自我效能与教育干预对慢性稳定期心力衰竭患者运动依从性的影响①

汤春宜，王丽姿，钟克丹，李九莲，毛贵如，张婷玉

自我效能与教育干预对慢性稳定期心力衰竭患者运动依从性的影响①

汤春宜1,2，王丽姿1，钟克丹3，李九莲4，毛贵如1，张婷玉1

目的探讨运用自我效能理论对慢性稳定期心力衰竭患者进行运动康复干预的效果，为心力衰竭患者康复护理提供依据。方法采用随机对照研究的方法，在广州市海珠区南石头街和沙园街社区分别随机抽取66例慢性稳定期心力衰竭患者，按居住的社区名称随机分为对照组和干预组，干预组进行自我效能与教育干预，对照组只进行健康教育。在干预前和干预后采用运动自我效能量表评估患者的运动自我效能，通过6 min步行试验获得6 min步行距离。结果干预前两组的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、心功能分级和并发症等一般资料比较无显著性差异(P＞0.05)。干预后，干预组运动自我效能得分和6 min步行距离明显优于对照组(P＜0.01)。结论与单独健康教育相比，自我效能与教育干预能明显提高心力衰竭患者的运动自我效能，增加6 min步行距离。

心力衰竭；自我效能；6 min步行试验；运动康复；护理

[本文著录格式]汤春宜，王丽姿，钟克丹，等.自我效能与教育干预对慢性稳定期心力衰竭患者运动依从性的影响[J].中国康复理论与实践,2015,21(4):489-493.

CITED AS:Tang CY,Wang LZ,Zhong KD,et al.The Effectiveness of Self-efficacy and Education Intervention for Exercise Adherence of Patients with Chronic Stable Heart Failure[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(4):489-493.

心力衰竭(heart failure,HF,简称心衰)是各种心脏疾病的严重和终末阶段，涉及心血管系统、骨骼肌和其他器官的功能损害，发病率和死亡率都很高。运动锻炼作为有效的二级预防措施，是慢性心衰患者临床

指南的重要组成部分[1]。剂量反应关系显示心衰患者每小时增加消耗1个代谢当量(metabolic equivalent, MET)的运动，全因死亡率和全因住院率减少5%，并显著改善最大耗氧量和健康状况得分[2]。但心衰患者运动依从性较差，Millen等发现50%运动康复患者不能坚持运动锻炼[3]。

因此，建立一套科学可行的提高心衰患者运动锻炼坚持性的干预方案显得非常重要。自我效能(self-efficacy)最早由Bandura提出，指人们对自我组织和执行特定行为的能力判断，可以调节认知和行为之间的关系，是形成和维持健康行为的一个重要预测因子，在行为改变过程中起关键作用，广泛用于理解健康行为和促进行为改变[4]。

本研究旨在建立针对慢性心衰患者运动康复的自我效能与教育干预，以发挥运动自我效能(exercise self-efficacy,ESE)在启动和维持运动训练中的重要作用，改善心衰患者运动锻炼现状，从而提高运动耐力，延缓病程。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过心衰的相关研究文献回顾，确定两组样本量各为60例。考虑到失访的情况，以10%的失访率估算，最终确定每组样本量为66例。

采取便利抽样，选取2012年1月～2013年12月居住在广州市海珠区南石头街和沙园街社区且被确诊为慢性心衰的稳定期患者。

纳入标准：①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中慢性稳定性射血分数降低性心衰的诊断标准：患者原有的慢性心脏疾病导致心室充盈或射血能力受损，并逐渐出现呼吸困难、乏力和液体潴留等心衰的症状和体征，稳定1个月以上者[5]；②居住在广州市海珠区沙园街和南石头街社区；③美国纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能Ⅱ～Ⅲ级；④理解能力、反应能力、说话能力和听力不影响正常交流；⑤四肢结构和功能不影响日常活动；⑥未参加任何其他的运动康复研究项目；⑦同意参加本研究并签订知情同意书。

排除标准：①脑、肝、肺等重要脏器疾病末期、肾功能不全和顽固性高血压；②运动康复禁忌症；③共同生活的夫妻、兄弟姐妹等直系亲属同时入组；④慢性心衰急性失代偿导致再入院。

从健康档案中筛选出居住在广州市海珠区南石头街和沙园街社区的慢性稳定期心力衰竭患者，将两个社区的患者分别从1开始编号，从随机数字表中的任意行任意列开始依次读取2位数作为一个随机数记录，在编号下一行将其按从小到大的顺序进行排序，选取排在前66位的患者纳入研究。

一名研究人员确定硬币两面所代表的社区，另一名抛硬币，将硬币向上一面所代表的社区设为干预组，另一组则为对照组。

干预组(n=66)：3例患者研究期间因症状加重再入院而退出，1例患者研究期间死亡，1例患者因家庭支持不足而退出，61例完成干预。年龄40～83岁，平均(67.25±12.67)岁。

对照组(n=66)：1例患者因肺炎入院而退出，1例患者因心衰再入院而退出，64例完成干预。年龄43～86岁，平均(65.16±12.06)岁。

两组患者年龄(t=0.945，P=0.347)和其他基本信息比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组研究对象一般资料的比较[n(%)]

1.2 干预方法

两组分别制定干预措施，提前电话通知患者到社区医院健康教育科。

对照组进行健康教育，干预组进行自我效能与教育干预。干预时间为3个月。在干预前收集两组患者一般资料。

1.2.1 对照组

健康教育采用面授讲课的形式，由经过培训的沙园街和南石头街社区医院健康教育科的医护人员分别集中授课，共授课3次，每月1次，每次30 min。

授课前给每位患者发放自制的《心力衰竭知识手册》作为教材。授课内容主要包括三个方面：①疾病教育，如心衰的定义、病因、诱因、早期表现、加重的先兆、治疗方法、疾病转归和结局；②自我护理教育，如戒烟限酒、合理膳食、合理体力活动和休息、出入量和体重的自我监测、症状的自我监测、心衰加重的自我急救措施、哪些情况应该就医；③心理教育，教育患者如何适应患者角色和进行角色转变，介绍负性情绪对疾病预后和健康的危害，压力的自我调节方法，如采用放松技术进行身心休息。

1.2.2 干预组

干预组患者除进行健康教育外，还进行自我效能干预。

自我效能干预由4个部分组成。①30 min一对一交谈：根据自行制定的谈话框架与患者讨论6个方面的问题，如日常生活中您进行哪些运动锻炼；哪些因素使您想参加运动锻炼；哪些因素使您不想参加运动锻炼；家人、同事等其他人是如何看待您进行运动锻炼的；您获得了哪些信息或支持使您能坚持运动锻炼；您认为心衰患者应该怎样进行运动锻炼。②强化教育：采用40 min集中授课的方式，讲述运动锻炼的利与弊、运动锻炼中可能遇到的生理和心理障碍、制定运动锻炼目标和计划以及“如果……那么(措施)”的作用，例如“如果下雨，那么就在大型超市里面进行步行训练”。③小组交流：组织患者以每小组10人的形式进行40 min的交流，分享各自运动锻炼的经历和体会，尤其是分享克服困难和阻碍的经验和方法。④门诊随访：由社区护士电话通知患者到社区医院复查，监测患者的体重、血压、心率和血氧饱和度，仔细询问患者症状有无改善或加重，鼓励和支持患者进行运动锻炼。

1.3 测量工具

1.3.1 患者一般资料问卷

由研究者自行设计，包括患者的人口学资料，如年龄、性别、文化程度、婚姻状况，以及健康基本资料，如心功能分级、并发症。

1.3.2 运动自我效能量表(exercise self-efficacy scale, ESE scale)[6]

采用国内学者李丹翻译制定的《运动自我效能量表》。量表的总体Cronbach信度系数为0.92，总分75分，共包括15个条目，采用Likert 5级评分法(1～5分)，1表示完全不自信，2表示稍微自信，3表示中度自信，4表示比较自信，5表示完全自信。

1.3.3 6 min步行试验(six-minute walk test,6MWT)

根据美国胸科协会(the American Thoracic Society, ATS)《6分钟步行试验指南》[7]自制《6分钟步行试验指引》。

让患者在社区医院内通风条件好且笔直无障碍的30 m瓷砖走廊上行走。在地面上划一条长30 m的直线，起点和终点各在地面上划一条黄色横线，每3米做一个标记，直线两端折返处各放置一个圆锥形的标记物。起点附近的位置放2把椅子供患者休息。

向患者说明测试方法，测试前测量患者的血压、心率和血氧饱和度，给予每人10 min的时间坐在椅子上熟悉测试环境，然后再给予每人1次适应性6MWT熟悉试验过程，1 h后再进行第2次6MWT，取2次测试的6 min步行距离(6 minute walk distance,6MWD)的最高值。

两组患者均在干预前后分别进行6MWT。

1.4 问卷调查收集方法

由社区医生、护士和护理学硕士研究生经过统一培训后组成研究队伍，统一进行心衰相关知识和自我效能理论培训。

在干预前采集每位患者的一般资料，其中人口学资料由患者自己填写，健康基本资料通过查阅患者健康档案获得。两组分别在干预前、干预后让患者填写《运动自我效能量表》。采用统一的指导语，尽量让患者自己填写问卷。如果患者阅读或书写受限，由研究者面对面解释后代为填写。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组ESE得分比较

干预前两组ESE得分相比无显著性差异(P＞

0.05)，表明两组资料均衡，具有可比性。

干预后，干预组ESE得分明显高于对照组(P＜0.01)。见表2。

2.2 两组患者6MWD的比较

干预前两组6MWD相比比无显著性差异(P＞0.05),表明两组资料均衡，具有可比性。

干预后，干预组6MWD明显长于对照组(P＜0.01)。见表2。

表2 两组患者ESE得分和6MWD差异比较

3 讨论

班杜拉认为，运动自我效能是指人们在各种困难情境中对自我组织和执行运动行为的能力判断，表明患者的运动参与情况、运动努力程度、运动锻炼中克服困难的能力；运动自我效能高的患者拥有一种能量，在运动训练中和运动训练后均产生积极的作用，导致患者不觉得运动训练很费力，并且自觉运动后身体很快得到恢复[8-9]。有研究表明，运动锻炼及其教育干预可以显著提高患者的运动自我效能和6MWD[10-11]。

3.1 健康教育对心衰患者运动自我效能的影响

心衰是一个不可逆的慢性失能过程，患者运动锻炼的信心受疾病症状影响，甚至停止运动锻炼。Evangelista等调查发现，心衰患者普遍认为运动锻炼比饮食护理、服用药物等自我护理措施更难坚持[12]。疾病症状影响患者治疗依从性，依从性较低不利于疾病恢复，导致患者不能以平和、乐观的态度对待疾病，容易出现负性不良情绪[13]。张道良等调查684例心衰患者，23.39%的患者有抑郁症状，导致患者运动疗法的不遵医行为和自我管理能力下降，从而影响患者的运动自我效能[14]。

对照组健康教育后心衰患者的运动自我效能得分显著增加，与刘继玉等对慢性心衰患者实施自我管理教育[15]的结果一致。因为疾病教育可以使患者建立正确的疾病观念，消除对运动锻炼加重疾病症状的误解。心理教育帮助患者积极乐观地面对疾病，避免产生抑郁等负性情绪。既往研究结果表明，自我护理教育可以提高患者自我护理的管理能力[16-18]。

3.2 自我效能与教育干预跟单独健康教育相比的优势

班杜拉的自我效能理论认为，影响自我效能的4种方式为实践的成功经验(performance accomplishment)、替代性经验(vicarious experience)、言语劝说(verbal persuasion)和生理和情感状态(physiological and emotional states)[19]。

健康教育通过给予心衰患者生理和心理障碍的替代解释，主要从生理和情感状态方面提高患者的运动自我效能。本研究中干预组与对照组相比，心衰患者ESE得分明显提高，表明自我效能与教育干预比单独健康教育更能明显提高心衰患者的运动自我效能。

首先，强化教育强化了运动锻炼这一自我护理措施，巩固了健康教育的效果。

其次，一对一交谈和门诊随访时通过医务人员的言语劝说能够对患者规律运动锻炼产生影响，使患者明确阶段性目标，加强运动锻炼。如Lee和Yardley等通过电话随访和面对面交谈，有效地提高了老年人的ESE得分和运动频率[20]。如刘辉等通过行门诊随访，提高了心衰患者的治疗依从性[21]。

最后，小组交流能充分挖掘小组成员坚持运动锻炼的成功经验，通过“实践的成功经验”和“替代性经验”提高患者的运动自我效能。但干预组的干预措施并不是单独起作用的，每个干预措施也不仅仅是通过一种方式影响患者的运动自我效能。

干预组自我效能与教育干预是一个密不可分的整体，4个部分自我效能干预措施与健康教育联合对心衰患者的运动锻炼产生作用，比对照组更能明显改善心衰患者的ESE得分和6MWD，表明自我效能与教育干预比单独健康教育对心衰患者的运动康复作用更大，与Du等的研究结果[1]一致。

《6分钟步行试验指南》推荐，与临床病情显著变化相关的6MWD平均变化必须达到43 m，因此虽然两组患者6MWD都有增加，但只有干预组6MWD增加具有临床意义，可以明显改善心衰患者的病情。

3.3 自我效能与教育干预应注意的问题

运用自我效能理论进行干预时，必须充分考虑影响自我效能的4种方式。

既往研究一致认为，教育是自我效能干预的重要组成部分，但对教育时间的长短和形式缺乏标准化措施。本研究所建立的自我效能与教育干预几乎纳入对运动康复有影响的全部教育内容，如疾病教育、自我护理教育、心理教育和强化教育；也包括既往自我效

能研究所采用的全部干预形式，如集中面授讲课、一对一交谈、小组交流和门诊随访，但却未探讨教育的成本、总时长、灵活性、发现问题的能力等，这些问题还有待以后作进一步的研究[22-23]。

另一方面，运用自我效能理论进行干预时还需要考虑患者所能获得的社会支持情况，必须就患者从哪里获得哪些信息和支持与其进行详细交谈，如家人、同事、医务人员、同病种病友等。在制定运动锻炼计划时，应动员患者有效地利用社会支持网络，尽可能获得其家人、朋友、同事和社会的帮助与支持[24]。因为社会支持越多，患者获得的外部资源就越多，可能受到口头鼓励和关键信息的作用，或有机会观察和模仿他人的疾病管理行为，从而提高运动自我效能。

此外，心衰患者的一般情况，如年龄、性别、并发症、心功能分级等对其运动自我效能有显著影响[25]。在进行自我效能与教育干预时，护理人员必须全面收集患者的一般资料。

综上所述，自我效能与教育干预和单独健康教育相比，能够明显改善心衰患者的运动自我效能和6MWD。建议今后将此方案推广应用至所有的社区医院慢性心衰患者，并进行长期随访，以改善病情，延缓病程。

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The Effectiveness of Self-efficacy and Education Intervention for Exercise Adherence of Patients with Chronic Stable Heart Failure

TANG Chun-yi1,2,WANG Li-zi2,ZHONG Ke-dan3,LI Jiu-lian4,MAO Gui-ru1,ZHANG Ting-yu1
1.Zhujiang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou,Guangdong 510282,China;2.Guangdong Prevention and Treatment Center for Occupational Diseases,Guangzhou,Guangdong 510300,China;3.Nanshitou Street Community Health Service Center,Haizhu District,Guangzhou,Guangdong 510280,China;4.Shayuan Street Community Health Service Center,Haizhu District,Guangzhou,Guangdong 510250,China

Objective To evaluate the effectiveness of exercise rehabilitation intervention by using self-efficacy theory on patients with chronic stable heart failure,and to provide evidences for rehabilitation nursing of patients.Methods Using the method of randomized controlled studies,132 patients with chronic stable heart failure from Nanshitou Street and Shayuan Street communities in Haizhu,Guangzhou, Guangdong were randomly divided into two groups according to the community's name.The patients in the intervention group received self-efficacy and education intervention while the control group received health education only.The patients'exercise self-efficacy scores and six minute walk distances were separately measured by exercise self-efficacy scale and six minute walk test before and after intervention.Results The scores of exercise self-efficacy and six minute walk distances increased more significantly in the intervention group than in the control group after intervention(P＜0.01).Conclusion Self-efficacy and education intervention can effectively improve the exercise self-efficacy and six minute walk distance of patients with heart failure.

heart failure;self-efficacy;6 minute walk test;exercise rehabilitation;nursing care

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.04.028

R541.6

A

1006-9771(2015)04-0489-05

2015-01-29

2015-02-09)

广州市海珠区科普计划项目(No.HZKX-KP2013(TJ)-22-[17])。

1.南方医科大学附属珠江医院，广东广州市510282；2.广东省职业病防治院，广东广州市510300；3.海珠区南石头街社区卫生服务中心，广东广州市510280；4.海珠区沙园街社区卫生服务中心，广东广州市510250。作者简介：汤春宜(1985-)，女，汉族，湖南株洲市人，护师，硕士研究生，主要研究方向：心力衰竭、社区护理和健康教育。通讯作者：王丽姿(1964-)，女，汉族，主任护师，硕士，主要从事心内科临床护理和研究。Email:wangl_z@sina.com。