深度水解蛋白配方奶在早期早产儿喂养中的疗效观察

王雪松，潘家华

(安徽医科大学附属省立医院儿内科，安徽合肥 230001)

早产儿消化系统发育不完善，喂养不耐受在早产儿尤其极低出生体重儿十分常见，临床上常以静脉营养作为补充能量的主要手段，但因其并发症多，家长不宜接受，依从性差。近年来随着生物技术的发展，深度水解蛋白配方奶问世，逐渐应用于新生儿重症监护病房(NICU)的早产儿。现将2013年1月—2014年8月我科NICU收治的早产儿(胎龄≤32周或出生体重＜1 500 g)给予喂养深度水解蛋白配方奶的情况报道如下，并通过比较两组患儿头围、体重、身长，每天牛奶摄入量，喂养不耐受情况、达全胃肠喂养时间，新生儿坏死性肠炎(NEC)发生率，相应生化指标，住院日数，宫外发育迟缓(EUGR)发生率来探讨深度水解蛋白配方奶的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究资料 选择2013年1月—2014年8月我院新生儿科NICU收治的早产儿120例，其中eHPF组60例，SPF组60例(晚期早产儿胃肠功能相对成熟，发生喂养不耐受的几率较低，故本研究选择胎龄小于32周或体重小于1 500 g的早产儿作为研究对象)。纳入标准:(1)胎龄≤32周或出生体重＜1 500 g;(2)入院时日龄均小于24 h:(3)除外先天发育异常、遗传代谢性疾病可能及严重感染者;(4)住院时间大于3周。两组患儿性别、胎龄，出生体重，头围，身长，疾病构成经t检验或卡方检验无统计学差异，见表1。

表1 两组早产儿一般资料比较

1.2 研究方法 两组患儿入院后第1天开奶，经口或管饲喂养，观察组给予深度水解蛋白配方奶喂养21 d后过渡为标准早产儿配方奶，对照组一直给予早产儿配方奶喂养，起始量为微量喂养12 mL·kg－1·d－1，q3h，不足部分给予静脉营养，每日增加奶量为 20 mL·kg－1·d－1，直至达到 110 kcal·kg－1·d－1停止肠外营养。喂养不耐受是指早产儿出现相应的临床症状、体征从而提示不能耐受肠内营养，内容［1］包括:(1)胃残留容积 ＞50%;(2)腹胀、呕吐或二者同时存在;(3)喂养计划的中断。每次喂奶前回抽胃内容物，出现喂养不耐受时按如下处理:(1)胃潴留量＜前次喂养总量的1/3者，本次喂养需减去胃潴留量;(2)胃潴留量≥前次喂养总量的1/3需停喂;(3)出现下列情况需禁食:24 h呕吐＞3次，呕吐物或储留物有胆汁，腹胀明显，腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失，大便潜血阳性或明显血便，腹部X线提示异常。

1.3 观察指标 观察3周，比较体重，每周监测生化指标及头围、身长增长情况，喂养不耐受情况、达全胃肠喂养时间，住院期间NEC发生率及住院日数。

1.4 宫外发育迟缓(EUGR) 出院时体重未能达到纠正胎龄体重的第10个百分位数即宫外发育迟缓。收集同一患儿出院体重，住院天数，出院胎龄=入院胎龄+住院天数，生长曲线值采用第七版《儿科学》表7－1我国15城市不同胎龄新生儿出生体重值，低于第10个百分位数即宫外发育迟缓［2］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿每周头围、身长增长及尿素氮水平差异无统计学意义，体重增长在第3周差异有统计学意义，喂养不耐受发生率、达全胃肠营养时间、血清总蛋白及白蛋白水平等指标差异有统计学意义，eHPF组喂养不耐受发生率减低，达全胃肠营养时间缩短，血清总蛋白及白蛋白增高，在第3周体重增长较SPF组快，见表2，3。

3 讨论

早产儿肠内营养是指经口或管饲进行的胃肠道喂养而提供营养，母乳当然是最佳选择［3］，但对于NICU的早产儿和低出生体重儿而言常常无法实现母乳喂养，多年来临床使用的标准早产儿奶粉，发现喂养不耐受的概率较高，可能与早期早产儿胃肠功能不成熟，胃酸分泌能力低、肠道消化酶活力低、对蛋白的水解能力差有关［4］。而静脉营养具有增加感染几率、胆汁淤积等副作用且价格昂贵［5］，家长不易接受。早产儿生后需要更多的热量和营养素以达到“追赶生长”的目的，因此极低出生体重儿尽早建立全胃肠营养意义重大，对早产儿胃肠道功能的发育成熟、日后生物行为及精神发育有着极其重要作用［6－7］。水解蛋白配方是将牛奶中的蛋白进行酶切水解，后再加热超滤，所包含的肽类95%以上是分子质量低于3 000 D的短肽，更有利于消化吸收，可降低早产儿喂养不耐受的发生率［8］。

本研究结果显示深度水解蛋白配方喂养患儿(eHPF组)的喂养不耐受发生率更低，达全胃肠喂养时间更短，与SPF组相比差异有统计学意义，考虑与水解蛋白配方渗透压较低能加速胃肠转运，同时能提高血浆胃泌素水平，从而更加有利于胃肠转运［9］有关，与薛继红等［10］的研究结果一致。

表2 两组资料观察指标比较(±s)

表2 两组资料观察指标比较(±s)

变量第一周eHPF组 SPF组t P体重/g 1 372.2 ±97.6 1 375.4 ±124.7 0.16 ＞0.05身长/cm 40.8 ±2.3 41.5 ±1.5 1.97 ＞0.05头围/cm 29.3 ±1.3 29.6 ±1.8 1.05 ＞0.05总蛋白/g·L－1 45.8 ±2.2 45.0 ±1.8 2.18 ＜0.05白蛋白/g·L－1 26.8 ±2.1 25.8 ±2.5 2.37 ＜0.05尿素氮/mmol·L －1 5.5 ±1.0 5.2 ±1.8 1.13 ＞0.05总胆红素/μmol·L－1 135 ±26.8 146 ±28.0 2.2 ＜0.05直接胆红素/μmol·L －1 10.6 ±2.5 11.2 ±2.8 1.24 ＞0.05胆汁酸/μmol·L －1 10.6 ±3.8 11.8 ±4.1 1.66 ＞0.05变量 第二周eHPF组 SPF组t P体重/g 1 536.0 ±106.3 1 553.8 ±99.6 0.95 ＞0.05身长/cm 41.9 ±1.4 42.3 ±1.6 1.46 ＞0.05头围/cm 30.6 ±1.1 31 ±1.9 1.41 ＞0.05总蛋白/g·L－1 46.4 ±2.3 45.2 ±2.6 2.68 ＜0.05白蛋白/g·L－1 27.1 ±2.5 26.2 ±2.1 2.14 ＜0.05尿素氮/mmol·L －1 4.8 ±1.6 4.7 ±2.0 0.3 ＞0.05总胆红素/μmol·L－1 64 ±13.8 72 ±15.0 3.04 ＜0.05直接胆红素/μmol·L －1 7.2 ±1.1 7.8 ±1.5 2.5 ＜0.05胆汁酸/μmol·L －1 9.2 ±2.6 10.8 ±4.2 2.51 ＜0.05变量 第三周eHPF组 SPF组t P体重/g 1 826.4 ±115.7 1 773.8 ±108.9 2.56 ＜0.05身长/cm 42.5 ±2.0 42.9 ±2.3 1.02 ＞0.05头围/cm 31.5 ±1.8 32.0 ±2.3 1.33 ＞0.05总蛋白/g·L－1 47.9 ±1.9 46.7 ±2.7 2.82 ＜0.05白蛋白/g·L－1 28.2 ±2.8 27.1 ±2.1 2.43 ＜0.05尿素氮/mmol·L －1 5.1 ±1.9 4.9 ±2.3 0.52 ＞0.05总胆红素/μmol·L－1 35.8 ±3.6 37.0 ±2.8 2.04 ＜0.05直接胆红素/μmol·L －1 4.2 ±1.5 4.8 ±1.2 2.42 ＜0.05胆汁酸/μmol·L －18.5 ±2.1 10.1 ±3.7 2.91 ＜0.05

表3 两组资料观察指标及并发症比较

以深度水解奶粉肠内喂养情况的优势趋势推论，其营养监测指标也应表现出相对优势，但结果却出乎意料，两组头围、身长增长、尿素氮水平及第1周、第2周每日体重增加并无差异(P＞0.05)，推测可能与水解蛋白配方特殊的代谢特点、生理性体重下降等有关［11］;但到第3周eHPF组患儿的每日体重增长明显快于SPF组(P＜0.05)，推断早期喂养深度水解蛋白配方奶粉有助于促进胃肠功能成熟、胃肠激素分泌、促进营养物质吸收。虽然深度水解蛋白配方所含热卡(70 kcal/100 mL)较标准早产儿配方(80 kcal/100 mL)低，存在对eHPF能量不足的担忧，但本实验中eHPF组早产儿体重后期增长符合预期，Florendo等［12］的研究也表明给予水解蛋白喂养不必担心热卡不足的问题。两组患儿出院时EUGR发生率无差异(P＞0.05)，提示深度水解蛋白配方奶粉在早产儿追赶生长过程中并未显现出优势，需在出院后3、6及12个月时随访并再次统计比较EUGR发生率，并扩大样本量，才能得出深度水解蛋白配方奶究竟有无促进早产儿追赶生长的作用。

早产儿胆红素代谢能力差，血脑屏障发育不成熟，游离胆红素易使通过血脑屏障而发生胆红素脑病。本研究结果显示血清最高总胆红素水平eHPF组较SPF组低，不仅与eHPF组肠道正常菌群建立较早以及早期水解蛋白配方胃肠喂养从而减少肝肠循环有关，还与eHPF组白蛋白水平高于SPF组(P＜0.05)，能够结合较多游离胆红素密切相关。由于早产儿的自身生理代谢特点，胃肠外营养易导致早产儿胆汁淤积，其治疗也是临床上棘手的一大难题。目前将检测血清总胆汁酸作为诊断婴幼儿胆汁淤积的一项灵敏和特异指标［13］。本研究结果显示两组血清总胆汁酸水平在第1周无明显差异，但是从第2周开始eHPF组较SPF组低(P ＜0.05)，推测水解蛋白配方能减轻早产儿胆汁淤积，除了与减少肝肠循环有关是否还通过其他机制，仍需更大量样本的研究。

早产儿免疫系统发育不成熟，感染是对早产儿的一大威胁。早产儿早期肠内喂养对胃肠道功能的积极影响还表现在对其免疫功能的促进作用，降低早产儿感染的发生率［14］。肠内喂养乳品的选择与早产儿感染及NEC的发生也有着密切的关系。母乳是肠内喂养最佳选择，除与母乳中的免疫活性成分有关外，还可能与母乳中的活性胃肠激素胃泌素、胃动素促进胃肠道的成熟有关［15］。本研究结果显示eHPF组NEC感染发生率明显低于SPF组，从而缩短住院日，推测深度水解蛋白配方更接近母乳能促进胃肠激素分泌及促进胃肠道的成熟。

综上所述，在早产儿减少喂养不耐受、减少胃食管反流［16］、尽早建立全胃肠营养、促进生长，减低NEC发病率等方面，深度水解蛋白配方具有一定优势［17］。但深度水解配方奶喂养在早产儿追赶性生长中的作用、长期应用的安全性、及与早产儿日后神经精神行为等方面有无关联，需进行大规模的随访，值得进一步研究和探讨。

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