糖尿病弱势人群注射胰岛素风险防范

汪 荣

(安徽省肥西县人民医院内分泌科，安徽肥西 231200)

随着人口老龄化、人们生活方式和生活水平的改变，糖尿病的患病人数逐年增加，而在我国，糖尿病的患病率从20世纪80年代至今增加了5～6倍，居世界第一位［1］。在这些糖尿病患者中，存在着众多的弱势人群，也就是指那些本身几乎没有能力去接受糖尿病专业保健服务的个人或社区群体，包括:经济上贫困的人群、流动人群、少数民族、受地域原因而隔离封闭的人群、残疾人和老年人［2］。目前的现状是大多数病人因早期没有明显症状，很难得到早发现早治疗，尤其是一些远离城镇、交通不便且目不识丁的患者，他们的医疗保健意识相当薄弱。与普通糖尿病人群相比，存在着不同程度的语言沟通障碍、经济拮据、身体残疾、动手操作协调性差等缺陷，几乎占基层医院诊治的糖尿病人1/3的群体，常常因并发症发作甚至影响生活才不得以就医治疗。此时采用胰岛素替代治疗已是最好的选择，但是在带给病患福音的同时也增加了正规治疗的难度。本文对45例不能正规接受专业指导患者住院期间以及出院后半年时间内的跟踪随访，将治疗存在的问题和不良反应报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年2—8月住院治疗的患者45例，男10例，女35例，年龄:32～81岁，平均61.24岁。文化程度:文盲31例，小学9例，初中及以上5例。均符合1999年美国糖尿病协会的糖尿病诊断标准。病程:初次诊治10例，1～5年14例，5～7年8例，10年以上13例;药物治疗:口服二甲双胍12例，注射胰岛素22例，未治疗11例;合并症:高血压和(或)脑梗死23例，视网膜病变11例，肾病(含持续性维持血透)6例;入院时血糖值:6.5～48.07 mmol·L－1，平均16.11 mmol·L－1。出院后注射甘舒霖 R 的 9 例，注射甘舒霖30R的36例，其中4例使用一次性胰岛素注射器，其余均使用通化东宝药业的甘舒霖笔。

1.2 方法 科室内成立糖尿病专科小组，由科主任、护士长、内分泌专科医生、糖尿病健康教育护士组成。完整记录病人的信息资料并登记在案，包括家庭成员状况、所在社区或乡村卫生站服务人员的联系方式，作为出院后随访的信息来源。首先延长住院治疗时间，在出院前反复培训胰岛素注射技术［3］，选择适宜的注射用具(一次性注射器和甘舒霖笔)，确保自行或他人协助下能够完成的项目，将胰岛素用法、剂量、注射时间以及可能遇到的问题或存在的风险一一描述清楚，制成画册交予患者保管［4］。出院时约定来院复诊时间，每月至少一次，偶尔不能按时前来的可以电话汇报近期用药情况，接受指导。复诊时分别测空腹和餐后2 h血糖、询问有无发生低血糖症状、检查胰岛素笔性能、补充下个月胰岛素及注射针头，记录存在问题并给予个体化指导。

2 结果

在患者出院后的半年时间里，2例中途被子女接到外地生活，1例因其它疾病致死亡，其余42例均能定期复诊。资料统计存在的主要问题是血糖控制不理想，其次是不能正确用笔、注射方法不规范、药物保管不当、低血糖不能及时识别等(见表1)。每个人存在问题的项目单个到数个不等，同时或先后出现。

表1 糖尿病人存在的问题以及不良反应发生情况(n=45)

3 讨论

血糖控制不好的主要原因:(1)遵医行为差，这些人群大多为中老年或家庭妇女并且不识字，理解和接受能力有限，传统观念中“能吃能喝”是福气，以前生活困难时节衣缩食，现在条件好了又不准多吃，对于控制饮食很难接受。一部分患者仍误认为肥胖是身体结实的象征，所以不愿减体重，更懒得运动，虽然正规用药但照常吃喝不拘;(2)注射胰岛素时方法不正确，住院期间护士一再培训交代，但是回家一段时间后，病人的手法渐渐走样，不是忘了饭前注射就是忘了预混剂型的注射之前须平摇均匀，注射后也不会取下针头，以留下次使用［5］;(3)轻信他人，担心一旦注射胰岛素就会像吸毒一样成瘾和依赖，血糖值一得到正常范围(医生已放宽标准)就擅自停药。有的认为口服降糖药可以代替胰岛素，还可以除去每天注射的麻烦，自行购置电视广告中药品服用;(4)经济状况不好的家庭存在费用问题，于是减小剂量或减少注射次数。

胰岛素注射笔使用问题包括以下几方面:(1)由于注射前排气不当、注射后拔针过快、过早更换笔芯等造成药液浪费;(2)针头使用时间太长、进针过深、用力不均致针头弯曲导致针头堵塞;(3)忘记操作顺序强行扭旋旋钮使其损坏。胰岛素保管存在问题:放置位置不安全，曾经有一位患者将胰岛素笔随手放于饭桌上，被小孩拿去模仿大人做法给别人注射，幸亏及时发现制止。还有的因为冬季室内温度过低导致胰岛素冻结，夏季存放地点有阳光暴晒使药物变性。严重低血糖的发生主要因为不能早期识别并及时处理，尤其是症状不典型和一些少见型的表现，本文中2例发生低血糖昏迷患者，其中1例在昏迷前几天出现精神症状被家属认为心情不好导致，另1例被误以为是醉酒，均没有采取措施。还有1例药剂人员误将甘舒霖30R当作甘舒霖R发给病人，在毫不知情的情况下，连续用了一周。局部皮肤感染是因为病人的卫生意识淡漠，甚至在田间劳作之后也不能做到操作之前洗手，注射部位消毒待干，有些时候干脆不消毒，为了方便长时间不更换注射部位。

4 对策

加强糖尿病知识教育，强化糖尿病及其并发症的危害性，用现实病例说教，胰岛素不仅可以提高糖尿病人的生活质量，还能延长患者生命，并发症所引起的治疗费用远远大于注射胰岛素的支出。运用通俗的语言与病人交谈，要求患者减少针头的反复使用，养成注射前洗手的习惯，避免在同一部位反复注射，推药时缓慢进行，这样既可以防止局部感染，还能减轻疼痛。剂量调节不准确时不能随意用药，学会正确安装笔芯，否则应该求助专业人员。小组成员用硬纸剪出多个常用部位的图形，制成注射定位卡，让病人在标上号码的孔洞处轮流注射，手臂不适合自我注射，有人协助时可选择;对于年龄大又有视力或听力下降的患者必须有家属参与，独居以及动手能力有限的人由所在地的卫生服务人员协助完成;每次复诊时为其配备好酒精和棉签，备足针头;告诉患者需要购买胰岛素时一定要带上空药盒，免得说不准剂型和具体名称;为了避免严重低血糖的发生，除适当放宽血糖控制目标之外［6］，还要告知家属以及周围邻居，发觉患者行为异常或意识状态不佳时可让其进食糖果或饼干，必要时送医，不能死守糖尿病人不能吃糖的观念，保证生命安全才是最重要的。根据个人资料制作多个糖尿病小卡片，标明患者姓名、所患疾病、联系电话、紧急状况处理办法等，嘱咐患者随身携带。

加大监管力度，每月举办一次糖尿病病友会，通过病友们之间的互相交流让其充分了解坚持规范治疗的必要性，改变传统观念，变被动治病为自我管理。告知患者提高治疗依从性可延缓并发症的发展，改善症状，提高生活质量［7］。其次增加对患者家属的随访，了解患者的心理状态，家庭成员的支持度，近日有无低血糖的发生，是否能够自行处理，周边有无救助机构等等。通过所在社区建立健康档案，提升家属、社区工作者以及政府部门的关注度［8］，在经济上、社会福利等方面给予支持，办理医保慢病卡，困难家庭提供低保补助、大病救助等，帮助患者解决治疗费用问题。通过心理护理和和疏导，使血糖控制在比较好的范围，减少或延缓并发症的发生［9］，增加他们治疗疾病的信心。

糖尿病属于终身性疾病，其治疗是一漫长的过程，在胰岛素应用过程中规避注射引起的风险与控制血糖延缓并发症并驾齐驱，农村偏远地区以及孤寡空巢的糖尿病患者自我管理能力低下更显突出，必须有医护人员、家属以及社区工作者共同参与完成［10］，否则会带来更大的危害。

［1］尤黎明，吴 瑛 主编.内科护理学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2012:579.

［2］中国疾病预防控制中心.2006年11月14日世界糖尿病日宣传活动指导手册［EB/OL］.(2006－11－08).http://www.chinacdc.cn/jkzt/mxfcrjbhsh/tnb/tnbfz/200611/t20061108_42663htm.

［3］中华医学会糖尿病分会.中国糖尿病药物注射技术指南2011版［J］.中华全科医师杂志，2012，11(5):319 －321.

［4］陈世燕.健康教育对提高老年糖尿病患者服药依从性的研究［J］.当代医学，2011，17(18):119 －120.

［5］陆 晴，李 艳，王 娜，等.社区糖尿病患者自行注射胰岛素的现状调查［J］.上海护理，2013，13(6):5 －8.

［6］李阳溪，赵 芳.糖尿病低血糖致精神症状发作患者的护理［J］.中华护理杂志，2013，48(10):884 －885.

［7］朱若莉，曾 洁.中西医结合护理在老年糖尿病患者中的应用及效果［J］.安徽医药，2014，18(3):568 －570.

［8］龙学红，邓文郁，徐 利.糖尿病患者院外自行注射胰岛素风险分析［J］.华西医学，2012，27(3):405 －408.

［9］白 芳，周 鑫.情志护理干预对妊娠糖尿病的影响［J］.安徽医药，2013，17(4):702 －703.

［10］贡浩凌，戴莉敏，刘 媛，等.医院－社区－家庭干预模式对2型糖尿病患者饮食控制的效果［J］.中华护理杂志，2014，49(4):399－403.