外伤致宫内窘迫胎儿呼吸衰竭死亡法医学鉴定1例

肖薇张立军

(1.云南云通司法鉴定中心,云南昆明 650000;2.云南省红河州建水县公安局,云南红河 654399)

外伤致宫内窘迫胎儿呼吸衰竭死亡法医学鉴定1例

肖薇1张立军2

(1.云南云通司法鉴定中心,云南昆明 650000;2.云南省红河州建水县公安局,云南红河 654399)

胎儿在宫内有缺氧征象,危及胎儿健康和生命,称为胎儿窘迫。孕妇宫内胎儿窘迫,容易导致胎儿畸形、先天缺陷甚至死亡。以一起交通事故外伤导致的宫内窘迫会导致胎儿呼吸衰竭案例为例,从案例实况、尸体解剖和病理检验以及对检验结果进行讨论这三个角度阐述外伤致宫内窘迫胎儿呼吸衰竭死亡的法医学视角鉴定方式及结论。

法医病理学 交通伤 死因分析 宫内窘迫 缺血缺氧性脑病

1 案情及病史摘要

图1 脑膜血管充盈扩张、蛛网膜下腔出血

图2 小脑幕下积血,颅底少量积液

某女，31岁。停经8月余，感胎动4月余，2014年12月09日因交通事故致腹陈痛14小时入院。现病史：平时月经规律，LMP2014年4月3日，EDC2015年1月10日。停经40天自测尿HCG阳性知已怀孕，恶心、择食等早孕反应症状持续至孕5月自愈。孕2月时因阴道流血到县妇幼保健院B超检查确诊宫内早孕(具体孕周不详)，住院保胎治疗1周。孕4月开始感胎动至今，自诉定期在××县妇幼保健院、××市医院产检共7次，产检记录4次不正常。今早07：50左右因车祸撞车胸腹部受撞击后住胸外泌外科，入院时会诊腹软无压痛，无宫缩，多普勒听胎心正常，建议量泵硫酸镁保胎治疗，12：00左右开始感腹陈痛，持续胎监示胎心过速缺乏细变异，诊断胎儿宫内窘迫。待产记录示：2014年12月09日20：50接产房报告查看患者，一般情况尚可，不规律腹陈痛能忍受，无阴道流血流水，自觉胎动减少，持续胎监示FHR基线168bpm，振幅变异7bpm无加速，左侧卧位吸O2后胎心有改善，查T37.2℃，腹脐周围见约10×10cm的瘀血，腹软，压痛不明显。手术记录：于2014年12月09日行“子宫下段剖宫产术”术中见羊水呈血性，量约600ml，胎位骶后位，于23：54牵足娩出一活女婴，清理呼吸道、断脐后交台下抢救。23：57胎盘大部分自娩，约4×3cm面积粘连，行人工剥离胎盘，检查胎盘约1/3表面见暗红色压迹，碘伏纱布擦拭宫腔，子宫收缩好，缝合后查无渗血。检查整个子宫色泽正常，常规关腹。术后诊断：(1) G3P2孕35W+4D骶后位、胎儿宫内窘迫、瘢痕子宫剖宫产一活女婴，新生儿重度窒息抢救无效死亡；(2)胎盘早剥；(3)胎盘粘连；(4)腹腔粘连。于2014年12月09日23：54产科剖宫产出生。产时羊水呈血性，出生时无自主呼吸，心率60次/分，全身皮肤青紫，四肢松弛，面色青紫，口唇发绀，无哭声，无喉反射。Apgar立即评分1分，经抢救无效胎儿死亡。诊断：(1)新生儿窒息重度；(2)呼吸、循环衰竭；(3)新生儿肺出血？

2 尸体解剖和病理检验

2.1 尸体检验

图3 肺泡腔内弥漫性出血

图4 大脑血管扩张、充血

头颈部：帽状腱膜下血管充盈，额部、左颞部头皮下见分别见0.6cm×0.5cm、0.4cm×0.3cm、0.7cm×0.5cm点状出血，硬脑膜外血肿，硬脑膜完整，脑膜血管充盈，蛛网膜下腔广泛性出血(见图1)，脑实质未见挫伤出血，脑室未见积血，硬膜下血肿小脑幕下积血，颅腔内见少量积液(见图2)，脑干未见挫伤出血，颅骨未见骨折。 胸部：胸肌、肋间肌未见出血，双侧肋骨、锁骨、胸骨未见骨折，双侧胸腔未见积液。心、肺位置正常，右下肺表面散在出血点，未见明显异常。腹部：腹腔未见明显积液，大网膜未见异常。腹腔内脏器未见明显异常。四肢部：未见明显异常。2014年12月10日胎盘病检(2014-3753)示：巨检：18×18×3cm胎盘组织一个，胎膜破裂口与胎盘边缘的最短距离为1cm，胎膜完整，无黄染。脐插入处周围10×8cm区域出血，切开见血液流出，脐带长35cm，直径1.5cm，脐带插入处有3cm长的脐带血肿形成。脐带无扭转，脐带插入处与胎盘边缘的最短距离为2cm，切开脐带见3根管腔。另见一块3.5×2×1cm的组织。病理诊断：(1)(胎盘)少数绒毛膜羊膜灶性淋巴细胞浸润；见少量钙化，脐带插入处胎膜下出血，脐带血肿形成，脐血管A：V＝2：1；(2)(另一块3.5×2×1cm组织)为胎盘组织。

2.2 病理检验

光镜所见：肺：双肺肺泡内弥漫性出血(见图3)，肺泡壁内毛细血管显著扩张、充血，细支气管、肺泡内可见胎粪，部分区域肺泡壁透明膜形成。心脏：左心房内见大量凝血块，其余未见著变。脑：大脑血管充血、扩张及水肿(见图4)，部分区域蛛网膜下腔内可见红细胞；小脑未见著变。肝脏：血窦扩张、淤血；肝组织内可见粒系、红系、巨系造血成分。胆囊：胆囊壁凝固性坏死。胃及食管未见著变。肠：小肠及结肠部分黏膜凝固性坏死，结肠内可见胎粪，阑尾未见著变。胰腺：胰腺未见著变。脾脏：脾血窦扩张、淤血。胸腺未见著变。双侧肾脏出血，双侧肾上腺未见著变。病理诊断：双肺新生儿吸入性肺炎、新生儿弥漫性肺出血、肺透明膜病，双侧肾脏出血，大脑缺血、缺氧性脑病。肝脏、脾脏淤血。其余器官未见著变。

3 讨论

胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命，称为胎儿窘迫。胎儿窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应证之一。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。胎儿窘迫多见于产前期，主要有胎盘功能不全的表现。或由于血管病变使子宫血液减少，或由于胎盘的退行变，或由于血氧浓度过低，使胎儿得不到足够的供氧，引起胎儿生长迟缓、红细胞增多症、胎动减少，甚至严重的胎儿窘迫，引起胎儿死亡。新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指在围产期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害。HIE的临床症状以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要，是区别脑病严重程度和后遗症的主要指标。本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿中最常见的病因之一。围产期窒息是本症的主要病因。凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍使血氧浓度降低者均可造成窒息。大部分由宫内窒息引起，次之为娩出过程中窒息，少部分为先天疾病所致。

本案例孕妇于2014年12月09日因交通事故胸腹部受撞击后入院，有明确的外伤史。入院检测到胎心快，胎动减少，胎监基线过速均提示有胎儿宫内窘迫，后行“子宫下段剖宫产术”术中见羊水呈血性，胎盘大部分自娩，约4cm×3cm面积粘连，行人工剥离胎盘，检查胎盘约1/3表面见暗红色压迹，说明有脐带插入处胎膜下出血，脐带血肿形成。符合交通事故外伤后致胎盘早剥、脐带血肿致胎儿急性宫内窘迫。胎儿解剖见硬脑膜外血肿，硬脑膜完整，脑膜血管充盈，蛛网膜下腔广泛性出血，硬膜下血肿小脑幕下积血，病理检验见脑缺血缺氧性脑病，蛛网膜下腔出血。因胎儿有胎盘和羊水的保护，直接外伤致胎儿蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿的可能性不大，比较符合因胎儿宫内窘迫致缺血缺氧性脑病引起胎儿蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿形成的病理诊断。最终新生儿双肺吸入性肺炎并肺透明膜形成、新生儿弥漫性肺出血，双侧肾脏出血，肝脏、脾脏淤血，符合胎儿急性宫内窘迫致缺血、缺氧继发多器官功能障碍的特征。综合认为本次交通事故是引起胎儿急性宫内窘迫致脑缺血缺氧性脑病，双肺新生儿吸入性肺炎并肺透明膜形成、新生儿弥漫性肺出血的死因，外伤是主要因素。

[1]陈惠金.新生儿缺氧缺血性脑病和颅内出血的关系及鉴别[J].中国实用儿科杂志,1995,02(7):81-82.

肖薇(1986—),女,法医师,国家司法鉴定人,主要从事法医病理、法医临床鉴定工作。