某院I类切口清洁手术围手术期预防用抗菌药物合理性分析

杨静谟，徐维平，周芮伊，商玉萍

(1.安徽省肿瘤医院，安徽合肥 230031;2.安徽省立医院，安徽 合肥 230001;3.安徽中医药大学，安徽合肥 230012)

手术部位感染(SSI)是最常见的手术后并发症，相关数据表明SSI约占外科患者医院感染的35% ～40%［1］，而术前预防性使用抗菌药物可使术后切口感染率显著降低［2］。因此，围手术期预防性使用抗菌药物对预防患者术后感染，降低患者医疗费用等具有重要意义，然而抗菌药物在围手术期的不合理应用，可导致二重感染，并可诱发细菌耐药［3－4］。抗菌药物在围手术期的不合理应用，甚至滥用现象日趋严重，主要表现在手术预防给药时机不合理，预防使用抗菌药档次过高，药物选择错误，预防使用时间过长等，这些不合理现象可引起患者体内菌群失调，并导致细菌耐药性增强，加大患者院内感染风险，延迟手术患者住院时间等危害［5－6］。为了解本院清洁手术围手术期预防使用抗菌药物情况，本文根据现行《抗菌药物临床应用指导原则》及卫生部《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》等文件要求，对本院2014年7—12月外科系统I 类切口清洁手术围手术期预防抗菌用药的情况进行相关数据整理统计、分析，以期为进一步促进我院临床清洁手术的合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 在我院I类切口清洁手术出院病历中剔除手术前存在感染病历后，随机从2014年7—12月等距抽取有效病历共计300份，其中年龄分布范围4～89岁，平均年龄为(45.82±16.04)岁，住院天数 2～29 d，平均天数为(11.16 ±5.26)d。

1.2 调查表设计与填写 设计清洁手术病例预防使用抗菌药物情况抽查表，并记录以下主要内容，包括:(1)基本信息:住院号、患者年龄、住院天数、手术名称、手术时长等;(2)用药情况:药品名称、剂型、给药途径、使用疗程、手术时间、麻醉时间及联合用药、更换抗菌药物情况等结果，在复核无误后，录入电子文档以便进一步归纳分析评价。

1.3 评价标准 依据《抗菌药物临床应用指导原则》《常见手术预防用抗菌药物表》《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》和《抗菌药物防治外科感染指导意见》并结合医院临床实际情况制定清洁手术抗菌药物预防性评价标准，见表1。参照卫生部抗菌药物临床应用监测网提供的世界卫生组织(WHO)抗菌药限定日剂量(DDD值)，并以WHO推荐的DDD值分析方法进行分析。以药物利用指数(DUI)来判断用药合理性，DUI≤1 为合理［7］。

1.4 统计学指标及计算方法 研究数据均为计量资料，文中对抗菌药物使用率、DDD值、DUI值、抗菌药物联用比率、抗菌药物应用时机等指标加以比较，其中用药频度(DDDs)=药物的总用量/该药的 DDD值，DUI=DDDs/实际用药时间。

表1 围手术期预防性应用抗菌药物合理性评价标准

2 结果

2.1 清洁手术病历一般情况 抽取的300份有效病历中，其中年龄分布范围4～89岁，平均年龄为(45.82±16.04)岁，住院天数2 ～29 d，总平均住院天数为(11.16 ±5.26)d，总平均手术时长(83.14±44.39)min，预防使用抗生素药物共计48例，抗菌药物清洁手术预防使用率为16.00%，结果详见表2。

表2 手术一般情况及抗菌药物使用率

2.2 清洁手术抗菌药使用情况 在48例应用抗菌药物病历中，主要涉及4类8种药物，其中抗菌药物单用44例次，占91.67%;二联用药4例次，占8.33%，无三联用药。抗菌药物使用频次及其DDD、DDDs与DUI统计结果详见表3，抗菌药物联用情况详见表4。

表3 抗菌药物使用频次及其DDD、DDDs与DUI统计

表4 抗菌药物联用情况统计

2.3 围手术期用药时机及疗程 根据所抽取清洁手术中所记录的手术时间、抗菌药物医嘱时间及实际使用时间记录，将将用药实际分为术前、术后用药。在所涉及的48例应用抗菌药物病历中，术前用药共计43例，占89.58%;术后＞2 d用药共计14例，占29.17%。结果详见表5。

表5 48例围手术期抗菌药物应用时机及术后时间

2.4 不合理预防用药情况 根据评判标准对300份有效病历中48例预防使用药物情况进行合理性评价，结果显示，我院抗菌药物联合用药指征、用药适应证、给药时机、预防给药品种的选择和预防用药时间的不合理率分别为:4.17%、10.42%、14.58%、18.75%和 27.08%，结果详见表 6。

表6 清洁手术围手术期抗菌药物不合理情况统计表

3 分析与讨论

抗菌药物的不合理现象在我国普遍存在，与世界上其他国家相比，我国的抗菌药物消耗量高，病原菌的耐药现象日趋严重［8－9］。卫生部《抗菌药物临床应用监测网》和《细菌耐药监测网》数据显示，医疗机构普遍存在抗菌药物不合理使用的现象，集中表现在围手术期预防用抗菌药物方面，如抗菌药物品种选择不合理，给药时机不当，疗程过长以及不合理联合用药等。我院I类切口清洁手术围手术期预防用抗菌药物基本符合国家要求，这可能与我院制定的3种I类切口手术围手术期预防用抗菌药物实施细则及采取的综合干预管理措施有关［10］。

3.1 抗菌药物使用率 围手术期合理的使用抗菌药物是预防和降低术后切口感染的有效方法之一，但是对于清洁手术而言，严格的无菌操作和术者手术技巧更为重要［11］。本次调查的300份出院病历中，我院清洁手术抗菌药物使用率为16.0%，其中单用抗生素比例约为91.67%，二联用药占8.33%，基本符合本院内相关文件的要求。

3.2 抗菌药物的DUI 绝大多数抗菌药物的DUI≤1，表明用药基本合理，而头孢呋辛、氟氯西林和去甲万古霉素的＞1，说明用药不合理。DUI＞1说明用药剂量超过了推荐的限定日剂量，该指标只能在用药剂量有一定的提示，而不能完全反映药物的选择是否合理。同时，细菌耐药也对药物剂量的增加有很大的影响。

3.3 给药时机与疗程 围手术期预防性使用抗菌药物的给药时机极为关键。术前0.5～2 h给药更符合药代动力学特征［12］，切口暴露时局部组织已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。用药时间过早，药物被机体代谢，血药浓度降低，当低于有效浓度时难以达到预防感染的目的，且易造成细菌耐药［13］。本次调查中，48例围手术期抗菌药物预防使用的病例中，有41例预防给药时机合理，占85.42%。本次调查中，29.1%患者术后24 h内未停药，抗菌药物预防使用时间过长不仅会增加患者的经济负担，并且易导致细菌耐药。因此，围手术期预防性使用抗菌药物给药时机和疗程尚需加强监管。

3.4 药物的选择 按照围手术期用药基本原则，应根据手术后感染病原菌的可能性来选择抗菌药物。对于清洁手术而言，首选一代、二代头孢菌素，并避免使用超广谱抗菌药物。本次用药品种统计结果显示，我院大部分手术选择药物品种是合理的。

4 结论

本院大部分清洁手术能规范使用抗菌药物预防手术部位感染，预防性使用抗菌药物在用药适应证、联合用药指征和给药时机控制较好。在预防给药品种的选择和预防用药时间的控制方面稍弱。对此，医院应进一步加强对清洁手术围手术期抗菌药物的使用管理，规范临床用药行为，使抗菌药物的应用更加安全，有效，合理。

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