利舒卡气雾剂复合依托咪酯用于老年患者全麻诱导的临床观察

米锦章，吴年生，王从夺，张宏国

(安徽省长丰县人民医院麻醉科，安徽长丰 231100)

临床上老年人心血管功能具有储备小，代偿能力低，对麻醉耐受能力差等诸多特点。麻醉要求麻醉期血流动力保持稳定以降低围手术期不良事件发生率。依托咪酯对中枢神经系统起效快，诱导期安静、舒适，对心血管系统很少影响，冠状循环能保持稳定，心肌耗氧减少，不影响交感神经的张力，也不影响对维持血压起重要作用的自主神经系统的放射。利舒卡气雾剂(7%利卡多因气雾剂)药液呈雾状，微粒均匀喷在咽喉气管表面，快速达到麻醉，本文研究利舒卡气雾剂复合依托咪脂对老年患者全麻诱导临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期上腹部手术老年患者60例，男34例，女26例;年龄60～85岁，体重48～82 kg，ASAⅡ～Ⅲ级。其中合并高血压28例，合并糖尿病17例，合并冠心病10例，合并脑梗死5例。随机分为对照组(Ⅰ组)，观察组(Ⅱ组)，每组30例。

1.2 麻醉方法 术前30 min常规肌注阿托品0.5 mg，鲁米那钠0.1 g。入手术室后开放静脉通路，连接监护仪持续监测心电图(ECG)、心率(HR)、外周动脉血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)、收缩压(SBP)和舒张压(DBP)。患者平卧10 min后，观察组在诱导前3 min喷以利舒卡气雾剂(上海信谊药厂有限公司，批号:041130407)，具体步骤:首先在咽喉部喷雾1次，将咽喉部浅麻醉，然后将喷嘴口上弯头导管插入咽喉深部，嘱患者深吸气同时按利舒卡气雾剂1次，每次按2下，每下4.5 mg利多卡因;对照组以传统的喉头喷雾器喷生理盐水。然后开始麻醉诱导，两组麻醉诱导方法相同:静脉注射咪达唑仑0.02 ～0.05 mg·kg－1、芬太尼 1 ～2 μg·kg－1、依托咪酯 0.1 ～0.2 mg·kg－1、顺阿曲库铵 0.1～0.2 mg·kg－1，面罩控制呼吸，3 min后全部患者于 30 s内完成气管插管。麻醉维持:吸入1% ～2%七氟醚，持续泵入瑞芬太尼 0.1 ～0.2 μg·kg－1·min－1，间断注射顺阿曲库铵 0.05 mg·kg－1。

1.3 观察指标 分别记录诱导前10 min(基础值)、诱导后1 min、插管即刻、插管后 1、3 min各组的 MAP、HR、SBP 和DBP变化情况。

1.4 统计学分析 使用SPSS17.0统计软件包对数据进行分析。计量资料以(±s)表示，均行正态性检验。多时点观测资料的整体分析则采用两因素重复测量方差分析，其精细比较的组间比较采用成组t检验，组内时点间比较采用配对t检验，并按Bonferroni校正法调整多次比较的显著性水准α’;此外，计数资料比较采用 χ2检验，总显著性水准α =0.05。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者的一般情况比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般情况比较(n=30)

2.2 HR和MAP资料比较结果 该资料为两影响因素资料，其中因素T为时间因素，具有配对重复性质，故行两因素重复测量分析，如下:(1)整体分析:对表2全部资料进行正态检验通过，行两因素重复测量方差分析。结果:HR和MAP两个指标的组间、5个时点间以及分组和时间两因素的交互作用，均有统计学显著性意义(P＜0.05)。提示组间差别较大，时点间变化较大，且各组变化规律不尽相同。遂进行以下两两比较。(2)精细比较:①组间比较:本研究仅设两组，经比较知:在T1和T2时间点，两组差异无统计学意义。而进入后面T3(插管即刻)、T4(插管后1 min)及T5(插管后3 min)等时间点，组间两两比较均为显著(P＜0.05);②时点间比较:各组HR和MAP的比较结果详列于表2下半部分位置，主要表现是Ⅰ组的各时间点间两两比较，多有统计学意义(P＜0.05)，提示有较严重的波动。而Ⅱ组少有显著性，提示相对平稳。经比较并结合数据来看:各组HR和MAP比诱导前均有所下降，Ⅰ组在插管即刻、插管后1 min、插管后3 min与基础值比较差异有统计学意义(P＜0.05)，Ⅱ组与基础值比较差异无统计学意义;插管即刻、插管后1 min、插管后3 min时，Ⅱ组HR和MAP均无明显波动，低于Ⅰ组的同期值，但差异有统计学意义(P＜0.05)，具体见表2。

表2 两组各时点HR和MAP的比较(n=30，±s)

表2 两组各时点HR和MAP的比较(n=30，±s)

注:整体分析为两因素重复测量方差分析;精细比较为t检验(两组间)及配对t检验(时点间)。时点间的配对t检验的显著性水准为α’=0.05/4=0.013。

时点组别 HR/次·分－1Ⅰ组 Ⅱ组MAP/mmHgⅠ组 Ⅱ组T1:基础值73.0 ±8.8 71.0 ±7.8 96.0 ±7.5 95.0 ±7.8 T2:诱导后 67.9 ±8.0 67.0 ±7.3 88.9 ±12.9 89.9 ±14.3 T3:插管即刻 88.0 ±9.0 73.0 ±9.8 114.9 ±14.2 97.9 ±12.5 T4:插管后1 min 85.0 ±7.6 71.0 ±8.2 112.0 ±10.5 97.0 ±10.8 T5:插管后3 min 84.0 ±9.2 70.0 ±8.9 109.9 ±10.8 96.0 ±10.6整体分析 F，P (HF 系数:0.529 6) (HF 系数:0.816 5)组间比较 13.745，0.001 7.982，0.007时点间比较 85.926，0.000 65.220，0.000组 × 时点 39.276，0.000 23.314，0.000组间比较t，P Ⅰ组vsⅡ组 Ⅰ组vsⅡ组T1 0.784，0.438 0.395，0.695 T2 0.394，0.696 0.233，0.817 T3 5.061，0.000 4.031，0.000 T4 5.623，0.000 4.447，0.000 T5 4.899，0.000 4.101，0.000时点比较t，P Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅰ组 Ⅱ组T2 vs T1 1.934，0.068 2.067，0.053 2.415，0.026 1.623，0.121 T3 vs T1 6.199，0.000 0.776，0.447 6.340，0.000 1.000，0.330 T4 vs T1 4.910，0.000 0.003，0.997 6.833，0.000 0.702，0.491 T5 vs T1 4.560，0.000 0.449，0.658 4.917，0.000 0.452，0.656

3 讨论

全身麻醉诱导气管插管时，由于喉镜与插管对咽喉、气管黏膜的刺激使交感—肾上腺系统的活性增强体内儿茶酚胺大量释放［1－2］，表现为心率加快，血压升高，心肌氧供需平衡失调［3］，对老年危重患者，更易出现血压及心率的剧烈波动。因此，麻醉用药时采用分次缓慢注射，同时密切观察患者对麻醉药的反应，使诱导期尽量维护平稳。

依托咪酯为短效催眠药，副作用少。不引起组胺释放，不影响交感神经的紧张放电，麻醉剂量对心房的功能与传导无抑制作用，在诱导时可获稳定的血流动力学状态［4－8］。因此，依托咪酯乳剂尤其适合用于老年患者的全麻诱导。

利舒卡气雾剂主要成分为利多卡因，特点是:(1)起效快:利舒卡气雾剂型分子颗粒约在20 μm左右，呈气雾状、分布均匀、射程远，喷后1～2 min即产生局部麻醉作用，持续时间15～20 min;(2)操作简单:只需单人操作，嘱患者自主张口，右手握气雾剂瓶直接按压喷头的阀门，药液呈雾状均匀喷入咽喉气管黏膜表面;(3)剂型特殊:利多卡因气雾剂型区别于普通喉头喷雾器，阀门喷量精确，误差极小;(4)效果确切。声襞上方的喉部黏膜，喉后方黏膜及会厌下部的黏膜最容易诱发强烈的咳嗽反射，用利舒卡气雾剂实施表面麻醉可使喉反射迟钝从神经反射弧通路上阻断或减小气管插管带来的心血管反应［9－10］。本研究观察到对照组在插管即刻、插管后1、3 min血压、心率明显增高及增快，说明气管插管过程中存在明显的心血管反应。实验组与对照组比较血压升高、心率增快的幅度明显缓和，基本能得到控制，与对照组比较有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，老年患者循环和呼吸功能调节能力较差，要求麻醉诱导和麻醉维持过程平稳，即保持血压、HR和SpO2的稳定。本研究结果显示利舒卡气雾剂结合依托咪酯用于老年患者的全麻诱导安全有效，值得临床推广应用。

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