并且肩关节是一个结构非常稳定的球窝关节，临床医师因缺乏足够的诊疗经验和警觉性而极易漏诊、误诊，若患者失去早期治疗机会而造成陈旧性肩关节后脱位，保守治疗很困难，将会给患者造成极大的痛苦。在诊疗过程中需予以科学有效的查体，仔细分析受伤机制、症状、体征及肩关节影像学资料方可确诊。伤后正位X线片显示盂肱关系大致正常，但仔细分析后发现肱骨头呈内旋位并且肱骨头与肩胛盂的半月征影消失。轴位（腋位）X线片示肱骨头向后移位，肱骨头前内侧变平或凹陷。肩关节CT及进一步的三维重建检查能更加直观地显示肱骨头与关节盂的关系及肩关节后脱位和邻近附件骨折的程度。肩关节脱位在手法整复过程中需尽可能达到一次性复位，禁用反复、粗暴的整复手法，以免造成肩关节不必要的损伤。本例患者诊断确切，手法整复效果好。