颅脑术后颅内感染相关因素分析及防治措施

雍成明，杨代明，宣家龙，徐 兵，袁荣强

(安徽医科大学附属巢湖医院神经外科，安徽巢湖 238000)

随着医疗条件和技术的进步，以及医疗规范的加强，颅脑手术后并发症明显减少，但术后发生颅内感染，严重影响患者预后，危及生命。文献报道，颅内感染发生率达2.0%～6%，如不能有效控制颅内感染，将对患者造成极大的伤害，感染严重者可导致死亡［1-2］。因此了解颅脑术后颅内感染的相关因素，对于如何降低术后颅内感染的发生率具有重要临床意义。本文用病例对照研究的方法分析了我院65例在全麻下行开颅手术术后发生颅内感染的相关因素，相关结果整理报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院神经外科2011年7月—2014年12月开颅术后感染患者65例作为感染组，男42例，女23例;19～60岁24例，大于60岁41例;另外选择同期455例开颅术后未发生颅内感染的患者为未感染组，男305例，女150例;19～60岁320例，大于60岁135例 。手术类型:开放性颅脑外伤78例、闭合性颅脑外伤294例、高血压脑出血120例、脑肿瘤及其他手术28例。详细记录患者术前GCS评分、手术持续时间、手术部位及手术方式、血糖水平、营养状况、年龄、中枢神经系统外是否合并感染、有无脑室外引流，脑脊液漏、是否二次手术等情况。

1.2 诊断标准［3］主要通过临床表现、脑脊液检测及血象、影像学表现三方面诊断。临床表现:术后患者体温持续升高、呕吐、头痛、视乳头水肿等颅内压增高表现、脑膜刺激征(+);常规性腰穿脑脊液检查中白细胞＞10×106·L-1，主要为多核细胞，糖 ＜2.5 mmol·L-1，蛋白 ＞0.45 g·L-1;血常规检查，白细胞＞10×109·L-1;患者脑脊液培养结果为阳性确诊为颅内感染;头颅CT或MRI提示颅内感染。

1.3 方法 制定并完善颅脑术后颅内感染流行病学调查表，有专个小组负责，对两组患者资料进行收集整理相关因素。

1.4 治疗方法及治疗效果评定疗效 治疗方法:术后65例颅内感染患者常规行甘露醇脱水降颅压、辅以白蛋白、速尿使用等;腰大池引流、鞘内注射抗生素，临床经验用药首选万古霉素及美罗培南，根据脑脊液培养药敏结果使用敏感抗菌药物治疗，每次置管时间＜7 d，拔管后若感染未被完全控制，可视具体情况行腰椎穿刺鞘内注射抗生素;另外行营养支持、降温治疗、积极控制并发症等综合治疗。治疗疗效:(1)痊愈:体温正常，颅内压增高症状消失，脑膜刺激征阴性，脑脊液连续3次检查均在正常范围，脑脊液细菌培养阴性，CT或MRI提示颅内感染消失;(2)显效:患者临床症状有所好转，但各项指标未完全正常;(3)无效:患者症状及各项指标均未好转，甚至有持续恶化趋势。

1.5 统计分析 采用SPSS10.0软件进行分析。观测资料主要为计数资料，以例或率表示，统计方法采用四格表资料卡方检验，检验水准取α=0.05。

2 结果

2.1 感染率 520例患者中，颅脑术后颅内感染65例，感染率为12.5%。

2.2 相关因素分析 颅脑术后颅内感染的发生与术前GCS评分、手术持续时间、有无脑室外引流、脑脊液漏、手术部位及手术方式、血糖水平、中脑神经系统外合并感染、营养状况、年龄等因素相关性(P＜0.05)。见表1。

2.3 治疗效果 结果65例颅内感染患者中，出现高热65例，呕吐46例，脑膜刺激征(+)59例;血常规检查，白细胞＞10×109·L-163例，脑脊液常规+生化:WBC＞10×106·L-153例，糖定量 ＜2.5 mmol·L-156例，蛋白定量 ＞0.45 g·L-160例;脑脊液或颅内引流管细菌培养均阳性60例，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌34例，鲍曼不动杆菌11例，铜绿假单胞菌10例，肺炎克雷伯4例，屎肠球菌1例。治疗效果:治疗时间为10 ～21 d，平均(15.3 ±1.47)d，治疗结束后5 d，评价临床疗效:痊愈57例，显效3例，无效3例，自动出院2例。

3 讨论

颅内感染是神经外科手术中最常见的并发症之一，文献报道［4-5］神经外科术后颅内感染的相关因素有十余种，本文对所报道过的相关因素进行了单因素分析，研究表明，脑脊液漏使颅内感染风险增加 11.59倍［6］，感染率达到47.4%，分析原因，颅底骨折合并脑脊液漏患者可能出现逆行性颅内感染，由于颅底骨折患者经常累及副鼻窦、乳突气房等，使颅腔与窦腔相交通，引起颅内继发感染，当患者在手术后出现脑脊液漏时，细菌透过血脑屏障进入人体后便会迅速蔓延，引发颅内感染的几率就会增加。练晓文等［7］研究表明术后脑脊液漏是感染的高危因素，其感染率高达30%;陈贤斌［8］在对颅脑外伤术后颅内感染的报道中提出脑脊液漏感染率高达39.2%，与本组资料研究基本相符。因此，手术中防止脑脊液切口漏，对预防颅内感染至关重要。

表1 颅脑术后颅内感染的相关因素分析(单因素分析)

后颅窝手术是颅内感染的主要危险因素。后颅窝手术由于解剖结构特殊，暴露难度大，手术时间长，增加了感染的风险，有作者提出后颅窝部位手术后颅内感染发生率是大脑半球手术的3倍，其感染发生率为61.1%［9］。本组资料统计后颅窝部位手术是颅内感染的相关因素，其感染发生率为35.6%，此结论与文献报道结果一致。

本组资料研究开放性颅脑损伤手术及颅内肿瘤手术感染率均比闭合型颅脑损伤手术感染率高，无论是内开放型还是外开放型颅脑损伤患者颅腔均与外界想通，且大多存在不同程度的污染，使致病菌大大增加了逆行入颅的机会，使感染率明显增加;颅内肿瘤手术复杂，手术时间长，尤其是颅底手术损伤大，出血凶险，止血困难，极大的增加了手术感染的风险。本组资料研究开放性颅脑损伤手术感染率46.2%，颅内肿瘤手术感染率17.9%。

术中脑组织在空气中暴露时间较长，术后感染的可能性越大。手术时间4 h以上，颅内感染发生率明显增高［10］。有报道显示手术时间≤4 h者，颅内感染率6.9%，＞4 h者，颅内感染率21.3%。经过研究证实，我科颅内感染病人手术时间大于4 h的占22.8%，手术时间越长，术后颅内感染率越高，超过4 h颅内感染率明显增高，因此加强手术操作的精确性，术中尽量缩短手术时间，可以有效降低颅内感染的发生率。

脑室外引流术后并发颅内感染的几率是未行脑室外引流患者的10倍［11］。常见原因有以下几种:无菌观念差，双侧同时行脑室外引流、引流管放置时间过长、引流管护理不当、脑脊液返流等原因导致颅内感染机会明显增加。本组资料显示放置脑室外引流患者感染率为33.3%，在单因素分析中P＜0.05，具有统计学意义。我们在临床中应加强无菌观念，严格无菌操作，加强对脑室引流管的护理，采取单行引流管，防止脑脊液返流，根据头颅CT影像学表现及早拔除引流管是降低颅内感染的有效途径。

老年人由于组织器官老化，免疫功能低下致身体抵抗力较弱，且多数患者处于昏迷状态，因此，容易发生颅内感染。本组资料显示年龄大于60岁患者以及营养状况差的患者发生感染率明显高于对照组，其感染发生率分别为23.3%及23.9%，单因素分析P＜0.05，具有统计学意义。另外一些并发症可使术后颅内感染率增加［12］，糖尿病、肺部感染等可降低机体的抗感染的能力，糖尿病患者机体免疫功能低下，抵御细菌能力大大减弱，且高血糖有利于细菌繁殖，延缓手术切口的愈合，甚至不愈;颅外感染病灶如呼吸道感染在血脑屏障遭到破坏时易透过血脑屏障而侵入侵颅内致颅内感染。本组资料研究有合并症的患者颅内感染率明显高于对照组，其发生率为16.1%。

二次手术患者的感染率明显高于对照组，我们考虑有两点原因:首先目前的神经外科手术，术中越来越多的应用植入性材料(止血纱布、明胶海绵、脑膜补片、颅骨锁等)，尽管这些材料的组织相容性相对较好，但作为异物会引起一定的排异反应及炎症反应，会导致颅内感染不愈，需二次手术取出人工材料;另外颅内迟发性血肿的发生，对患者的创伤应激明显高于首次手术，使患者的机体免疫力明显下降，大大增加了细菌入侵的机会。本组资料研究二次手术颅内感染率为32.1%，远高于非二次手术患者。

对于颅脑术后发生的颅内感染，应采取综合治疗措施，包括全身营养支持治疗、合理使用抗生素、腰大池持续外引流并鞘内给药、积极控制并发症。抗生素的选择，首选通过血脑屏障的杀菌和广谱抗菌药［13］;其次联合用药，以药敏试验结果为根据更换敏感抗生素;本组资料研究均根据药敏结果选取敏感的抗生素，我们采用美罗培南或万古霉素静脉滴注，辅以鞘内注药临床疗效满意。对于颅脑手术的患者加强围手术期管理，严格无菌操作，选择合理用药方式，积极控制并发症，加强全身营养支持，从而降低术后颅内感染的发生率。

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