新型临床护理路径在置入永久性起搏器患者中的应用及效果评价

洪小芳

(安徽省铜陵市立医院，安徽铜陵 244000)

心脏起搏器是通过心脏起搏器发放脉冲电流，通过导线和电极的传导刺激心脏，使之兴奋，从而替代正常起搏点控制心脏按脉冲电流的频率有效地搏动，以治疗由于心律失常所致的心脏功能障碍［1］。随着医疗技术的提升，心脏起搏器的应用改善了很多心功能障碍病人的生活质量，同时也带来了相关并发症。新型临床护理路径则是在原有的常规置入永久性起搏器患者护理中加入新的方法和规范，主要是针对性的控制永久心脏起搏器置入术后并发症的发生。笔者收集并统计了从2009年1月—2014年12月我科置入永久性心脏起搏器患者共78例，予术前术后护理，观察随访患者术后生活质量及并发症的处理，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对照组选取2009年1月—2011年12月置入永久性起搏器患者36例，其中男22例，女14例，年龄40～80岁，平均年龄(62.0±0.3)岁，患者平均住院天数14 d;观察组选取2012年1月—2014年12月置入永久性心脏起搏器患者42例，其中男24例，女18例，年龄42～85岁，平均年龄(58.0±0.6)岁，患者平均住院天数11 d。所有患者均符合置入永久性心脏起搏器手术适应证。纳入病种有:Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、扩张型心肌病等。排除精神疾患或并发其他脏器严重功能不全者。术前告知患者和家属相关手术风险和并发症并签署知情同意书。两组患者治疗环境相同，护理人员相对固定，具有可比性。

永久性心脏起搏器均选用有ST.JUDE MEDICAL、Arbitron公司产品，电池寿命8～10年。起搏器安装均在介入导管室X线透视下完成，严格无菌操作。

1.2 方法 患者常规取仰卧位，术者经锁骨下静脉置入电极导管，单腔起搏器电极置于右心房，双腔起搏器者则将电极分别固定于患者的右心房以及右心室。起搏器脉冲发生器均埋藏于胸壁胸大肌前皮下组织。

1.2.1 对照组 36例采用传统临床护理方法:(1)完善术前常规护理:观察室准备包括血常规、肝肾功能、血型，出凝血时间、胸片、心电图等;皮肤准备;长期口服抗凝药的患者需术前3～5 d停药至出凝血时间正常，备齐各种抢救药物。(2)术后常规护理:术后常规心电监护24 h，观察患者生命体征，倾听患者主诉。观察有无电极导线脱位或者感知功能障碍。术后取平卧位，或略左侧卧位1～3 d，可适当抬高床头。术侧肢体不宜活动，伤口局部加压6 h，定期更换敷料，观察伤口局部有无红肿，有无疼痛等并发症，及时发现异常。术后使用抗生素，抗凝药物继续使用。(3)健康指导:术后告知患者避免去强磁场，高电压的场所，移动手机电话也至少距离起搏器15 cm，每天自数脉搏两次，如果出现脉率比设置的频率低或者出现心慌、眩晕等类似的起搏器安装前症状及时就诊，出院后半年内每1～3个月随访一次，情况稳定后半年随访一次。电池耗尽前及时就诊更换。

1.2.2 观察组 42例采用新型临床护理路径，相关护理人员参加护士长组织的每月一次的统一护理培训，学习新型临床护理路径的实施要点，并应用于临床，给予患者全面护理措施:(1)术前护理:在原有护理的基础上给予患者头孢类抗生素皮试，皮试阴性者予术前预防性使用抗生素;饮食护理:指导患者进食高蛋白、高维生素、营养丰富饮食，增强患者抵抗力;术前要与患者及家属进行健康教育，告知其大概的手术过程、可能出现的并发症及配合等注意事项;指导并训练患者床上使用便器、床上排便;注重心理护理，缓解紧张焦虑的心情。(2)术中:放置电极后，指导患者深吸气并咳嗽，然后测试各种电极参数，确保没有电极移位。(3)术后护理:术后常规护理同上，术后可活动下肢，适当抬高床头，防止深静脉血栓;术后长期使用抗凝药物;讲解起搏器的相关知识，给予患者详细的出院指导，教会患者学会自我监测，鼓励患者像正常人一样工作和生活，积极参加不太剧烈的运动:旅游、骑车等［2］。(4)建立完善的患者档案及随访制度，电话随访患者目前活动情况，生活质量，给予适当的指导。

1.3 观察指标 观察患者起搏器周围伤口有无红肿热痛，血常规白细胞值有无改变，每日告知患者自数脉搏次数，每分钟低于55次或有心脏停搏症状或心电图异常等均分析是否纳入阳性结果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据分析，观测资料主要为计数资料，组间比较采用卡方检验。显著性水准 α =0.05。

2 结果

两组患者术后囊袋感染及电极脱位发生例数见表1。观察组囊袋感染发生率为2.4%，对照组囊袋感染为19.4%，差异有统计学意义说明新型临床护理路径能有效降低术后囊袋感染发生率。观察组电极脱位发生率为0.0%，对照组电极脱位发生率为8.3%，差异无统计学意义，尚不能证实新型临床护理路径能够预防电极脱位。

表1 两组患者术后囊袋感染发生率比较

3 讨论

3.1 关于囊袋感染 囊袋感染是起搏器置入术后严重的并发症。国内相关报道其发生率为0.4% ～4.3%［3］，观察组发生率为2.4%，对照组为19.4%。该并发症一般于术后1～2 d出现相关部位红、肿、热、痛。感染发生可能于起搏器置入穿刺术有关，操作严格无菌且尽量减少穿刺次数，减少组织出血和水肿，一旦发生囊袋感染，可以静脉用药控制感染，难治性的囊袋感染可以考虑取出脉冲和电极或者局部引流做细菌学培养［4］。两组患者差异较大，分析原因有以下几点:(1)术者手术过程中严格无菌技术，观察组为近几年置入，相对对照组操作者技术更加娴熟，更有经验;(2)减少手术操作时间，有学者认为减少手术时间可以降低感染风险;(3)观察组于介入手术前半小时预防性应用抗生素，能有效降低感染发生率;(4)观察组患者术前常规增加营养，高蛋白饮食治疗，有利于伤口愈合，减少住院时间及感染发生率;(5)术者还需根据患者体型、皮肤、筋膜决定起搏器埋置深度。

3.2 关于新型临床护理路径 新型临床护理路径在原有护理常规基础上，增设以下几点:(1)术前完善准备工作，做好家属和患者的健康教育和心理护理，由于患者及家属对新技术缺乏了解部分病人担心费用、起搏器寿命等问题，均成为患者的心理压力源，严重者导致失眠、食欲下降等症状。应及时给予心理疏导，多予患者沟通。针对不同年龄层次和文化程度可利用图片、宣传手册等手段向患者耐心细致地讲解安装起搏器的必要性、安全性、安装方法及注意事项等，还可请已安装起搏器的患者现身说教，使之消除顾虑，积极配合治疗。有研究表明一定的心理护理能够帮助患者减轻手术带来的负性情绪，提高生活质量［5］。(2)增设术前使用抗生素，降低感染发生率。(3)饮食护理，大多数患者因心功能不全，瘦弱、乏力术前增加患者营养，增强体质，更有利于术后康复。(4)术前训练床上排便，责任护士指导患者床上使用便器，术后患者肢体制动，床上排便能够降低电极脱落风险，也能防止便秘发生。(5)术后给予适当的下肢按摩和活动，适当的抬高下肢，能有效降低深静脉血栓发生。(6)完善而详细的整体护理规程及出院指导。(7)健全随访制度，深入了解患者出院以后的生活质量，可做进一步调查和分析。

3.3 关于电极脱位 电极脱位是永久起搏器植入术后常见的并发症，发生率2%，电极脱位重在预防，主要与术者的操作有关，术中观察组指导患者做深呼吸和咳嗽动作，进一步牢固电极位置，防止术后脱落，术后予制动加压，严禁右侧卧位，避免剧烈改变体位。对照组电极脱位患者皆因为术后制动不适，活动过度，二次手术重新置入预后较差。当然长时间卧床与肢体制动后老年患者容易引起便秘和静脉血栓形成［6］，观察组早期鼓励患者床上活动下肢，能有效防治深静脉血栓形成，减少长期制动带来的不适。两组患者比较差异无统计学意义，可能与样本量过小有关，但是观察组通过术中深呼吸和咳嗽确实没有电极脱位发生，二者之间是否有相关性还需进一步研究。

4 结论

新型临床护理路径能够有效的降低置入永久性心脏起搏器术后的囊袋感染的发生率，尚不能证明可以有效预防电极脱位，但是对指导患者活动、休息，观察和监测自身异常和并发症的出现有积极意义。此外新型临床护理路径伴随知识的更新、起搏器的更新换代、手术技术的提升都在不断变化，作为心内科一线护理人员更应该将不断更新的护理路径应用于实践，不断探索最佳的护理模式，促进患者康复和舒适。

［1］唐利平，覃淑英.心脏起搏器植入术的护理及健康指导［J］.中国现代药物应用，2014，8(15):206.

［2］王瑭颖.永久性心脏起搏器置入术患者生活质量评价分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2014，35(17):607－608.

［3］周 莲，文 玲，朱建芳，等.8例永久性心脏起搏器置入术后囊袋破溃感染分析［J］.局解手术学杂志，2010，19(6):533.

［4］毛海云.永久性心脏起搏器植入术后并发囊袋相关并发症的原因及预防措 施［J］.实用心脑肺血管病杂志，2014，22(3):52－53.

［5］李友爱，邓育芬，黄琼意.心脏起搏器置入术患者焦虑/抑郁状况与其生活质量的相关性研究［J］.护理实践与研究，2014，11(6):140－142.

［6］曾桂英，林 丰.早期活动对起搏电极脱位的影响观察［J］.护士进修杂志，2007，22(19):1822－1823.