中药内外合治湿热痹阻型膝骨关节炎临床疗效观察

王桂珍，刘 健，黄传兵，汪 元，曹云祥，陈瑞莲，范海霞，葛 瑶，纵瑞凯，万 磊

(安徽中医药大学第一附属医院风湿病科，安徽合肥 230031)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是临床最常见的风湿病之一，好发于负重、活动多的关节，如膝、脊柱(颈椎和腰椎)、髋、踝、手的远端指间关节等关节，其中膝关节是最易受累的关节，以关节肿痛、僵硬、活动受限为主症。流行病学调查资料显示KOA在我国中老年人中发病率为60%～70%，是影响老年人日常活动及导致老年人慢性残疾的重要原因，严重降低了中老年人的生活质量［1］。目前，现代医学关于KOA的治疗主要是药物和手术两种方法，药物治疗主要是非甾体类抗炎药和改善软骨代谢的药物，但不能阻止骨关节炎的病理进展;KOA手术治疗主要为膝关节镜治疗，费用较昂贵，不能逆转KOA的病理改变、重建病损的关节面，并有复发趋势，病人难以接受而限制了临床使用［2］。临床实践中我们观察到使用黄芩清热除痹胶囊口服联合芙蓉膏外敷治疗湿热痹阻型KOA具有良好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年12月至2014年12月安徽中医药大学第一附属医院风湿病科膝骨关节炎住院患者，中医辨证属湿热痹阻型者60例，应用SAS统计软件得出随机数字表，治疗组与对照组以1∶1的比例进行随机分配。治疗组30例，男12例，女16，例平均年龄(65.47 ±10.62)岁;对照组30例，男13例，女17例，平均年龄(66.10 ±10.76)岁;两组患者一般资料基线平衡，无统计学差异(P＞0.05)，有可比性。

1.2 诊断标准 中医诊断标准:参照《中药新药临床指导原则》［3］中医辨证属湿热痹阻型:膝关节肿胀热痛，下肢沉重酸胀胶着感，伴口干，或有发热，舌体胖，边有齿印，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。西医诊断标准:符合1995年美国风湿病协会膝骨关节炎诊断标准［4］。

1.3 纳入标准 (1)符合膝骨关节炎诊断标准者，中医辨证属湿热痹阻型者;(2)年龄40～70岁;(3)近1周内未使用治疗KOA的中药、非甾体抗炎药、糖皮质激素、抗风湿慢作用药;(4)关节功能在I～Ⅲ级、X线分期在I～Ⅲ期者;(5)患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而呈骨性强直者;(2)膝关节肿瘤、结核、化脓、关节内骨折急性期者，类风湿关节炎、血清阴性脊柱关节炎等其他风湿病者;(3)有明显膝关节内外翻畸形及患肢有血管神经损伤史者;(4)合并有显著脏器器质性病变者及精神病患者;(5)妇女妊娠及哺乳期。

2 治疗方法

治疗组给予黄芩清热除痹胶囊(每粒0.4 g，组成:黄芩、栀子、威灵仙、薏苡仁、桃仁等，安徽中医药大学第一附属医院制剂中心生产，批号:20120105)，每次3粒，每日3次口服;芙蓉膏外敷(安徽中医药大学第一附属医院制剂中心生产，批号:皖药制字Z20050068)，主要由芙蓉叶、藤黄、天南星、冰片、薄荷油等调制而成，将药物均匀涂敷于膝关节区，约1元硬币的厚度，用纱布外敷固定，每次持续外敷8～10 h，每晚1次。对照组给予氨基葡萄糖(浙江海正药业股份有限公司生产，国药准字H20041316)每粒0.314 g，每日3次，每次1粒;美洛昔康分散片(江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字H20010108)每粒7.5 mg，每日1次每次1粒口服。两组均治疗2周后观察临床疗效。

3 主要观察指标

3.1 疗效判断标准 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》［3］骨关节炎的疾病疗效判定标准。计算公式(尼莫地平法):(疗前积分-疗后积分)/疗前积分×100%。≥95%为临床治愈;＜95%，≥70%为显效;≥30%，＜70%为有效;不足30%为无效。

3.2 中医证候总积分、疼痛VAS评分、WOMAC指数 观察两组患者治疗前后中医证候总积分，关节疼痛采用VAS评分，WOMAC骨关节炎指数作为临床观察指标，观察患者治疗前后各项指标的评分变化。

3.2.1 视觉模拟评分法(VAS) 在纸上划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度0分:无痛;3分以下:有轻微的疼痛，患者能忍受;4～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

3.2.2 西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数可视化量表(WOMAC指数) 指导患者回答48 h内关节的每一个情况。评分说明:没有困难0分;轻微1分;中等2分;非常3分;极端4分。第一部分疼痛:(1)在平地上走路时;(2)上下楼梯时;(3)晚上睡觉时;(4)坐起或者躺下时;(5)站立时。第二部分僵直:(1)早晨刚醒来时;(2)在以后时间内坐卧或休息之后时。第三部分进行日常活动的难度:(1)下楼时;(2)上楼时;(3)从座位上站起来时;(4)站立时;(5)向前弯腰时;(6)在平地上行走时;(7)进出小轿车或者上下公共汽车时;(8)购物时;(9)穿袜时;(10)起床时;(11)脱袜时;(12)躺在床上时;(13)进出浴缸时 ;(14)坐着时;(15)坐马桶上或从马桶上站起来时;(16)干重体力家务活时;(17)干轻体力家务活时。

3.3 实验室检查 对治疗前后血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酐(Cre)、血常规等指标进行检查，采用方法为:ESR(魏氏法)，CRP(日立HITACHI7060全自带生化分析仪检测);SOD用我院日立HITACHI7060全自带生化分析仪检测;安全性观察:ALT、AST、Cre、血常规。

3.4 不良反应记录 如皮疹、胃肠道反应等。

4 统计学分析

所有数据采用SPSS 17.0统计软件处理。计量资料采用均数±标准差表示(±s)，组内治疗前后均数比较采用配对t检验，两组间的均数比较采用独立样本t检验;两组有效率的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 两组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为96.7%;对照组总有效率为76.7%。治疗组在总有效率优于对照组(P=0.023，χ2=5.192)，见表1。

5.2 两组患者症状及实验室指标比较 在改善临床症状方面，两组治疗后均能显著降低患者中医证候总积分、关节疼痛VAS评分及WOMAC指数(P＜0.01)，两组治疗后比较，治疗组疗效更明显(P＜0.05或P＜0.01);在改善实验室指标方面，与治疗前相比，两组均能显著降低ESR、CRP的水平(P＜0.05或 P ＜0.01)，两组治疗后比较，治疗组 ESR、CRP下降的更明显(P＜0.05);治疗组在上调SOD方面优于对照组(P＜0.05)。见表2。ALT、AST、Cre、血常规等指标两组治疗后均处于安全范围。

5.3 安全性观察 两组治疗后均未出现血常规、肝肾功能异常，对照组2例出现轻度胃肠不适反应，经对症治疗后消失。

表1 两组患者临床疗效比较/例(%)

表2 两组患者症状及实验室指标比较(n=30)

6 讨论

KOA是关节软骨退行性改变致软骨变薄缺损，长期慢性非特异性的炎症刺激而使骨关节面增生变厚，又称骨退行性关节炎、增生性关节炎等。骨关节面受损、局部的反应性炎症、关节软骨代谢障碍、致炎抑炎性细胞因子、抗凝因子、肿瘤坏死因子-α、氧自由基等在 KOA的发病中也起到重要作用［5-7］。骨关节炎病程中存在SOD的损伤，过量的自由基抑制软骨细胞增殖而引起软骨细胞死亡，抑制软骨基质蛋白多糖和胶原的合成，加速软骨基质的降解，降低软骨的弹性和强度损伤软骨细胞［8］。笔者此前研究中发现［9］，40例膝骨关节炎患者中有36例血清SOD值低于正常参考值，相关性分析示SOD与血沉、超敏C反应蛋白呈正相关，认为SOD与膝骨关节炎病情活动性相关。现代医学对早中期膝骨关节炎患者以保守治疗为主，多选用非甾体类药物，但这些药物存在一定的副作用，如胃肠道不适、消化性溃疡等。临床上膝骨性关节炎手术治疗主要为膝关节镜治疗，主要适用于经保守治疗无效的患者［10］。许松涛等［2］认为关节镜治疗膝骨性关节炎有较好的临床疗效，但Kellgren-Lawrence分级等级高、BMI指数高、术前VAS疼痛评分高、术前KSS-F评分低可明显降低疗效，手术治疗费用较昂贵，不能逆转KOA的病理改变、重建病损的关节面，有复发趋势，病人不易接受而限制了临床使用。

骨关节炎属于中医骨痹范畴，本病的发生以肝脾肾亏虚为本，肝主藏血，主筋，为罢极之本;肾藏精，主骨充髓，为先天之本;脾胃为后天之本，气血生化之源。年高体虚，肾气自半，精血渐衰，或先天禀赋不足，或久病劳损，肝肾亏虚。肾元不足，肝血亏虚，则筋肉不坚、骨软无力，既不能充养骨髓，濡养关节，又不能约束诸骨，防止脱位，导致关节痿软疼痛、行动不利，发为痹病。《医宗金鉴》载:“历节之病，属肝、肾虚。肝、肾不足于内，筋骨不荣于外，客邪始得乘之而为是病也。”《杂症会心录》认为:“痛痹一症，肝肾为病，筋脉失于荣养……”。脾胃虚弱，一则气血生化乏源，营卫失充，肌肉失养，卫外不固，易受外邪侵袭;另则，脾虚失于健运，饮食水谷不能化为水谷精微，反而聚湿生痰，痰可碍血，瘀可化水，痰瘀交阻，痹阻于关节经络，导致痹病迁延不愈。还与劳损过度、外伤等有关。其病理因素为虚、瘀、湿、热。病位在筋骨，与肝、脾、肾密切相关。病性多为本虚标实，发作期以标实为主，缓解期本虚为主。我们长期临床观察发现发作期辨证分型又以湿热痹阻证最为常见，多见于素体阳气偏盛，内有蕴热或阴虚阳亢之体，感受外邪，外邪每易从阳化热;或风寒湿邪久滞经脉郁而化热;或感受风湿热邪，痹阻于经络肌肉关节筋骨而现关节肿胀热痛，活动不利，口干，发热诸证，见舌红，苔黄厚腻，脉滑数等湿热痹阻之象。刘健等［11］回顾性研究2009年1月—2010年7月安徽省中医院风湿病科77例KOA患者归档病历，统计各证型病例构成比，并对证型间相关指标及中药使用频次进行统计分析，得出结论湿热痹阻型36%、风寒湿痹型12%、肝肾亏虚型52%，经Pearson相关分析，湿热痹阻型与血小板计数、白细胞计数、淋巴细胞计数、血沉呈正相关。

以中医基础理论为指导的中医药疗法，通过辨证论治，内外合治，具有方法灵活、针对性强的优点，可有效缓解KOA患者临床症状，提高患者生活质量。因此，充分发挥中医药优势改善KOA炎患者症状方面有重要的临床意义。杨春雷［12］观察中药内外合治膝关节骨性关节炎的疗效较好。

我们在临床实践中发现，在KOA发作期，中医辨证属湿热痹阻型患者，治以清热利湿，通络止痛为则，给予具有清热利湿，通络止痛之功的黄芩清热除痹胶囊口服联合芙蓉膏外敷具有良好的临床疗效。黄芩清热除痹胶囊为我院刘健教授创制的院内制剂，主要由黄芩、栀子、薏苡仁、威灵仙、桃仁等组成，黄芩、栀子共为君药，性寒，味苦，清热利湿，通利关节;威灵仙性温，味辛咸，为臣药，达祛风除湿、通络止痛之功;薏苡仁性淡、微寒，味甘，功效健脾清热、利湿除痹，为佐药;桃仁性平，味苦、甘，达活血祛瘀之功，为使药，共同达到清热利湿，通络止痛之功。芙蓉膏为我院著名名老中医丁锷教授之经验方，由木芙蓉叶、藤黄、生南星、冰片、薄荷油等中药组成，具有清热、消炎、消肿等功效，主要用于治疗痈疽疖肿、疮疡、痹证、痛风等症［13-14］，长期临床疗效显著。方中木芙蓉叶清肺凉血，散热解毒，治一切大小痈疽肿毒恶疮，消肿排脓止痛;藤黄酸涩消肿、化毒止血、杀虫，主治痈疽肿毒;生南星散结消肿，生用外治痈肿;冰片有良好的透皮吸收作用，抗炎作用确切;薄荷油刺激皮肤冷觉感受器使局部皮肤清凉，起到消炎止痒的功效。

黄芩清热除痹胶囊口服联合芙蓉膏外敷，中药内外合治湿热痹阻型KOA能有效控制KOA患者发作期症状，减轻患者疼痛VAS评分、WOMAC指数，降低ESR、CRP水平，上调血清SOD值，临床疗效突出、中医特色优势明显，未出现血常规、肝肾功能异常，无皮肤过敏反应、胃肠道副反应，是值得推广的治疗KOA发作期的药物及治疗方法。

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